以人为中心的健康服务课件

2024/5/221以人为中心的健康服务 中南大学公共卫生学院李硕颀2023/8前前 言言n 以人为中心的健康服务是在维护人的尊以人为中心的健康服务是在维护人的尊严，尊重和保护人权基础上，满足病人的严，尊重和保护人权基础上，满足病人的整体健康需要，而不仅仅是关注对于疾病整体健康需要，而不仅仅是关注对于疾病的治疗。的治疗。n 医生服务的对象是人，但在不同的医学医生服务的对象是人，但在不同的医学模式下对其有不同的理解和解释。模式下对其有不同的理解和解释。2024/5/222前 言 以人为中心的健康服务是在维护人的尊严，尊 一、医学模式的转变与医生关注中心的一、医学模式的转变与医生关注中心的转移转移 n 生物医学模式的不足和缺陷生物医学模式的不足和缺陷n ()成为导致过度医疗的因素之一成为导致过度医疗的因素之一n 在科学技术得到极大发展的今天，医院在科学技术得到极大发展的今天，医院都尽力获取最新的技术，然而有些诊断或治都尽力获取最新的技术，然而有些诊断或治疗技术并没有确实的证据，证明它们被广泛疗技术并没有确实的证据，证明它们被广泛使用时能够延长生命或者减少痛苦。最终导使用时能够延长生命或者减少痛苦。最终导致的问题就是缔造了一个昂贵的卫生照顾系致的问题就是缔造了一个昂贵的卫生照顾系统。统。2024/5/223 一、医学模式的转变与医生关注中心的转移 生n ()忽视了病人的需要：忽视了病人的需要：n 只强调对疾病的诊治，诊治过程呈现只强调对疾病的诊治，诊治过程呈现机械化、失人性化的倾向。机械化、失人性化的倾向。n ()限制和封闭了医生的思维：限制和封闭了医生的思维：n 生物医学模式强调病人是偏离正常生生物医学模式强调病人是偏离正常生理情况的生物体，思维局限于生理疾病，理情况的生物体，思维局限于生理疾病，忽略了与病人密切相关的人文背景，如人忽略了与病人密切相关的人文背景，如人格特征、社会地位、经济状况、家庭和社格特征、社会地位、经济状况、家庭和社会支持等因素。会支持等因素。2024/5/224 ()忽视了病人的需要：2023/8/34n ()医患关系淡漠，病人依从性低下：医患关系淡漠，病人依从性低下：n 医生是作为与疾病作斗争的主体，病人仅仅成医生是作为与疾病作斗争的主体，病人仅仅成为被动接受检查和处理的客体，其患病的体会和感为被动接受检查和处理的客体，其患病的体会和感受被医生忽视。受被医生忽视。n ()忽视了预防的作用：忽视了预防的作用：n 注重对病人个体的治疗，而忽视人群的疾病预注重对病人个体的治疗，而忽视人群的疾病预防。一般社会保障系统都不将保险金投放到预防方防。一般社会保障系统都不将保险金投放到预防方面，而是将其投放到大面积的疾病治疗上，就是因面，而是将其投放到大面积的疾病治疗上，就是因为未意识到预防的价值，并且不认为预防是为未意识到预防的价值，并且不认为预防是“医学医学”照顾的一部。照顾的一部。2024/5/225 ()医患关系淡漠，病人依从性低下：2023/8/35 生物心理社会医学模式的特点生物心理社会医学模式的特点 n 生物心理社会医学模式是在生物医学模式成功基础生物心理社会医学模式是在生物医学模式成功基础上的延伸，它不仅考虑了生物因素对疾病和健康的影上的延伸，它不仅考虑了生物因素对疾病和健康的影响，也重视心理、社会问题对疾病和健康的影响。使响，也重视心理、社会问题对疾病和健康的影响。使人类对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病人类对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病纯粹基于生物医学功能的混乱。纯粹基于生物医学功能的混乱。n 全科医生在扎实地掌握了关于疾病的医学知识的基全科医生在扎实地掌握了关于疾病的医学知识的基础上，不是孤立地将工作的对象础上，不是孤立地将工作的对象(病人病人)看做是某个看做是某个“疾疾病病”，而是首先视，而是首先视“病人病人”为一个有思想、有情感的人，为一个有思想、有情感的人，用真诚的爱心去照顾每一个病人，解除其躯体的痛苦用真诚的爱心去照顾每一个病人，解除其躯体的痛苦与不适，并关注其心理问题和家庭社会问题，满足其与不适，并关注其心理问题和家庭社会问题，满足其精神需要。