酸碱平衡紊乱临本Edition8课件

1酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance)(临床医学本科适用临床医学本科适用)2013.91酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance)2Case study病史：病史：男男4141岁，呕吐岁，呕吐4 4天，天，不能进食和饮水。不能进食和饮水。既往史：既往史：胃溃疡病史胃溃疡病史3 3年，年，服用抗酸药物治疗。服用抗酸药物治疗。体检：体检：重病容。血压重病容。血压100/60mmHg100/60mmHg，心率心率90 beat/min90 beat/min，皮肤干燥、，皮肤干燥、弹性差，腱反射减弱。弹性差，腱反射减弱。2Case study病史：男41岁，呕吐4天，3血液化验：血液化验：NaNa+145mmol/L 145mmol/L Cl Cl-92mmol/L 92mmol/L K K+2.6mmol/L 2.6mmol/L HCO HCO3 3-34mmol/L 34mmol/L BUN 7.8mmol/L BUN 7.8mmol/L ECG:T T波低平，波低平，STST段降低段降低诊断性治疗：诊断性治疗：抽出抽出3 3升胃内容物升胃内容物诊断：诊断：幽门梗阻幽门梗阻3血液化验：Na+145mmol/L 4Questions患者是否存在钾代谢紊乱？患者是否存在钾代谢紊乱？对机体产生了什么影响？对机体产生了什么影响？其可能的病因和机制是什么其可能的病因和机制是什么?如何纠正该患者的如何纠正该患者的钾代谢紊乱钾代谢紊乱？4Questions患者是否存在钾代谢紊乱？5 在生理条件下，机体通过多方面的在生理条件下，机体通过多方面的调节调节使动脉血使动脉血pHpH值保持在值保持在7.357.357.457.45以维持体液酸碱度以维持体液酸碱度相对稳定相对稳定的过程。的过程。酸碱平衡酸碱平衡(Acid-base balance)5 在生理条件下，机体通过多方面的酸6酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance)许多因素引起的酸碱许多因素引起的酸碱负荷过度负荷过度或或调节障碍调节障碍导致体液酸碱度导致体液酸碱度稳定性稳定性失衡失衡的病理过程。的病理过程。6酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance)7酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节第二节第二节 酸碱平衡酸碱平衡紊乱的分类及常用检测紊乱的分类及常用检测指标指标第三节第三节 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱第四节第四节 混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础分析判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础7酸碱平衡紊乱第一节 酸碱的概念及其来源与调节8第一节第一节 酸碱的概念及酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节酸碱物质的来源和调节8第一节 酸碱的概念及9一、酸、碱的概念一、酸、碱的概念酸：能释放出H+的化学物质。碱：能接受H+的化学物质。(Concept of acid and base)9一、酸、碱的概念酸：能释放出H+的化学物质。碱：能接受H+10H2CO3 H+HCO3-NH4+H+NH3H2PO4-H+HPO42-HPr H+Pr-10H2CO3 H+HCO3-11二、体液酸、碱物质的来源二、体液酸、碱物质的来源(Sources of acid and base)v 物质代谢物质代谢v 摄入（食物、药物）摄入（食物、药物）酸性物质酸性物质碱性物质碱性物质11二、体液酸、碱物质的来源(Sources of acid12(一一)酸性物质的来源酸性物质的来源v 挥发酸挥发酸v 固定酸固定酸(Sources of acid)代谢产生为代谢产生为主主12(一)酸性物质的来源 挥发酸(Sources of a131.1.挥发酸挥发酸(volatile acid)CO2 H2OCA经肺呼出经肺呼出（酸碱平衡的呼吸性调节）（酸碱平衡的呼吸性调节）131.挥发酸(volatile acid)CO2H2OH14 2.2.固定酸固定酸(fixed acid)经肾排出经肾排出（酸碱平衡的肾性调节）（酸碱平衡的肾性调节）14 2.