暴发性心肌炎的护理ppt课件

2017暴发性心肌炎的护理8CCU夏金波暴发性心肌炎的护理8CCU夏金波1简介234病理和症状分型内容内容15治疗和护理原则发病特点简介234病理和症状分型内容15治疗和护理原则发病特点2心肌炎心肌炎 简介简介心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和毒素、药物毒性3类。临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期一般持续35 d，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主；亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变；少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。心肌炎 简介心肌炎指由各种原因引起的心肌3各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因：病因：各种病毒都可引起心肌炎感染 病毒性心肌炎肠 道呼吸道其 心肌炎心肌炎 简介简介 普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个体化治疗。体化治疗。暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常(泵衰竭和循环衰竭泵衰竭和循环衰竭)以及严重以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。心肌炎 简介 普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 简介简介 暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断。一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助血压或心原性休克，需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。治疗时，可以诊断为暴发性心肌炎。值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。良好。暴发性心肌炎 简介 暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 发病特点发病特点 起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是，若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少出现率极高。但是，若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少出现后遗症。后遗症。暴发性心肌炎可发生于任何年龄（暴发性心肌炎可发生于任何年龄（2岁岁82岁，均可见），儿童及青壮年多岁，均可见），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异。见；男女发病没有差异。暴发性心肌炎 发病特点 起病急骤，病情进展及其迅速，暴发性心肌炎暴发性心肌炎 发病特点发病特点 可发生于任何季节，冬春季多发。可发生于任何季节，冬春季多发。暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腺病毒及其他多暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、腺病毒及其他多种病毒均可引发。此外，自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性种病毒均可引发。此外，自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性因素也可导致暴发性心肌炎的发病。临床分期主要为：急性期、亚急性期、因素也可导致暴发性心肌炎的发病。临床分期主要为：急性期、亚急性期、慢性期。因此，应早期进行干预治疗。慢性期。因此，应早期进行干预治疗。暴发性心肌炎 发病特点 可发生于任何季节，冬春季多发 暴发性心肌炎暴发性心肌炎 病病 理理典型病变：心肌细胞水肿，凋亡和坏死，炎细胞浸润典型病变：心肌细胞水肿，凋亡和坏死，炎细胞浸润病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，暴发病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。性心肌炎更多是临床诊断。暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重，但度过危险期后患暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心血管病的重要区别者预后良好，这也是本病与急性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。之一。暴发性心肌炎 病 理典型病变：心肌细胞水肿，临床评估临床评估 症状症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续伴有轻度腹泻，可持续35天或更长。天或更长。2.心肌受损表现：前驱症状后的数日或心肌受损表现：前驱症状后的数日或13周，发生气短、呼吸困周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。为患者就诊的主要原因。临床评估 症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、临床评估临床评估 症状症状3.血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血的表现，如严重的呼生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。尿等。4.其他器官受累表现。其他器官受累表现。临床评估 症状3.血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要临床分型临床分型12亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。轻症自限型：病毒感染后13周，轻度不适，ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，12月后逐渐康复。隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。急性重症型：病毒感染后12周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：常在运动中猝死。亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。13 一般治疗一般治疗(严格卧床休息、营养支持等严格卧床休息、营养支持等)；普通药物治疗普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；抗感染；抗感染；抗病毒；抗病毒；糖皮质激素；糖皮质激素；丙种球蛋白；丙种球蛋白；血浆和血液净化；血浆和血液净化；生命支持措施（主动脉内球囊反搏生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)(IABP)、体外膜肺氧合、体外膜肺氧合(ECMO)(ECMO)、呼吸机辅助呼、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；吸、临时起搏器植人等）；必要时可行心脏移植；必要时可行心脏移植；治疗和护理原则治疗和护理原则 一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；治疗和护理原则 治疗治疗 严密监护严密监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。(1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液治疗参考；严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液治疗参考；(2)严密监测心电、血氧饱和度和血压；严密监测心电、血氧饱和度和血压；(3)监测实验室指标；监测实验室指标；(4)床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患床边胸部平片检查，对于肺部病变明显以及合并胸水的患者可根据情况适时复查；者可根据情况适时复查；(5)床旁超声心动图，因病情变化快可日多次，评估心腔大小、室壁运动状态及床旁超声心动图，因病情变化快可日多次，评估心腔大小、室壁运动状态及左心室射血分数改变；左心室射血分数改变；(6)有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压或有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压或PICCO监测等。监测等。治疗 严密监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支护理护理要点要点 一般对症和支持治疗一般对症和支持治疗(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动；绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动；(2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；(3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧；(4)改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶可给予磷酸肌酸、辅酶QlO等等)，曲美他嗪应用有助于改善心脏功，曲美他嗪应用有助于改善心脏功能；能；(5)补充水溶性和脂溶性维生素；补充水溶性和脂溶性维生素；(6)液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；液体补充，应量出为入，匀速补充，切忌液体快进快出；(7)使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素的患者；使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血，特别是使用糖皮质激素的患者；(8)高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药高热时可物理降温或糖皮质激素治疗，不建议应用非甾体类抗炎药。