VAP呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南-课件

呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南VAP-概况定义：指气管插管或气管切口患者在接受机械通气48h后发生的肺炎；撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。VAP在国内外的发病率和病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，费用增加。VAP-概况定义：VAP 分类早发晚发发病时间机械通气4天机械通气5天致病菌甲氧西林敏感的金葡菌、肺链等对大部分抗菌药物敏感的病原菌铜绿、鲍曼、甲氧西林耐药的金葡菌等多重耐药菌或泛耐药菌VAP 分类早发晚发发病时间机械通气4天机械通气5天致在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分早发VAP，也可由多重耐药的病原菌如铜绿假单胞菌或MRSA引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分4VAP诊断临床表现；影像学改变；病原学诊断。（组织培养认为是肺炎诊断的“金标准”）其他：感染相关标志物、CPIS（临床肺部感染评分），etc.VAP诊断临床表现；5VAP临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现；如同时满足下列至少2项可考虑VAP：1.体温38或1010E9/L或38）、脓性分泌物、气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性（定量或半定量）、插管48h后常规X线胸部影像学显示无新的或进行性加重的肺浸润影。治疗VAT可有效降低VAP的发病率（2C）。12.早期康复治疗。VAP预防11.呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）：不明24VAP预防三、药物预防1.雾化吸入抗菌药物：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP（2C）。2.静脉使用抗菌药物：不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP。VAP预防三、药物预防25VAP预防3.选择性消化道去污（SDD）/选择性口咽部去污染（SOD）：研究显示，对机械通气患者进行SDD或SOD后，虽对ICU病死率、院内病死率无明显影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间、但可降低VAP的发病率，也不增加细菌的耐药和治疗总费用。机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP（2B）。4.益生菌：现有研究发现，对机械通气画着应用肠道益生菌不能降低VAP的发病率和病死率。机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B）。VAP预防3.选择性消化道去污（SDD）/选择性口咽部去污26VAP预防5.预防应激性溃疡：呼吸衰竭（机械通气48h）是消化道出血的独立危险因素。但研究发现预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对VAP的发病率和病死率无影响；但对有多种消化道出血高危因素（凝血障碍、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等）的机械通气患者，预防应激性溃疡可使患者明显获益。和H2受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低VAP的发病率，但会增加消化道出血风险；质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂对VAP发病率影响无差别，但质子泵抑制剂组的消化道出血风险显著低于H2受体拮抗剂组。VAP预防5.预防应激性溃疡：呼吸衰竭（机械通气48h）27集束化方案机械通气的集束化方案（VCB）：1.抬高床头；2.每日唤醒和评估能否脱机拔管；3.预防应激性溃疡；4.预防深静脉血栓。机械通气患者应实施集束化方案（1C）。集束化方案机械通气的集束化方案（VCB）：28VAP抗菌药物治疗一、初始经验性治疗1.时机：临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）。2.药物选择：VAP发生时间（早发/晚发）、本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）、患者是否存在多重耐药（MDR）病原菌高危因素（如90d内曾使用抗菌药物、正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍、住院时间5d以上、居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等）；VAP抗菌药物治疗一、初始经验性治疗29VAP呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南-课件303.单药/联合用药决策：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用适当（恰当）抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重MDR致病菌，可选择抗捐药物的联合治疗（1B）。