固定酸(fixed acid)HClH2SO4有机15(二二)碱性物质的来源碱性物质的来源(Sources of base)v 碱性氨基酸分解碱性氨基酸分解v 有机酸盐转变有机酸盐转变v 食物（蔬菜、水果）食物（蔬菜、水果）摄入为主摄入为主15(二)碱性物质的来源(Sources of bas16三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节(Regulation of acid-base balance)v 血液缓冲系统血液缓冲系统v 肺肺v 肾肾v 组织细胞组织细胞16三、酸碱平衡的调节(Regulation of acid17(一一)血液的缓冲作用血液的缓冲作用(Buffer effect of buffer systems in blood)表表4-1 4-1 全血中的五大缓冲系统全血中的五大缓冲系统17(一)血液的缓冲作用(Buffer effect of 181.1.碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统 (bicarbonate/carbon dioxide buffer system)缓冲固定酸和碱；缓冲固定酸和碱；能力最强能力最强（ECF中含量最高，开放性调节）中含量最高，开放性调节）；缓冲潜力大缓冲潜力大（肺、肾）（肺、肾）；HCO3-与与H2CO3的浓度比决的浓度比决定血定血pH值值高低高低 181.碳酸氢盐缓冲系统 (bicarbonate19Henderson-Hasselbalch方程方程pH=pKa+lgHCO3H2CO3=pKa+lg201=6.1+1.3=7.419Henderson-Hasselbalch 方程pH=pK20缓冲机制缓冲机制(Mechanism of buffer)HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O接受接受H+或释放或释放H+，减轻减轻pH变动的程度。变动的程度。20缓冲机制(Mechanism of buffer)H212.磷酸盐缓冲系统 (phosphate buffer system)特点特点:主要在肾和细主要在肾和细 胞内发挥作用胞内发挥作用212.磷酸盐缓冲系统 (phosphate buff223.3.蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统 (protein buffer system)特点特点:主要在血浆及细胞内缓冲主要在血浆及细胞内缓冲（其他缓冲系统被调动后，其作用方显）（其他缓冲系统被调动后，其作用方显）223.蛋白质缓冲系统 (protein buffer234.4.血红蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对 (hemoglobin buffer system)特点特点:RBC特有特有 缓冲挥发酸缓冲挥发酸234.血红蛋白缓冲对 (hemoglobin buff24(二二)肺的调节机制肺的调节机制 (Mechanisms of lung control)通过改变通过改变COCO2 2的排出量的排出量调调节血浆碳酸浓度节血浆碳酸浓度24(二)肺的调节机制 (Mechanisms of 251.1.中枢调节中枢调节(central control)PaCOPaCO2 2 脑脊液脑脊液 HH+刺激刺激中枢化学感受器中枢化学感受器(位于延髓腹外侧表面位于延髓腹外侧表面,对对H H+有极高反应性有极高反应性)兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢肺通气量肺通气量。251.中枢调节(central control)PaCO226二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 (carbon dioxide narcosis)高浓度高浓度CO2(PaCO280mmHg)对中枢神经系统产生的抑制作用对中枢神经系统产生的抑制作用 。26二氧化碳麻醉(carbon dioxide narc272.2.外周调节外周调节 (peripheral regulation)PaOPaO2 2 (不敏感不敏感,60mmHg),60mmHg)、pHpH和和PaCOPaCO2 2 刺激刺激外周化学感受器外周化学感受器(主动脉体、颈动脉体主动脉体、颈动脉体)反射性呼反射性呼吸加深加快吸加深加快肺泡通气量肺泡通气量。PaOPaO2 2过低对呼吸中枢的直接作用是抑制效应。过低对呼吸中枢的直接作用是抑制效应。272.外周调节 (peripheral regulati28(三三)肾的调节机制肾的调节机制(Mechanisms of renal regulation)v 排泄固定酸排泄固定酸v 维持血浆维持血浆HCO3-浓度浓度28(三)肾的调节机制(Mechanisms of ren291.排泌排泌H+、重吸收重吸收NaHCO3（近曲小管）（近曲小管）2.酸化磷酸盐（酸化磷酸盐（远曲小管）远曲小管）泌氢（质子泵）泌氢（质子泵）尿液中尿液中NaNa2 2HPOHPO4 4酸化为酸化为NaHNaH2 2POPO4 4；ClCl-HCO-HCO3 3交换交换 HCOHCO3 3重吸收重吸收3.