精神需要。2024/5/226 生物心理社会医学模式的特点 生物心理社会医 （约前（约前前前)“了解你的病人是什么样的人，了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病更重要。比了解他们患了什么病更重要。”希波克拉底希波克拉底 (希腊文希腊文英文英文 ）2024/5/227 （生物心理社会医学模式要求医生关注病人生物心理社会医学模式要求医生关注病人 n 生物心理社会医学模式是从以疾病为中心转到以病生物心理社会医学模式是从以疾病为中心转到以病人为中心的理论基础。人为中心的理论基础。n 必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态必须把人作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统的组成，从生物的、心理的、社会的水平来综合系统的组成，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。病，增进人类健康。n 医学模式的转换要求医师全面地关注病人各个层面医学模式的转换要求医师全面地关注病人各个层面的问题。要求整合生物医学、行为科学和社会科学等的问题。要求整合生物医学、行为科学和社会科学等方面的研究成果，用三维或多维的思维方式去观察和方面的研究成果，用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题。解决人类健康问题。2024/5/228生物心理社会医学模式要求医生关注病人 生物心理社会 例题：例题：n男性，岁，因男性，岁，因“反复发作性头痛近年，加重天反复发作性头痛近年，加重天”而就诊。而就诊。n 自述近年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为自述近年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位于双侧颞部，持续数小时，休息后症状可缓钝痛，位于双侧颞部，持续数小时，休息后症状可缓解。同时常感乏力并影响到工作。职业销售员，与老解。同时常感乏力并影响到工作。职业销售员，与老板矛盾很大。妻子职业工人，结婚年夫妻关系一直不板矛盾很大。妻子职业工人，结婚年夫妻关系一直不好。女儿岁。有年吸烟史，吸烟量支天；嗜酒，每日好。女儿岁。有年吸烟史，吸烟量支天；嗜酒，每日饮白酒斤或啤酒瓶。心、肺、腹部及神经系统查体未饮白酒斤或啤酒瓶。心、肺、腹部及神经系统查体未发现异常。发现异常。n 全科医生诊断：全科医生诊断：紧张性头痛；紧张性头痛；吸烟者；吸烟者；酗酗酒者；酒者；工作压力承受者；工作压力承受者；夫妻关系紧张。夫妻关系紧张。2024/5/229 例题：男性，岁，因“反复发作性头痛近年，加重天”n生物心理社会医学模式要求医生考虑：生物心理社会医学模式要求医生考虑：n紧张性头痛与工作压力大、夫妻关系不合有无关系？紧张性头痛与工作压力大、夫妻关系不合有无关系？n夫妻关系不好、家庭不和睦的原因是什么夫妻关系不好、家庭不和睦的原因是什么?n酗酒是否能构成家庭暴力，它会是夫妻关系不合的原因酗酒是否能构成家庭暴力，它会是夫妻关系不合的原因吗吗?n酗酒会影响工作，它会是造成和老板之间矛盾的根源吗酗酒会影响工作，它会是造成和老板之间矛盾的根源吗？等。？等。2024/5/2210生物心理社会医学模式要求医生考虑：2023/8/310二、以病人为中心健康服务的基本点二、以病人为中心健康服务的基本点 n (一一)进入病人的世界进入病人的世界n “以病人为中心的方法之基本点，是医生要以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的以医生为中心的方法则是医生试图把而传统的以医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”n （）2024/5/2211二、以病人为中心健康服务的基本点 (一)进入病人的世界(二二)注重研究病人范畴注重研究病人范畴n 疾病疾病()人体存在生物学的异常情况人体存在生物学的异常情况n 疾患疾患()指个体的自我感觉和判断指个体的自我感觉和判断 n 病人病人()是一种社会地位或状态是一种社会地位或状态n 以疾病为中心的服务模式所关注的只是疾病，以疾病为中心的服务模式所关注的只是疾病，而以人为中心的健康服务模式则强调三者同而以人为中心的健康服务模式则强调三者同等对待，体现在对人的健康全方位的关注。