VAP抗菌药物治疗3.单药/联合用药决策：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选31VAP抗菌药物治疗二、抗菌药物的目标性治疗 抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗。VAP抗菌药物治疗二、抗菌药物的目标性治疗32VAP抗菌药物治疗目前资料表明，VAP的致病菌，尤其是晚发VAP的致病菌多为MDP、XDR、PDR，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等。VAP抗菌药物治疗目前资料表明，VAP的致病菌，尤其是晚发33常见致病菌1.铜绿假单胞菌：是目前临床最常见的VAP致病菌（尤其是晚发VAP），联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，故对病情危重的MDR铜绿假单胞菌感染者，仍需要联合用药VAP抗菌药物治疗常见致病菌VAP抗菌药物治疗34VAP抗菌药物治疗VAP抗菌药物治疗35VAP抗菌药物治疗2.鲍曼不动杆菌：目前相关资料显示鲍曼对碳青霉烯类、舒巴坦负荷制剂、氨基糖苷类、四环素及多粘菌素等抗菌药物仍有极高的敏感率。在治疗XDRAB、PDRAB引起的VAP时，仍主张选择两类或三类抗菌药物进行适当的联合治疗。VAP抗菌药物治疗2.鲍曼不动杆菌：目前相关资料显示鲍曼对36VAP抗菌药物治疗VAP抗菌药物治疗37VAP抗菌药物治疗3.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：是最常见的产ESBL的G-杆菌；使用三代头孢菌素可增加产ESBL耐药菌感染的机会，故应避免单独使用三代头孢菌素。替加环素仍有较高的敏感率；产ESBL肠杆菌易对氨基糖苷类及喹诺酮类药物产生耐药，目前尚不确定联合用药是否能让患者获益。VAP抗菌药物治疗3.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：是最常见的38VAP抗菌药物治疗VAP抗菌药物治疗39VAP抗菌药物治疗4.MRSA：常用治疗药物有万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。万古霉素和利奈唑胺相比，两者临床治愈率、病死率及不良反应发生率均无显著差异，但利奈唑胺的微生物学总治愈率显著高于万古霉素，可能与利奈唑胺具有较强的肺组织穿透性有关。对MRSA与G-菌混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。VAP抗菌药物治疗4.MRSA：常用治疗药物有万古霉素、替40VAP抗菌药物治疗PK/PD特点：药物的作用方式、药物表观分布容积与蛋白结合率、患者的病例生理状况（是否存在严重毛细血管渗漏）、血浆蛋白水平及脏器功能高（循环、肝脏、肾脏等）、患者接受的治疗手段（CRRT、ECMO）。VAP抗菌药物治疗PK/PD特点：药物的作用方式、药物表观41VAP局部抗菌药物治疗经气管局部使用抗菌药物：可有效提高非组织的药物浓度，同时减少全身用药的相关副作用。VAP局部抗菌药物治疗经气管局部使用抗菌药物：可有效提高非42VAP局部抗菌药物治疗影响雾化吸入疗效的因素：1.微粒大小：直径20um只沉积在鼻、咽、喉及上部支气管，1-5um最适宜，可沉积在细支气管及肺泡。2.雾化装置：超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾、震荡筛喷雾；其中超声雾化药物平均微粒直径在3.0-3.6um，流速低，颗粒小，浓度高，尤其适用于插管患者。VAP局部抗菌药物治疗影响雾化吸入疗效的因素：43VAP局部抗菌药物治疗药物选择：氨基糖苷类如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星，也有使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等。效果：联合雾化吸入药物，可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率。副作用：支气管痉挛、气道梗阻、室上性心动过速。推荐：对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗（2C）。VAP局部抗菌药物治疗药物选择：氨基糖苷类如妥布霉素、庆大44VAP抗菌药物疗程VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程（1B）。VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略（1C）。可依据PCT及CPIS动态变化指导降阶梯治疗。VAP抗菌药物疗程VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者45VAP糖皮质激素的使用VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素（1C）。如合并或继发感染性休克，可按照感染性休克的治疗原则加用糖皮质激素。VAP糖皮质激素的使用VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素（46VAP物理治疗胸部物理治疗指采用物理方法可预防或减少气道内分泌物淤滞，防止发生肺部并发症，改善患者肺功能。包括体位引流、胸部扣拍、呼吸锻炼等。早期物理治疗可能有助于患者的早期康复。VAP物理治疗胸部物理治疗指采用物理方法可预防或减少气道内47