产产NH4+（近曲小管）近曲小管）、泌泌NH3 （远曲小管）远曲小管）肾脏的排酸保碱作用肾脏的排酸保碱作用291.排泌H+、重吸收NaHCO3（近曲小管）2.酸化磷酸303031近端小管、髓袢升支粗段和远端小管（尤近端小管）上皮细胞近端小管、髓袢升支粗段和远端小管（尤近端小管）上皮细胞内的谷氨酰胺在谷氨酰胺酶作用下脱氨产生：内的谷氨酰胺在谷氨酰胺酶作用下脱氨产生：谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3+谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸NHNH3 3十十酮戊二酸酮戊二酸NHNH3 3十十H H+NHNH4 4+酮戊二酸酮戊二酸2HCO2HCO3 3基侧膜经基侧膜经NaNa+-HCO-HCO3 3同向转运入血。同向转运入血。（酸中毒越严重，谷氨酰胺酶的活性越高，产生氨和（酸中毒越严重，谷氨酰胺酶的活性越高，产生氨和酮戊酮戊二酸也越多。）二酸也越多。）NHNH3 3与细胞内与细胞内H H+结合成结合成NHNH4 4+通过管腔膜通过管腔膜NaNa+-NH-NH4 4+交换体交换体入入管腔管腔尿中排出；或尿中排出；或NHNH3 3直接直接单纯扩散单纯扩散入小管腔，与远曲小入小管腔，与远曲小管腔内所排泌的管腔内所排泌的H H+结合成结合成NHNH4 4+，以，以NHNH4 4CLCL形式随尿排出。形式随尿排出。肾排泌肾排泌NHNH4 4+的过程就是排泌的过程就是排泌H H+。肾小管产肾小管产NHNH4 4+、泌、泌NHNH3 331近端小管、髓袢升支粗段和远端小管（尤近端小管）上皮细胞内32（四）组织细胞的缓冲作用通过细胞内外离子交换通过细胞内外离子交换进行的进行的H H+-Na-Na+、H H+-K-K+、K K+-Na-Na+、ClCl-HCO3-HCO3交换交换32（四）组织细胞的缓冲作用通过细胞内外离子交换进行的H+-33（五）骨骼组织的缓冲作用v 慢性代谢性酸中毒慢性代谢性酸中毒v 对对H+进行缓冲进行缓冲v 骨质脱钙、软化骨质脱钙、软化（非生理性调节）（非生理性调节）33（五）骨骼组织的缓冲作用 慢性代谢性酸中毒34 五大酸碱平衡调节机制对比五大酸碱平衡调节机制对比细胞外液细胞外液（血液缓冲系统）的缓冲作用反应（血液缓冲系统）的缓冲作用反应最迅速最迅速，但缓冲作用不能持久；但缓冲作用不能持久；细胞内液细胞内液的缓冲能力较强，但的缓冲能力较强，但2 24 4小时后才发挥作小时后才发挥作用，且易导致用，且易导致血血KK+改变改变；肺肺的调节作用的调节作用效能最大效能最大，缓冲作用，缓冲作用3030分钟达最高峰，分钟达最高峰，也难以持久，且不能缓冲固定酸；（急性）也难以持久，且不能缓冲固定酸；（急性）肾肾的调节作用缓慢，数小时之后起作用，的调节作用缓慢，数小时之后起作用，3-53-5天达高天达高峰，但效率高，峰，但效率高，作用持久作用持久，对排出非挥发酸及保留，对排出非挥发酸及保留NaHCO3NaHCO3有重要作用；（慢性）有重要作用；（慢性）骨骼组织骨骼组织对酸碱平衡的缓冲作用是对酸碱平衡的缓冲作用是非生理性的非生理性的，且，且仅见于慢性代谢性酸中毒。仅见于慢性代谢性酸中毒。34 五大酸碱平衡调节机制对比35第二节第二节 酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的 类型及常用检测指标类型及常用检测指标(Classification of acid-base disturbances and laboratory tests)35第二节 酸碱平衡紊乱的(Classification 36一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类(Classification of acid-base disturbances)v 代谢性代谢性v 呼吸性呼吸性 v 酸中毒酸中毒v 碱中毒碱中毒36一、酸碱平衡紊乱的分类(Classification o37HCO3-HCO3-PaCO2PaCO237pHacidosisalkalosisrespireto38二、常用检测指标二、常用检测指标(Laboratory tests)38二、常用检测指标(Laboratory tests)391.pH概念概念:溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值:动脉血动脉血pH 7.357.45391.pH概念:溶液中H+浓度的负对数。正常值:动脉40 pH在在正常范围的意义正常范围的意义v 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱v 代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱v 酸碱中毒并存相互抵消酸碱中毒并存相互抵消40 pH在正常范围的意义 无酸碱平衡紊乱41 2.2.