颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择课件

颅内外动脉狭窄患者的内外科颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择治疗选择 保定市第一医院神经内科保定市第一医院神经内科梁容仙梁容仙.颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择 保定市第一医院神经内科.1急性缺血性脑卒中的治疗急性缺血性脑卒中的治疗 l时间窗限制严格 l合并大动脉闭塞再通率低（13-18%）l能够获益患者3%目目 前前 主主要要是是静静脉溶栓脉溶栓 l急性缺血性卒中治疗关键急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗恢复血流以挽救缺血半暗带组织。带组织。.急性缺血性脑卒中的治疗 时间窗限制严格 目前主要是静脉溶栓 2血管再通，路在何方？血管再通，路在何方？内科治疗内科治疗外科治外科治疗疗.血管再通，路在何方？内科治疗外科治疗.3 近年来的血管内治疗（动脉近年来的血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的治疗前支架术）显示了良好的治疗前景，因此成为静脉溶栓禁忌或景，因此成为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救手段。者的一种补充或补救手段。.近年来的血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血4颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄 l颅内动脉的解剖学特颅内动脉的解剖学特点：点：走形迂曲、缺走形迂曲、缺乏明显的肌层组织乏明显的肌层组织周围无软组织支撑周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完发出的穿支侧枝不完善。因此，颅内外血善。因此，颅内外血管内治疗技术不同。管内治疗技术不同。.颅内动脉狭窄 颅内动脉的解剖学特点：走形迂曲、缺乏明显的肌5症状性颅内动脉狭窄闭塞症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性急性缺血性卒中早期卒中早期 l（发发病病3h和和34.5h）适适合合静静脉脉rtPA溶溶栓栓的的患患者者应应接接受受静静脉脉rtPA 即使正在考虑动脉溶栓即使正在考虑动脉溶栓（级推荐，A级证据）。l发病发病6h 如不能使用如不能使用rtPA，可考虑静脉尿激酶。可考虑静脉尿激酶。l发病发病6h内内 由由MCA闭塞引起但不适合静脉闭塞引起但不适合静脉rtPA的的重度卒中重度卒中，动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。（级推荐，B级证据）。启动延迟抵消溶栓获益？.症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期.6症状性颅内动脉狭窄闭塞症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血急性缺血性卒中早期性卒中早期l静脉溶栓治疗失败的静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞大动脉闭塞进行补救性动进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。bl发病发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。后可在有条件的单位进行动脉溶栓。.症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期静脉溶栓治疗失败7症状性颅内动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄急性缺血性急性缺血性卒中早期卒中早期l对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的械取栓是合理的。取栓装置可单独使用或与药物联取栓装置可单独使用或与药物联合以实现血管再通。合以实现血管再通。a.症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期.8症状性颅内动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄急性缺血性急性缺血性卒中早期卒中早期l血管成形支架术对对于于谨谨慎慎选选择择的的发发病病8h内内的的严严重重卒卒中中（后后循循环环可可酌酌情情延延长长至至24h），动动脉脉溶溶栓栓失失败败或或不不适适合合血血管管内内取取栓栓、合合并并颅颅内内动动脉脉基基础础狭狭窄窄的的患患者者，仅仅在在有有条条件件单单位位有有经验医师实行。经验医师实行。l颅颅内内段段紧紧急急血血管管成成形形术术和和/或或支支架架植植入入术术的的有有效效性性尚尚未未明明确确（技术上可行）。b.症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期.9症状性颅内动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄卒中和卒中和TIA二级预防二级预防 l 对对于于颅颅内内大大动动脉脉狭狭窄窄（50-99%）导导致致的的卒卒中中或或TIA患患者者，推推荐荐SBP2mm。.无症状性颅内动脉狭窄颅内段颈内动脉.14患者男性，患者男性，5050岁，主因头昏岁，主因头昏2 2周于周于2008-2-292008-2-29入院。入院。