等对待，体现在对人的健康全方位的关注。2024/5/2212(二)注重研究病人范畴 疾病()人体存在生物学的异常(三三)理解和接受病人的患病体验理解和接受病人的患病体验n 患病体验指病人经历某种疾患时的主观感患病体验指病人经历某种疾患时的主观感受受n n 有的医生兴趣放在能客观测量到的疾病有的医生兴趣放在能客观测量到的疾病上，而不在上，而不在“看不见、摸不着看不见、摸不着”的病人的患病的病人的患病体验上，这是体验上，这是“只关心疾病不关心人只关心疾病不关心人”的一种的一种表现。表现。n 医生和病人在对疾患的理解上往往很难达医生和病人在对疾患的理解上往往很难达成一致，对医生来说，疾患只是一种疾病概成一致，对医生来说，疾患只是一种疾病概念，而对病人来说，疾患是个人生活中经历念，而对病人来说，疾患是个人生活中经历的一种深刻的体验的一种深刻的体验 n 不了解病人的患病体验，对病人的理解就不了解病人的患病体验，对病人的理解就不完整不完整。2024/5/2213(三)理解和接受病人的患病体验 患病体验指病人经历某种 一般的患病体验一般的患病体验n）病人愤怒的投射）病人愤怒的投射 n）恐惧和焦虑）恐惧和焦虑 n）对健康充满羡慕感）对健康充满羡慕感 n）疾患可以损害理性的本能）疾患可以损害理性的本能 n）容易被激惹）容易被激惹 2024/5/2214 一般的患病体验）病人愤怒的投射 2023/8/314(四四)理解病患对病人的意义理解病患对病人的意义“立体立体”或或“全方位全方位”的思维方式病人需的思维方式病人需求求例题：岁，因排尿不畅就诊例题：岁，因排尿不畅就诊 全科医生全科医生诊断诊断有人照顾吗？有人照顾吗？有人照顾吗？有人照顾吗？经济条件？经济条件？经济条件？经济条件？家属的考虑？家属的考虑？家属的考虑？家属的考虑？给病人提出给病人提出给病人提出给病人提出问题的机会问题的机会问题的机会问题的机会什么疾病？什么疾病？什么疾病？什么疾病？要住院吗？要住院吗？要住院吗？要住院吗？需要手术吗？需要手术吗？需要手术吗？需要手术吗？2024/5/2215(四)理解病患对病人的意义“立体”或“全方位”的思维方式病人第二节第二节 以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊的主要任务与原则n 一、以人为中心应诊中的四项任务一、以人为中心应诊中的四项任务n (一一)确认并处理现患问题确认并处理现患问题n 全科医生既要有生物学意义上的诊断，还全科医生既要有生物学意义上的诊断，还要从社会和心理层面对病人进行全方位的关怀要从社会和心理层面对病人进行全方位的关怀和照顾。和照顾。n 病人的就医背景？病人的就医背景？n 病人的主要问题？病人的主要问题？n 病人的健康信念？病人的健康信念？n 病人对医生的期望？病人对医生的期望？n 病人的患病体验？病人的患病体验？2024/5/2216第二节 以人为中心应诊的主要任务与原则 一、以人为中心应 制定处理计划与病人充分交流，达成 对问题的共识与病人讨论处理计划细节鼓励病人承担实施计划的 责任从从生生物物、心心理理、社社会会三三维维的的层层面面，动动员员个个人人、家家庭庭和和社社区区的的资资源源，解解决决病病人目前存在的问题。人目前存在的问题。以生物心理社会医学模式制定处理现患问题的计划以生物心理社会医学模式制定处理现患问题的计划2024/5/2217 制定处理计划以生物心理社会医学模式制定处理现患问题的(二二)管理慢性活动性问题管理慢性活动性问题n 例：一感冒病人在就诊后的次随访中均发例：一感冒病人在就诊后的次随访中均发现血压升高并被诊断为原发性高血压，现血压升高并被诊断为原发性高血压，n 全科医生除了在应诊时处理这个病人的全科医生除了在应诊时处理这个病人的现患问题现患问题感冒外，还应对高血压这个连续感冒外，还应对高血压这个连续性问题进行长期的管理：对病人及家属进行性问题进行长期的管理：对病人及家属进行健康教育；定期随访该病人的血压情况；督健康教育；定期随访该病人的血压情况；督促病人坚持服药并及时调整用药；在治疗中促病人坚持服药并及时调整用药；在治疗中发现新的问题立即与专科医生取得联系，反发现新的问题立即与专科医生取得联系，反映病情变化并争取专科医生的指导，必要时映病情变化并争取专科医生的指导，必要时及时转诊及时转诊。