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 (partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)概念概念:物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力分子所产生的张力。正常值正常值:4.39-6.25kPa（33-46mmHg）（呼吸性指标）（呼吸性指标）41 2.动脉血二氧化碳分压概念:物理溶解在动脉血423.3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)概念概念:标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 38 C v SO2 100%v PCO2 40mmHg正常值正常值:22-27(22-27(24)mmol/L（代谢性指标）（代谢性指标）423.标准碳酸氢盐概念:标准条件下测得的血浆HCO3-434.4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbonate，AB)概念概念:实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v 实际血氧饱和度实际血氧饱和度v 实际实际PaCO2正常值正常值:22-27(22-27(24)mmol/L（受呼吸和代谢影响）（受呼吸和代谢影响）434.实际碳酸氢盐(actual bicarbonate44当当ABSB 24mmol/L时，正常时，正常AB ,AB SB，表示，表示CO2有潴留有潴留 (呼酸或代偿后代碱呼酸或代偿后代碱)AB ,AB SB，表示，表示CO2排出过多排出过多 (呼碱或代偿后代酸呼碱或代偿后代酸)ABAB、SBSB均均，表示表示代碱代碱(代偿后慢性呼酸代偿后慢性呼酸)ABAB、SBSB均均 ,表示表示代酸代酸(代偿后慢性呼碱代偿后慢性呼碱)ABAB与与SBSB的差值的差值-呼吸因素呼吸因素44当ABSB 24mmol/L时，正常AB与SB的差值455.5.缓冲碱缓冲碱(buffer base，BB)概念概念:标准条件下测得的标准条件下测得的血液中一切血液中一切具有缓冲作用的阴离子（碱）总量。具有缓冲作用的阴离子（碱）总量。正常值正常值:45-52(45-52(48)48)mmol/L（代谢性指标）（代谢性指标）455.缓冲碱(buffer base，BB)概念:标466.6.碱剩余碱剩余(base excess，BE)概念概念:标准条件下，将标准条件下，将1升全血或血浆升全血或血浆 滴定到滴定到 pH 7.47.4所需的酸或碱的量。所需的酸或碱的量。正常值正常值:03 mmol/L（代谢性指标）（代谢性指标）466.碱剩余概念:标准条件下，将1升全血或血浆正常值:477.7.阴离子间隙阴离子间隙(anion gap，AG)是一个计算值，指血浆中未测定是一个计算值，指血浆中未测定阴离子阴离子(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)的差值。的差值。477.阴离子间隙(anion gap，AG)48AG=UA-UCNa+UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl-HCO3-=140-104-24 =12(mmol/L)正常范围正常范围1014mmol/L48AG=UA-UCNa+UC=Cl-+49第三节第三节 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱(Simple acid-base disturbance)49第三节 单纯型酸碱平衡紊乱(Simple acid-ba50一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)概念概念(concept):ECF H+和（或）和（或）HCO3-丢失丢失而引起的以而引起的以血浆血浆 HCO3-原发性减少、原发性减少、PHPH呈降低趋势呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱为特征的酸碱平衡紊乱类型。类型。