既往高血压既往高血压1010年，糖尿病年，糖尿病5 5年年。.患者男性，50岁，主因头昏2周于2008-2-29入院。既往15无症状性颅内动脉狭窄无症状性颅内动脉狭窄颅内椎颅内椎-基底动脉基底动脉l目目前前无无充充分分依依据据支支持持血血管管内内介介入入治治疗疗，应应给给予予患患者者最最佳佳的的药药物物治治疗疗，并并密密切切随随访访，包包括括评评估估是是否否有有神神经经系系统统症症状状出出现现，及及常常规规的的无无创创影影像像学学观观察察6-12个个月月。.无症状性颅内动脉狭窄颅内椎-基底动脉.16颅外颈动脉和椎动脉狭窄颅外颈动脉和椎动脉狭窄.颅外颈动脉和椎动脉狭窄.17颅外动脉病变颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 l对对于于颈颈部部动动脉脉粥粥样样硬硬化化或或夹夹层层分分离离导导致致的的急急性性缺缺血血性性卒卒中中，可可以以考考虑虑紧紧急急行行颈颈动动脉脉颅颅外外段段血血管管成成形形术术和和（或或）支支架架植植入入术术，其其有有效效性性尚尚未未明明确确。需需要要更更多的随机试验资料。（多的随机试验资料。（b）。.颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄.18颅外动脉病变颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 l对对于于神神经经功功能能状状态态不不稳稳定定（进进行行性性卒卒中中或或频频发发性性TIA）的的患患者者，紧紧急急CEA的的疗疗效效尚尚未未确确定定。（b）。.颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄.19颅外动脉病变颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 l对对于于近近期期发发生生TIA或或在在6个个月月内内发发生生缺缺血血性性卒卒中中合合并并同同侧侧严严重重（70-99%）颈颈动动脉脉狭狭窄窄的的患患者者，如如果果围围手手术术期期患患病病率率和和病病死死率率风风险险6%，应应行行CEA（类类）。中中度度（50-69%）患患者者推推荐荐CEA，取取决决于于患患者者人人口口学学特特征征，如如年年龄龄、性性别别以以及及并存病（并存病（类）。类）。l当狭窄程度当狭窄程度70%或或导导管管成成像像检检查查为为 50%且且预预期期围围手手术术期期卒卒中中或或死死亡亡率率低低于于6%，CAS可可作作为为CEA的替代方法的替代方法（a）。.颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄.21.22抗血小板、强化他汀治疗.抗血小板、强化他汀治疗.23颅外动脉病变颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 l最最佳佳药药物物治治疗疗方方案案，包包括括抗抗血血小小板板治治疗疗、他他汀汀治治疗疗和和危危险险因因素素控控制制，推推荐荐用用于于所所有有颈颈动动脉脉狭狭窄窄的的TIA或卒中患者。（或卒中患者。（类）类）。.颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄.24颅外动脉病变颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄 l常常规规药药物物治治疗疗措措施施，包包括括抗抗血血小小板板治治疗疗、他他汀汀治治疗疗和和危危险险因因素素控控制制，推推荐荐用用于于所所有有近近期期症症状状性性椎椎动动脉脉狭窄的患者。（狭窄的患者。（类，类，C级）级）l尽尽管管接接受受了了最最佳佳药药物物治治疗疗但但仍仍出出现现症症状状时时，可可以以考考虑血管内治疗或手术治疗（虑血管内治疗或手术治疗（b，C级）级）。.颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄 常规药物治疗措施，包括抗25颅外动脉病变颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄 l患患者者的的选选择择应应依依对对并并存存病病、预预期期寿寿命命和和其其他他个个体体因因素素的的评评价价而而定定，应应包包括括了了解解患患者者意意愿愿的的基基础础上上对对手手术风险与益处进行充分的讨论（术风险与益处进行充分的讨论（）。）。l对对于于颈颈内内动动脉脉狭狭窄窄70%的的无无症症状状患患者者，如如果果围围手手术术期期卒卒中中、MI或或死死亡亡风风险险较较低低，那那么么实实施施CEA是是合合理的。（理的。（a）。）。.颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄 患者的选择应依对并存26颅外动脉病变颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄 l经经过过谨谨慎慎选选择择的的无无症症状状颈颈动动脉脉狭狭窄窄患患者者（血血管管造造影影显显示示狭狭窄窄60%，多多普普勒勒超超声声检检查查显显示示狭狭窄窄70%，）可可考考虑虑行行预预防防性性CAS，但但其其与与仅仅采采用用药药物物治治疗疗相相比比的效果尚不明确（的效果尚不明确（b）。）。l对对于于目目标标颈颈动动脉脉慢慢性性完完全全闭闭塞塞的的患患者者，不不推推荐荐行行颈颈动脉血运重建术（动脉血运重建术（）。）。.颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄 经过谨慎选择的无症状27颅外动脉病变颅外动脉病变无症状性颅外椎动脉狭窄l没有充分证据证实血管内治疗优于最佳的内科治疗，不推荐血运重建术。椎动脉粥样硬化患者，推荐药物治疗和生活方式干预。.颅外动脉病变无症状性颅外椎动脉狭窄没有充分证据证实血管内治28.谢谢！.29