2024/5/2218(二)管理慢性活动性问题 例：一感冒病人在就诊后的次全科医生对慢性病人阶段性照顾和管理全科医生对慢性病人阶段性照顾和管理 n慢性疾病的早期阶段照顾慢性疾病的早期阶段照顾(保健保健)n()及时诊断；及时诊断；n()为病人的病情及处理意见列出详尽计划；为病人的病情及处理意见列出详尽计划；n()对病人的家庭制订有关病人病情的宣传教育计划；对病人的家庭制订有关病人病情的宣传教育计划；n()对病人生活方式中出现的微小改变进行评价；对病人生活方式中出现的微小改变进行评价；n()确定照顾小组，确定照顾小组，n()协商专科照顾的目标及预期结果。协商专科照顾的目标及预期结果。2024/5/2219全科医生对慢性病人阶段性照顾和管理 慢性疾病的早期阶段照顾对晚期慢性病人的照顾对晚期慢性病人的照顾n)阐明并发症和功能障碍是慢性疾病的发展结果，使病阐明并发症和功能障碍是慢性疾病的发展结果，使病人和家庭接受现实人和家庭接受现实n)评价病人每日的照顾需求，并安排支持性的服务评价病人每日的照顾需求，并安排支持性的服务 n)为病人和家庭预先建立一个指导计划。如到医院中的为病人和家庭预先建立一个指导计划。如到医院中的照顾、营养摄入问题等。照顾、营养摄入问题等。n)仔细描述病人照顾目标的改变，并和参与照顾病人的仔细描述病人照顾目标的改变，并和参与照顾病人的所有提供者交流这些变化。所有提供者交流这些变化。2024/5/2220对晚期慢性病人的照顾)阐明并发症和功能障碍是慢性疾病的发展对疾病晚期病人照顾模式的选择对疾病晚期病人照顾模式的选择 n ）治疗的照顾模式：目标是在可能的情况下解决健）治疗的照顾模式：目标是在可能的情况下解决健康问题，完善他们的身体功能，尽量减少残疾程度。康问题，完善他们的身体功能，尽量减少残疾程度。如脑血栓后遗症病人的功能康复治疗。如脑血栓后遗症病人的功能康复治疗。n ）减缓的照顾模式：目标是保持病情稳定的状态。）减缓的照顾模式：目标是保持病情稳定的状态。而并非是治愈主要的疾病，转移癌的病人通常选择此而并非是治愈主要的疾病，转移癌的病人通常选择此照顾模式，如当被应用于肿瘤骨转移采用放疗的目的照顾模式，如当被应用于肿瘤骨转移采用放疗的目的并非根除癌症，而是保护病人不会发生骨折进而致残。并非根除癌症，而是保护病人不会发生骨折进而致残。n ）救济的照顾模式：其目标减轻症状，避免病人功）救济的照顾模式：其目标减轻症状，避免病人功能状态的下降。如减轻疼痛或是其他不适。能状态的下降。如减轻疼痛或是其他不适。2024/5/2221对疾病晚期病人照顾模式的选择 ）治疗的照顾模式：目标(三三)提供机会性预防提供机会性预防n 在具体的临床环境下所提供的预防性服务在具体的临床环境下所提供的预防性服务叫做机会性预防叫做机会性预防 n 全科医生接诊病人时必须体现预防观念，全科医生接诊病人时必须体现预防观念，利用各种与病人接触的机会提供预防服务。利用各种与病人接触的机会提供预防服务。医生可以在处理现患问题的同时，根据三级医生可以在处理现患问题的同时，根据三级预防的要求，适时地向病人，特别是处于某预防的要求，适时地向病人，特别是处于某种健康危险如特定年龄段、特殊人格及心理种健康危险如特定年龄段、特殊人格及心理状态，中的病人提供预防保健服务。状态，中的病人提供预防保健服务。2024/5/2222(三)提供机会性预防 在具体的临床环境下所提供的预防(四四)改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为n 改善病人的就医行为改善病人的就医行为 n 教育病人在什么情况下应该就医，什么情教育病人在什么情况下应该就医，什么情况下到什么级别或什么层次的医疗机构就医。况下到什么级别或什么层次的医疗机构就医。