ITP利妥昔单抗在ITP中的应用课件

ITP利妥昔单抗在ITP中的应用41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔ITP利妥昔单抗在ITP中的应用41、实际上，我们想要的不是1利妥昔单抗在利妥昔单抗在ITPITP中的应用中的应用利妥昔单抗在ITP中的应用ITP利妥昔单抗在ITP中的应用课件ITP利妥昔单抗在ITP中的应用课件ITP利妥昔单抗在ITP中的应用课件ITP利妥昔单抗在ITP中的应用课件ITP利妥昔单抗在ITP中的应用课件ITPITP诊断的相关基本概念诊断的相关基本概念l原发性原发性ITPITP：一种以孤立性外周血血小板数量减少：一种以孤立性外周血血小板数量减少（100109/L30%患者没有临床表现患者没有临床表现ITP临床表现临床表现-多样性多样性 30%患者没有临床表现ITP临床表现-多样性11发病率发病率:3/100,000患病率患病率:20/100,000121086420181824 2534 3544 4554 5559 5964 6574 7584 85100 TotalAge(years)Meanannualincidence(per100,000person-years)FemalesMalesSchoonenWM,et al.Br J Haematol2009;92:11651171.ITP平均年发病率，按年龄和性别分组平均年发病率，按年龄和性别分组(n=1145)发病率:3/100,000 121086420 112Eventsperpatient-year致命致命0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.0060非致命非致命2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.006072%CohenYC,et al.Arch Intern Med2000;160:16301638.按年预估的出血的按年预估的出血的ITP患者比例患者比例不同年龄分组不同年龄分组Events per patient-year致命0.4%113初治的成年初治的成年ITP患者患者:有症状有症状出血出血PLT33万万/升即可升即可l血小板安全值血小板安全值（欧洲（欧洲ITPITP诊疗指南）诊疗指南）拔牙/补牙3万小手术5万,大手术8万正常分娩5万,剖腹产8万 ITP治疗原则治疗只用于严重症状患者，而非所有患者ITPITP常规治疗常规治疗l激素激素强地松强地松:4:4周无效建议减量至停用周无效建议减量至停用大剂量地塞米松大剂量地塞米松:40mg*4d:40mg*4dl抢救抢救:血小板输注、血小板输注、IVIgsIVIgsl其他：其他：HD IVIgHD IVIg、anti-Danti-D、VCR/VDSVCR/VDS、AzathioprineAzathioprine、CTXCTX、MMFMMF、CSACSA等等l脾切除脾切除:60%:60%有效有效l免疫球蛋白免疫球蛋白lTPOTPO使用使用:14:14天天,有效率有效率80%,80%,副作用有副作用有-血小板增多，血栓形成血小板增多，血栓形成-肿瘤细胞增殖肿瘤细胞增殖-与其它细胞因子反应，与其它细胞因子反应，-干细胞减少，骨髓网状纤维和胶原沉积干细胞减少，骨髓网状纤维和胶原沉积-突然停药引起反跳突然停药引起反跳ITP常规治疗激素传统治疗传统治疗有症状有症状无症状无症状激素激素(IVIG)观察观察有反应有反应复发复发/难治难治观察观察脾切除脾切除有反应有反应复发复发/难治难治观察观察 挽救治疗挽救治疗强的松强的松(0.5-2 mg/天天)早期反应率早期反应率:60-80%持续反应率持续反应率:5-30%地塞米松地塞米松(40mg/天天x4天天，1-4疗程疗程)早期反应率早期反应率:80-90%持续反应率持续反应率:42-60%早期反应率早期反应率:80-90%持续反应率持续反应率:60%死亡率死亡率:0.2-1%可能引起后期感染可能引起后期感染初治的初治的成人成人ITP:治疗步骤治疗步骤 17疗效判断标准疗效判断标准lCRCR（完全反应）：（完全反应）：PLT PLT 100 x 10 100 x 109 9/L/L，无出血，无出血lR R（有反应）：（有反应）：PLT PLT 30 x 10 30 x 109 9/L/L，并且较治疗前基础，并且较治疗前基础PLTPLT至至少上升少上升2 2倍，且无出血倍，且无出血l反应时间（反应时间（Time to responseTime to response）：从治疗开始至达到）：从治疗开始至达到CRCR或或R R的时间。的时间。lNRNR（无反应）：（无反应）：PLT PLT 20 x109/L至少至少6个月个月Clinica Ematologica-UdineML18542 研究:研究设计（获得持续缓解的患者)随访28ML18542 研究研究ML18542 ML18542 研究：研究设计研究：研究设计(未获得持续缓解的患者未获得持续缓解的患者)A组组,无应答无应答:地塞米松地塞米松+美美罗华B组组,无应答无应答:无治疗无治疗A组组:随机化随机化1:1B组组:地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松+美美罗华PLT20 x109/L30天至天至6个月个月Clinica Ematologica-Udine解救治疗解救治疗随访阶段随访阶段(6月月):临床评估疗效临床评估疗效/安全性安全性ML18542 研究：研究设计(未获得持续缓解的患者)A 29ML18542 研究研究Clinica Ematologica-UdineML18542 ML18542 研究研究:治疗方案治疗方案天天D