50一、代谢性酸中毒(Metabolic acidosis51(一一)原因与机制原因与机制(Causes and mechanisms)产酸增多产酸增多（乳酸酸中毒、酮症酸中毒）（乳酸酸中毒、酮症酸中毒）入酸增多入酸增多（水杨酸制剂、水杨酸制剂、含氯成含氯成酸性药）酸性药）排酸减少排酸减少（严重严重肾衰、重金属、药物、肾衰、重金属、药物、型型RTA）血液稀释血液稀释-稀释性代谢性酸中毒稀释性代谢性酸中毒高血钾高血钾（细胞内碱中毒细胞内碱中毒+反常性碱性尿反常性碱性尿）51(一)原因与机制(Causes and mech52（二）（二）分类分类v AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒v AG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒 52（二）分类 AG增高型代谢性酸中毒531.1.AG增高型代酸增高型代酸(metabolic acidosis with increased anion gap)特点特点:v 血浆血浆 HCO3减少减少v AG增大增大(含氯以外的固定酸增加含氯以外的固定酸增加)v 血血Cl含量正常含量正常531.AG增高型代酸(metabolic acidosiNa+UCCl-UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl-UAAGAG增高增高型代酸型代酸HCO3-Na+Cl-UAHCO3-AG正常Na+Cl-UAA入酸增多入酸增多 摄入水杨酸类药摄入水杨酸类药(固定酸固定酸)过多过多产酸增多产酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒(糖无氧酵解糖无氧酵解)酮症酸中毒酮症酸中毒(脂肪分解脂肪分解)排酸减少排酸减少 严重的严重的急、慢性肾衰排泄固定酸减少急、慢性肾衰排泄固定酸减少 原因原因(causes)入酸增多产酸增多 乳酸酸中毒(糖无氧酵解)酮症酸562.2.AG正常型代酸正常型代酸 (metabolic acidosis with normal anion gap)特点特点:v 血浆血浆 HCO3 减少减少v AG正常正常v 血血Cl含量增加含量增加562.AG正常型代酸 特点:Na+UCCl-UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl-UAAGAG正常正常型代酸型代酸HCO3-Na+Cl-UAHCO3-AG正常Na+Cl-UAA入酸增多：入酸增多：摄入摄入含氯含氯酸性药过多酸性药过多消化道消化道丢失丢失HCO3：严重腹泻、肠及胆道严重腹泻、肠及胆道 瘘管、肠道引流等瘘管、肠道引流等 肾肾丢失丢失HCO3：轻、中度轻、中度急、慢性肾衰泌急、慢性肾衰泌H泌泌N NH4减少；减少；肾小管性酸中毒；大量使用肾小管性酸中毒；大量使用CACA抑制剂。抑制剂。原因原因(causes)其他：其他：高钾血症、稀释性酸中毒高钾血症、稀释性酸中毒入酸增多：摄入含氯酸性药过多消化道丢失HCO3：严重腹泻、59(三三)机体的代偿调节机体的代偿调节 (Compensation)1.血浆的缓冲血浆的缓冲:H+HCO3-H2CO3 （最快方式）（最快方式）2.呼吸调节呼吸调节:H 肺通气量肺通气量 （相当迅速）（相当迅速）CO2排出排出 59(三)机体的代偿调节 (Compensati603.3.细胞内缓冲细胞内缓冲细胞外液细胞外液肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交交换换 K Na交交换换 酸中毒酸中毒高血钾高血钾 603.细胞内缓冲细胞外液肾小管腔H H+Pr614.4.肾的代偿肾的代偿v 泌泌H v 泌氨泌氨（谷氨酰胺酶活性（谷氨酰胺酶活性）v 重吸收重吸收HCO3-（CA活性活性）v 尿呈酸性尿呈酸性614.肾的代偿 泌H 62(三三)对机体的影响对机体的影响(Effects)1.心血管系统心血管系统(cardiovascular system)v 抑制心肌收缩力（严重，抑制心肌收缩力（严重，H+-Ca+竞争）竞争）v 室性心律失常（高钾血症）室性心律失常（高钾血症）v 血管对儿茶酚胺的反应性降低（血管对儿茶酚胺的反应性降低（H+）62(三)对机体的影响(Effects)1.心血管系统(c632.2.中枢神经系统中枢神经系统(central nervous system)v 脑能量生成脑能量生成（氧化酶活性（氧化酶活性）v 抑制性神经递质抑制性神经递质-氨基丁酸氨基丁酸-氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (+)(+)632.中枢神经系统(central nervous sys643.3.骨骼系统骨骼系统v 骨质脱钙骨质脱钙（慢性代酸）（慢性代酸）643.骨骼系统 骨质脱钙（慢性代酸）654.4.