n 改善病人的遵医行为改善病人的遵医行为 2024/5/2223(四)改善病人的就医和遵医行为 改善病人的就医行为 2二、以人为中心健康服务应诊的原则二、以人为中心健康服务应诊的原则 (一一)对病人充分的理解和认识对病人充分的理解和认识 认识病人的尊严认识病人的尊严 理解病人的需要理解病人的需要 了解病人角色了解病人角色 2024/5/2224二、以人为中心健康服务应诊的原则 n(二二)对病人就医背景的了解对病人就医背景的了解 n(三三)对病人的心理需求和对疾病反应的了解对病人的心理需求和对疾病反应的了解2024/5/2225(二)对病人就医背景的了解 2023/8/325第三节第三节 以人为中心的接诊技巧以人为中心的接诊技巧2024/5/2226第三节 以人为中心的接诊技巧2023/8/326问诊开始问诊开始收集信息收集信息建立关系建立关系说明与确定方案说明与确定方案问诊结束问诊结束 卡尔加里剑桥咨询观察指南卡尔加里剑桥咨询观察指南 2024/5/2227问诊开始收集信息建立关系说明与确定方案建立最初的友好关系问 接诊过程中的具体技能接诊过程中的具体技能问诊开始问诊开始2024/5/2228接诊过程中的具体技能问诊开始问 候介 绍明确问题检查与确认收集信息、探查问题的方法收集信息、探查问题的方法收集信息、探查问题的方法收集信息、探查问题的方法 2024/5/2229收集信息、探查问题的方法主 线提问方式倾 听引 导说与病人在最初友好关系的基础上进一步发展与病人在最初友好关系的基础上进一步发展 ()非语言行为的使用：如在倾听过程中非语言行为的使用：如在倾听过程中保持目光接触。保持目光接触。()笔记：应以不干扰谈话为限笔记：应以不干扰谈话为限 ()接受：承认患者的看法与感觉，接接受：承认患者的看法与感觉，接受其合理性，但不是评判结果。受其合理性，但不是评判结果。()患者参与：将各种想法与患者共同患者参与：将各种想法与患者共同协商，以鼓励患者的参与。协商，以鼓励患者的参与。2024/5/2230与病人在最初友好关系的基础上进一步发展 ()非 病情说明与诊治方案确定病情说明与诊治方案确定 n（）按确定的逻辑顺序采用清晰的分类语句或标记式（）按确定的逻辑顺序采用清晰的分类语句或标记式语句进行告知，语句进行告知，n（）检查理解程度：（）检查理解程度：n（）帮助患者准确地回忆和理解（）帮助患者准确地回忆和理解n（）强化信息。（）强化信息。n（）明确：（）明确：n（）使用可视方法传达信息（）使用可视方法传达信息n（）证实患者对于所提供信息或制定的方案的理解：（）证实患者对于所提供信息或制定的方案的理解：n（）与患者共同理解：应尽量结合患者的想法。（）与患者共同理解：应尽量结合患者的想法。n（）与患者共同进行决策制订方案（）与患者共同进行决策制订方案 2024/5/2231 病情说明与诊治方案确定（）按确定的逻辑顺序采用清晰的分问诊结束问诊结束n（）进行总结：简要总结问诊情况，并明确治疗方案。（）进行总结：简要总结问诊情况，并明确治疗方案。n（）签订合同：同患者签订下一步诊疗的有关合同。（）签订合同：同患者签订下一步诊疗的有关合同。n（）编织安全网：说明本治疗方案可能出现的非预期（）编织安全网：说明本治疗方案可能出现的非预期结果，如果该方案不起作用，则应该采取什么措施结果，如果该方案不起作用，则应该采取什么措施。n（）最终核对：检查患者是否认可并满意所制订的方（）最终核对：检查患者是否认可并满意所制订的方案，询问是否还有什么问题需要提出或其他事项需要案，询问是否还有什么问题需要提出或其他事项需要讨论。讨论。2024/5/2232问诊结束（）进行总结：简要总结问诊情况，并明确治疗方案。2二、开放式的问诊方法二、开放式的问诊方法n开放式的引导：开放式的引导：n问题发生的自然过程。问题发生的自然过程。如询问：如询问：“请告诉我头痛是怎样发生的请告诉我头痛是怎样发生的?”n问题所涉及的范围。问题所涉及的范围。如询问：如询问：“你认为头痛与哪些因素有关你认为头痛与哪些因素有关?”n病人的因果观和健康信念模式。病人的因果观和健康信念模式。如询问：如询问：“你认为头痛你认为头痛 是怎么回事是怎么回事?”n病人对医生的期望和病人的需要。病人对医生的期望和病人的需要。医生可以问医生可以问“你希望我帮你解决哪些问题你希望我帮你解决哪些问题?”2024/5/2233二、开放式的问诊方法开放式的引导：2023/8/333