DDRTXD:地塞米松地塞米松40mg口服口服,分别于第分别于第1,2,3,4天天DDDDDRTXRTXRTX1234714212812347142128天天A组组:地塞米松地塞米松B组组:地塞米松地塞米松+美罗华美罗华RTX:美罗华美罗华375mg/m2IV,分别于第分别于第7,14,21,28天天Clinica Ematologica-Udine ML1830ML18542 研究研究Clinica Ematologica-UdineML18542 ML18542 研究研究-疗效疗效:早期缓解早期缓解早期缓解早期缓解(day+30)PLT 50 x109/L(总缓解总缓解)PLT 100 x109/LPLT 150 x109/LDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPITT27%68%0.00123%48%0.01518%36%0.178Clinica Ematologica-UdineML18531ML18542 研究研究Clinica Ematologica-UdineML18542 ML18542 研究研究-疗效疗效:持续缓解持续缓解持续缓解持续缓解(month+6)PLT 50 x109/L (持续缓解持续缓解)PLT 100 x109/LPLT 150 x109/LDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPDexaDexa+RTXPITT36%63%0.00433%53%0.01925%43%0.029Clinica Ematologica-UdineML18532ML18542 研究研究Clinica Ematologica-UdineClinica Ematologica-UdineML18542 ML18542 研究研究:影响持续缓解的因素影响持续缓解的因素因素因素P年龄年龄NS性别性别NS血小板血小板10 x109/LNS基线基线CD20淋巴细胞计数淋巴细胞计数NS基线基线IgG血浆水平血浆水平NS治疗治疗(地塞米松地塞米松+美罗华美罗华vs地塞米松地塞米松)0.004Clinica Ematologica-UdineClini33ML18542 研究研究Clinica Ematologica-UdineA A 组地塞米松组地塞米松+美罗华美罗华“解救治疗解救治疗”的病人的病人持续缓解持续缓解(month+6)PLT 50 x109/L (持续缓解持续缓解)PLT 100 x109/LPLT 150 x109/L病人共病人共27例例56%44%37%Clinica Ematologica-UdineA 组地塞34ML18542 研究研究获持续缓解的病人的随访Dexa N=11Dexa+RTX N=23Dexa+RTX解救治疗解救治疗 N=13中位随访中位随访,月月(区间区间)18(10-26)22(10-34)18(10-34)复发率复发率(PLT150 x 109完全缓解完全缓解PLT100 x 109部分缓解部分缓解PLT50 x 109总缓解总缓解PLT50 x 109无效无效PLT3月随访资料：月随访资料：7例例最长随访时间：最长随访时间：17月月缓解时间：缓解时间：3m-17m治疗有效者长期疗效观察血小板计数（x109/L)3月随访资疗效与既往治疗反应相关性疗效与既往治疗反应相关性美罗华有效美罗华有效美罗华无效美罗华无效既往治疗有既往治疗有效效9 92 21111既往治疗无既往治疗无效效5 54 49 914146 62020疗效与既往治疗反应相关性美罗华有效美罗华无效既往治疗有效92小剂量美罗华治疗小剂量美罗华治疗ITP疗效疗效临临床床病病例例 小剂量美罗华治疗ITP疗效临 床 病 例2424例病例中例病例中小剂量（小剂量（100mg100mg）4 4例例1 1例例 达到达到R R3 3例例 NRNR24例病例中小剂量（100mg）4例病病 例例 l l患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，26262626岁岁岁岁l l病程：病程：病程：病程：36363636月月月月l l主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；月经量多主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；月经量多主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；月经量多主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；月经量多l l主要实验室检查：主要实验室检查：主要实验室检查：主要实验室检查：-血常规：血小板计数血常规：血小板计数血常规：血小板计数血常规：血小板计数2102102102109 9 9 9/L/L/L/L，白细胞和红细胞计数及分，白细胞和红细胞计数及分，白细胞和红细胞计数及分，白细胞和红细胞计数及分类正常类正常类正常类正常-骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，颗粒巨为主，粒系和红系无病态造血颗粒巨为主，粒系和红系无病态造血颗粒巨为主，粒系和红系无病态造血颗粒巨为主，粒系和红系无病态造血-炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内-肝炎和肝炎和肝炎和肝炎和HIVHIVHIVHIV病毒指标：阴性病毒指标：阴性病毒指标：阴性病毒指标：阴性病 例 病病 例例 l l既往治疗既往治疗-强的松强的松-IVIGIVIG-大剂量地塞米松大剂量地塞米松-VCRVCR-硫唑嘌呤硫唑嘌呤l l合并疾病史：无合并疾病史：无病 例 