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化(changes of laboratory test)原发性原发性:pH SB AB BB BE 继发性继发性:PaCO2 血血K AB SB PaCO2 每每 10mmHg HCO3代偿性代偿性 1 mmol/L 慢慢性性:pH PaCO2 AB SB PaCO2每每 10mmHg HCO3代偿性代偿性 3.53.5mmol/L （AB、SB、BB、BE均增大）均增大）(changes of laboratory test)72（四）实验室指标的变化急性:pH PaCO273(四四)对机体的影响对机体的影响(Effect of respiratory acidosis)与代酸相似，但与代酸相似，但CNS症状更明显症状更明显v 中枢酸中毒明显、中枢酸中毒明显、CO2麻醉、麻醉、肺性脑病肺性脑病v 脑血流量增加脑血流量增加 （头痛）（头痛）v 缺氧缺氧73(四)对机体的影响(Effect of respi74(五五)防治的病理生理基础防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment)1 1、增加肺泡通气量、增加肺泡通气量（药物、呼吸机）（药物、呼吸机）(Increase in alveolar ventilation)2 2、慎用碱性药物、慎用碱性药物(supplement of base)3 3、慎防代碱、呼碱、慎防代碱、呼碱74(五)防治的病理生理基础(Pathophysiolo75三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒(Metabolic alkalosis)概念概念(concept):ECF碱增多或碱增多或H+丢失引起的丢失引起的以以血浆血浆 HCO3-原发性增加原发性增加为特为特征的酸碱平衡紊乱类型。征的酸碱平衡紊乱类型。75三、代谢性碱中毒(Metabolic alkalosi76(一一)原因与机制原因与机制(Causes and mechanisms)1.消化道失消化道失H胃液胃液(H loss from the gastrointestinal tract)76(一)原因与机制(Causes and mech77胃液丢失引起代谢性碱中毒的机制？胃液丢失引起代谢性碱中毒的机制？1 1、H+丢失丢失2 2、Cl-丢失丢失3 3、K K+丢失丢失4 4、继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多77胃液丢失引起代谢性碱中毒的机制？1、H+丢失2、Cl-丢782.2.肾失肾失H H(H Loss from the Kidney)低氯性碱中毒低氯性碱中毒应用利尿剂应用利尿剂(alkalosis induced by chloride depletion)盐皮质激素增多盐皮质激素增多(mineralocorticoid excess)（低钾性碱中毒）（低钾性碱中毒）原发性、继发性原发性、继发性(循环血量减少循环血量减少)782.肾失H(H Loss from the Ki79低氯性碱中毒低氯性碱中毒排排H+,HCO3 3-重吸收重吸收 ,血血 K血血 Cl-利尿剂利尿剂髓袢髓袢Cl-、Na、H2O重吸收重吸收 远曲小管尿流速远曲小管尿流速 K-Na交换交换H-Na交换交换79低氯性碱中毒排H+,HCO3-重吸收,血K803.3.H+向细胞内转移向细胞内转移(H+shifts into cells)低钾血症低钾血症碱中毒碱中毒803.H+向细胞内转移(H+shifts into 81 低钾性碱中毒低钾性碱中毒细胞细胞血血KH+H+KK肾小管肾小管H+Na交换交换K Na交换交换碱中毒碱中毒 低血钾低血钾81 低钾性碱中毒细胞血KH+H+K K肾小管H+824.4.HCO3过量负荷过量负荷医源性医源性(碳酸氢钠、乳酸钠、柠檬酸钠）碳酸氢钠、乳酸钠、柠檬酸钠）有肾功能受损有肾功能受损脱水脱水浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒824.HCO3过量负荷医源性(碳酸氢钠、乳酸钠、柠檬酸83(二二)机体的代偿调节机体的代偿调节 (Compensation)1.血液的缓冲血液的缓冲:H2CO3+OH HCO3-+H2O 代偿有限代偿有限 2.呼吸调节呼吸调节:H 肺通气量肺通气量 CO2排出排出 代偿有限代偿有限83(二)机体的代偿调节 (Com843.3.细胞内缓冲细胞内缓冲细胞外液细胞外液H 肾小管腔肾小管腔H H+Pr-HPrK Na交交换换 碱中毒碱中毒低血钾低血钾 血血K KH Na交交换换(intracellular buffering)843.细胞内缓冲细胞外液H 肾小管腔H H854.4.肾的代偿肾的代偿(renal compensation)v 泌泌H+v 泌氨泌氨v HCO3-重吸收重吸收 v 尿尿pH 854.肾的代偿(renal compensation)86(三三)对机体的影响对机体的影响 (Effects)1.中枢神经系统中枢神经系统(central nervous system)v-氨基丁酸氨基丁酸-氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (-)-氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶 (+)86(三)对机体的影响 (Effect872.2.神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升高(increase in neuromuscular excitability)机制机制:pH，血中游离血中游离 Ca2+2+手足搐搦手足搐搦(Carpopedal Spasm)872.神经肌肉应激性升高机制:pH，883.血红蛋白解离曲线左移血红蛋白解离曲线左移 (left-shift of oxygen dissociation curve)4.低钾血症低钾血症 (hypokalemia)883.血红蛋白解离曲线左移 (left-895.5.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化(changes of laboratory test)原发性原发性:pH SB AB BB BE继发性继发性:PaCO2 血血K正值正值895.实验室常用指标的变化(changes of lab90(四四)防治的病理生理基础防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment)1 1、治疗原发病、治疗原发病(treatment of primary disease)90(四)防治的病理生理基础(Pathophysiolo912 2、生理盐水、生理盐水 盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒（呕吐、胃肠吸引、利尿剂）（呕吐、胃肠吸引、利尿剂）(saline-responsive alkalosis)补氯排碱补氯排碱 盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒（盐皮质激素、低钾）（盐皮质激素、低钾）(saline-resistant alkalosis)3 3、含氯酸性药、含氯酸性药912、生理盐水盐水反应性碱中毒（呕吐、胃肠吸引、利尿剂92四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒(Respiratory alkalosis)概念概念(concept):肺通气过度引起的以肺通气过度引起的以血浆血浆H2CO3浓度浓度原发性减少原发性减少为特征的酸为特征的酸碱平衡紊乱类型。碱平衡紊乱类型。92四、呼吸性碱中毒(Respiratory alkalo93(一一)原因与机制原因与机制(Causes and mechanisms)v CO2排出过多排出过多 (低氧血症低氧血症,中枢病变，中枢病变，精神因素精神因素,高代谢，药物高代谢，药物)93(一)原因与机制(Causes and mechan94(二二)呼吸性碱中毒的代偿调节呼吸性碱中毒的代偿调节(Compensation of respiratory alkalosis)94(二)呼吸性碱中毒的代偿调节(Compensation血血H2CO3HCO3-+H+H2CO3KK血血KHCO3-HCO3-H+H2CO3CO2Cl-Cl-1.细胞内缓冲细胞内缓冲 (intracellular buffering)H+HHbv RBCv plasma血H2CO3HCO3-+H+H2CO3KK血2.肾的代偿肾的代偿(renal compensation)v泌泌H+v泌氨泌氨vHCO3 3-重吸收重吸收 v尿尿pH 2.肾的代偿(renal compensation)泌（四）（四）实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化(changes of laboratory test)急急性性:pH PaCO2 AB SB PaCO2 10 mmHg HCO3代偿性代偿性 2 mmol/L 慢慢性性:pH PaCO2 AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性代偿性 4 mmol/L （四）实验室常用指标的变化(changes of lab(五五)对机体的影响对机体的影响(Effect of respiratory alkalosis)vPaCO2 脑血流量脑血流量v低钙血症低钙血症v低钾血症低钾血症(五)对机体的影响(Effect of respirat(四四)防治的病理生理基础防治的病理生理基础治疗原发病治疗原发病(treatment of primary disease)(Pathophysiological basis of prevention and treatment)(四)防治的病理生理基础治疗原发病(treatment 第四节第四节 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 (Mixed acid-base disturbance)同一病人体内有两种或两种同一病人体内有两种或两种 以上的酸碱平衡紊乱同时存在。以上的酸碱平衡紊乱同时存在。第四节 混合呼吸心跳骤停v pHv PaCO2 v HCO3-一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(A mixed respiratory acidosis-metabolic acidosis)1.病因病因(causes)2.特点特点(characteristics)呼吸心跳骤停 pH一、呼酸合并代酸(A mixed r高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂 v pH v PaCO2 v HCO3-二、呼碱合并代碱二、呼碱合并代碱(A mixed respiratory alkalosis-metabolic alkalosis)1.病因病因(causes)2.特点特点(characteristics)高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂 pH 二、呼碱合并代碱慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐v pH(-)、v PaCO2 v HCO3-三、呼酸合并代碱三、呼酸合并代碱(A mixed respiratory acidosis-metabolic alkalosis)1.病因病因(causes)2.特点特点(characteristics)慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐 pH(-)、三、呼酸水杨酸中毒肾衰合并通气过度 四、呼碱合并代酸四、呼碱合并代酸(A mixed respiratory alkalosis-metabolic acidosis)1.病因病因(causes)2.特点特点(characteristics)v pH(-)、v PaCO2 v HCO3-水杨酸中毒肾衰合并通气过度 四、呼碱合并代酸(A mi呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐 五、代酸合并代碱五、代酸合并代碱(A mixed metabolic acidosis-metabolic alkalosis)1.病因病因(causes)2.特点特点(characteristics)v pH、PaCO2、HCO3-不定不定呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐 五、代酸合并代碱(A mixed 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱 三重性三重性 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱 三重107 大纲要求大纲要求 掌握掌握:反映酸碱平衡的常用指标及其意义；反映酸碱平衡的常用指标及其意义；各类单纯型酸碱平衡紊乱的发病原因、机各类单纯型酸碱平衡紊乱的发病原因、机制、指标变化及其对机体的影响。制、指标变化及其对机体的影响。熟悉熟悉：各类型酸碱平衡紊乱的概念；机体各类型酸碱平衡紊乱的概念；机体对酸碱平衡的调节。对酸碱平衡的调节。了解了解：混合型酸碱平衡紊乱的概念及分类。：混合型酸碱平衡紊乱的概念及分类。107 大纲要求 108Case study病史：病史：男男4141岁，呕吐岁，呕吐4 4天，天，不能进食和饮水。不能进食和饮水。既往史：既往史：胃溃疡病史胃溃疡病史3 3年，年，服用抗酸药物治疗。服用抗酸药物治疗。体检：体检：重病容。血压重病容。血压100/60mmHg100/60mmHg，心率心率90 beat/min90 beat/min，皮肤干燥、，皮肤干燥、弹性差，腱反射减弱。弹性差，腱反射减弱。108Case study病史：男41岁，呕吐4天，109血液化验：血液化验：NaNa+145mmol/L 145mmol/L Cl Cl-92mmol/L 92mmol/L K K+2.6mmol/L 2.6mmol/L HCO HCO3 3-34mmol/L 34mmol/L BUN 7.8mmol/L BUN 7.8mmol/L ECG:T T波低平，波低平，STST段降低段降低诊断性治疗：诊断性治疗：抽出抽出3 3升胃内容物升胃内容物诊断：诊断：幽门梗阻幽门梗阻109血液化验：Na+145mmol/L 110Questions患者是否存在钾代谢紊乱？患者是否存在钾代谢紊乱？对机体产生了什么影响？对机体产生了什么影响？其可能的病因和机制是什么其可能的病因和机制是什么?如何纠正该患者的如何纠正该患者的钾代谢紊乱钾代谢紊乱？110Questions患者是否存在钾代谢紊乱？111111Thank you!