护理要点 一般对症和支持治疗(1)绝对卧床休息，减少探视 治疗治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗。早期使用抗病毒治疗较早期使用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果好。病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤晚期使用降低病死率和改善预后的效果好。病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒治疗。均发生于疾病早期，故应尽早行抗病毒治疗。奥司他韦、帕拉米奥司他韦、帕拉米阿昔洛韦阿昔洛韦大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。大部分患者并未检测病毒种类，可考虑联合使用上述两类抗病毒药物。试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。试用干扰素，特别是肠道病毒感染的患者。治疗 抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予 治疗治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗。糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第糖皮质激素应在病毒性心肌炎的第2 2阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第阶段即免疫损伤阶段使用，而应避免在第1 1阶段即阶段即病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于暴病毒复制和病毒损伤阶段使用，原因是糖皮质激素可能导致病毒复制增加。但对于暴发性心肌炎，第发性心肌炎，第1 1阶段短而第阶段短而第2 2阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐阶段的免疫损伤发生早且严重，故对于重症患者，推荐早期、足量使用。早期、足量使用。治疗 免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予糖皮 治疗治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗糖皮质激素：建议开始每天糖皮质激素：建议开始每天200 mg200 mg甲基泼尼松龙静脉滴注，连续甲基泼尼松龙静脉滴注，连续3 35 d5 d后后依情况减量。依情况减量。可以选用地塞米松可以选用地塞米松101020 mg20 mg静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥注使其尽快发挥 治疗 免疫调节治疗 治疗治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗免疫球蛋白免疫球蛋白(IVIG)(IVIG)：建议每天：建议每天202040 g40 g使用使用2 d2 d，此后每天，此后每天101020 g20 g持续持续应用应用57 d57 d。早期足量使用是关键。早期足量使用是关键。免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫帮助免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及T T辅助细胞功能，抑制辅助细胞功能，抑制细胞免疫过度活化，降低细胞毒性细胞免疫过度活化，降低细胞毒性T T细胞对心肌细胞的攻击，并减少细胞细胞对心肌细胞的攻击，并减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左心室功能、减少恶性心律失常因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。发生和死亡。治疗 免疫调节治疗 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的生命支持治疗是暴发性心肌炎各项治疗措施的重中之重重中之重，是暴发性心肌炎，是暴发性心肌炎“以生命支持为依托的综合救以生命支持为依托的综合救治方案治方案”的中心环节。的中心环节。心肌受到弥漫性严重损伤，泵功能严重受损，加之肺瘀血和肺部炎症损伤，难以维持全身血液和氧的供心肌受到弥漫性严重损伤，泵功能严重受损，加之肺瘀血和肺部炎症损伤，难以维持全身血液和氧的供应。通过生命支持使心脏得到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案和救治的中心应。通过生命支持使心脏得到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案和救治的中心环节。环节。升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的次选方案次选方案，或者是在生命支，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施。持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施。生命支持治疗包括生命支持治疗包括循环支持循环支持、呼吸支持呼吸支持和肾脏替代治疗。和肾脏替代治疗。治疗 生命支持治疗 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗IABP：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用IABP进行治疗。进行治疗。体外膜肺氧合体外膜肺氧合(ECMO)：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用：对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO进行治疗。在使用进行治疗。在使用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用ECMO或或直接启用。直接启用。ECMO通常与通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。治疗 生命支持治疗 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。建议尽早使用，当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应给予呼吸支建议尽早使用，当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应给予呼吸支持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。治疗 生命支持治疗 治疗治疗 生命支持治疗生命支持治疗呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍均推荐尽早给予呼吸支持治疗。呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。是暴发性心肌炎合并左心功能衰竭时重要治疗手段之一。建议尽早使用，当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应给予呼吸支建议尽早使用，当患者有呼吸急促、呼吸费力时，即使血氧饱和度正常亦应给予呼吸支持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。持，以减轻患者劳力负荷和心脏做功。治疗 生命支持治疗 治疗治疗 心律失常的治疗心律失常的治疗处理原则应遵循现有的心律失常指南，同时亦应在充分考虑患者的心脏泵功能和血压状处理原则应遵循现有的心律失常指南，同时亦应在充分考虑患者的心脏泵功能和血压状况下选择合适的药物或处理策略。况下选择合适的药物或处理策略。(1)快速识别并纠正血液动力学障碍。快速识别并纠正血液动力学障碍。-因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立因心律失常导致严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复律，电复律不能纠正或纠后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。纠正或纠后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时使用胺碘酮静脉注射。(2)血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。治疗 心律失常的治疗 治疗治疗 心律失常的治疗心律失常的治疗(3)积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。(4)不宜使用不宜使用B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵人为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。泵人为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率心房颤动患者可给予洋地黄类药物控制心室率。(5)心动过缓者首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿心动过缓者首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物如异丙基肾上腺素或阿托品。托品。(6)大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植人永久起搏器。大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈。发生心动过缓患者，急性期不建议植人永久起搏器。需观察需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器。急性期发生室性心动过速、室颤动的患者，急性期及病情恢复后也均不建议植入植入式心律复律除颤器心动过速、室颤动的患者，急性期及病情恢复后也均不建议植入植入式心律复律除颤器(ICD)治疗 心律失常的治疗 治疗护理总结治疗护理总结 治疗护理总结