诊疗经过诊疗经过时间（周）时间（周）血小板计数（血小板计数（109/L）100mg;100mg;静脉滴静脉滴静脉滴静脉滴注注注注美罗华美罗华美罗华美罗华临床表现临床表现临床表现临床表现皮肤瘀斑；牙龈皮肤瘀斑；牙龈出血；月经量多出血；月经量多出血症状和体征明显好转出血症状和体征明显好转出血症状和体征明显好转出血症状和体征明显好转无明显出血无明显出血无明显出血无明显出血常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）诊疗经过时间（周）血小板计数（109/L）100mg;病病 例例 l l患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，55555555岁岁岁岁l l病程：病程：病程：病程：3 3 3 3月月月月l l主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；鼻出血主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；鼻出血主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；鼻出血主要出血表现：皮肤瘀斑；牙龈出血；鼻出血l l主要实验室检查：主要实验室检查：主要实验室检查：主要实验室检查：-血常规：血小板计数血常规：血小板计数血常规：血小板计数血常规：血小板计数3103103103109 9 9 9/L/L/L/L，白细胞和红细胞计数及分类正常，白细胞和红细胞计数及分类正常，白细胞和红细胞计数及分类正常，白细胞和红细胞计数及分类正常-骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，颗粒巨骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，颗粒巨骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，颗粒巨骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增生，颗粒巨为主，粒系和红系无病态造血为主，粒系和红系无病态造血为主，粒系和红系无病态造血为主，粒系和红系无病态造血-炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内炎症全套和血清肿瘤指标：正常范围内-肝炎和肝炎和肝炎和肝炎和HIVHIVHIVHIV病毒指标：阴性病毒指标：阴性病毒指标：阴性病毒指标：阴性-HPHPHPHP经规范治疗后指标转阴经规范治疗后指标转阴经规范治疗后指标转阴经规范治疗后指标转阴病 例 病病 例例 l l既往治疗：既往治疗：-强的松强的松-IVIGIVIG-大剂量地塞米松大剂量地塞米松l l合并疾病史：大肠癌（手术及术后辅助化疗至今已合并疾病史：大肠癌（手术及术后辅助化疗至今已5 5年余，目前病情稳定）；高血压；骨质疏松年余，目前病情稳定）；高血压；骨质疏松病 例 诊疗经过诊疗经过时间（周）时间（周）血小板计数（血小板计数（109/L）100mg;100mg;静脉滴静脉滴静脉滴静脉滴注注注注美罗华美罗华美罗华美罗华临床表现临床表现临床表现临床表现皮肤瘀斑；鼻出血皮肤瘀斑；鼻出血出血症状和体征无好转出血症状和体征无好转常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）常规支持治疗（包括止血敏，氨甲环酸等止血剂）诊疗经过时间（周）血小板计数（109/L）100mg;治疗体会治疗体会l疗效评价：疗效评价：1 1例例 进步；进步；1 1例无效例无效（评价标准：第五届中华医学会全国血栓与止血学术会议制定）（评价标准：第五届中华医学会全国血栓与止血学术会议制定）l起效模式：有效患者在输注首剂美罗华后起效模式：有效患者在输注首剂美罗华后8 8周左右起效，并在周左右起效，并在1212周周达到最大疗效达到最大疗效l疗效持续时间：约疗效持续时间：约3 3月，但随访至今出血倾向明显改善月，但随访至今出血倾向明显改善l副作用：无严重不良反应副作用：无严重不良反应l小剂量美罗华起效相对较慢，疗效维持时间较短，似乎对年轻患者小剂量美罗华起效相对较慢，疗效维持时间较短，似乎对年轻患者疗效较好疗效较好。治疗体会疗效评价：1例 进步；1例无效上海地区美罗华治疗上海地区美罗华治疗CITPCITP总结总结l美罗华治疗复发、难治性美罗华治疗复发、难治性ITPITP疗效可靠：疗效可靠：CR+R 70%(14/20)CR+R 70%(14/20)NR 30%(6/20)NR 30%(6/20)l治疗有效的病例绝大部分在治疗有效的病例绝大部分在2 2周内起效，周内起效，7 7例病人观例病人观察到长期疗效（察到长期疗效（3m3m17m17m）l起效病例绝大多数为标准剂量治疗，仅有一例为小起效病例绝大多数为标准剂量治疗，仅有一例为小剂量治疗剂量治疗l美罗华不增加治疗副反应，比较安全的。美罗华不增加治疗副反应，比较安全的。美罗华作为复发美罗华作为复发/激素依赖的激素依赖的ITPITP患者的治疗选择。患者的治疗选择。上海地区美罗华治疗CITP总结美罗华治疗复发、难治性ITP疗谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生谢谢你的阅读知识就是财富67END16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。罗素贝克18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。马云19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。雷锋20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。布尔沃END16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿68