微创理念经皮肾取石术

微创理念指导下经皮肾取石术临床应用体会Minimally Invasive Concept and Application in PCNL李 逊 广州医学院第五附属医院经皮肾手术的开展经皮肾手术的开展n n19411941年，年，RupelRupel和和BrownBrown通过开放手术建立的肾造瘘通过开放手术建立的肾造瘘通道取出残石。通道取出残石。n n19481948年，年，TrattnerTrattner在开放手术中做肾盂镜检查。在开放手术中做肾盂镜检查。n n19551955年，年，GoodwinGoodwin等首先报道经皮肾造瘘技术。等首先报道经皮肾造瘘技术。n n19761976年，年，FernstromFernstrom与与JohanssonJohansson完成真正意义上的完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。经皮肾穿刺取石术。n n19811981年，年，WickbamWickbam和和KollettKollett将该技术命名为经皮肾将该技术命名为经皮肾取石术取石术Percutaneous nephrolithotomy,PCNLPercutaneous nephrolithotomy,PCNL n n经过近三十年的开展，PCNL已成为处理复杂性上尿路结石的主要治疗方法；n nPCNL虽是一广泛接受、成熟、微创的手术方式，但仍具有一定的侵入性和创伤性。传统传统PCNLPCNL的缺乏的缺乏n n传统PCNL扩张通道达26-32F，术中大出血和肾皮质撕裂时有发生；n n最近Michel等综述：传统PCNL总的并发症为83%，其中大出血8%,输血率11.2%-17.5%，需介入栓塞止血0.6-1.4%，脓毒症0.9-4.7%，胸膜和结肠损伤分别为2.3-3.1%和0.2-0.8%；n n临床上26-36F的扩张通道对于儿童或无积水肾尤显过大。国外对传统国外对传统PCNLPCNL的改进，尝试的改进，尝试MPCNLMPCNL 为减少传统PCNL的创伤性：采用小口径内镜经较小的通道进行手术：Helal 1997 15F的Peel-away鞘；Jackman 1997用7F膀胱镜经11F通道手术mini-perc；Monga和Oglevie2000 20F的通道；Lahme2001 12F肾镜经19F的通道 命名为“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy MPCNL)。他们的结论他们的结论n n小通道PCNL降低了传统PCNL的创伤、减少了术中大出血和肾皮质撕裂的风险；n n由于缺乏专门通道鞘、内镜以及碎石取石设备，因而小通道PCNL的适应症有限；n n只适合于结石负荷小的患者、或作为传统PCNL的辅助通道、或小儿患者。20012001年年 Lahme Lahme、BichlerBichler等提出通道等提出通道F15-16F15-16进行进行取石术，命名为取石术，命名为“Minimally invasive“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy Percutaneous Nephrolithotomy MPCNL)MPCNL)。目前多数人认为：微通道目前多数人认为：微通道PCNL PCNL 即即MPCNL MPCNL，以此，以此与标准与标准PCNLPCNL相区别。相区别。误区误区?！真正意义的MPCNL？微创微创Minimally invasive PCNL)微通道微通道mini-percPCNL微创理念微创理念PCNL？!广医经皮肾取石术的开展史广医经皮肾取石术的开展史n n1984-19921984-1992年：传统标准年：传统标准PCNLPCNL；n n1992-19981992-1998年：经皮肾微造瘘、二期输尿管镜取石；年：经皮肾微造瘘、二期输尿管镜取石；n n1998-20061998-2006年：微创经皮肾取石术年：微创经皮肾取石术F14-F18)F14-F18)；n n20072007年至今：常规采用年至今：常规采用F18-20F18-20通道，使用微创肾镜；通道，使用微创肾镜；最终确立了最终确立了“微创理念指导的经皮肾取石理论体系；微创理念指导的经皮肾取石理论体系；n n共完成共完成2000020000例例MPCNLMPCNL术，显著降低并发症，输术，显著降低并发症，输血率血率2%2%，适应征扩大至所有可，适应征扩大至所有可PCNLPCNL干预的病例。干预的病例。微创理念指导下微创理念指导下 经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 临床应用体临床应用体会会依依 据据实验研究n n实验研究一：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对实验研究一：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对肾皮质损伤的影响；肾皮质损伤的影响；n n实验研究二：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对实验研究二：微创经皮肾通道与传统经皮肾通道对肾血管损伤的比较研究；肾血管损伤的比较研究；n n实验研究三：微创经皮肾取石术出血量的影响因素实验研究三：微创经皮肾取石术出血量的影响因素分析；分析；n n实验研究四：微创经皮肾取石术中肾盂内压的观测；实验研究四：微创经皮肾取石术中肾盂内压的观测；n n实验研究五：微创经皮肾取石术处理上尿路结石的实验研究五：微创经皮肾取石术处理上尿路结石的大综临床总结；大综临床总结；n n实验研究六：不同方法在微创经皮肾取石术中的前实验研究六：不同方法在微创经皮肾取石术中的前瞻性研究。瞻性研究。n n微创外科手术是指在尽可能少或小的创伤根微创外科手术是指在尽可能少或小的创伤根底上使患者到达和保持最正确的内环境状态。底上使患者到达和保持最正确的内环境状态。n n微创理念经皮肾镜取石术包括了从筛选适宜微创理念经皮肾镜取石术包括了从筛选适宜病例手术到患者治愈出院的整个过程。病例手术到患者治愈出院的整个过程。n n是在微创人文思想的指导下，通过大量微创是在微创人文思想的指导下，通过大量微创经皮肾取石术临床经验的归纳总结和实验研经皮肾取石术临床经验的归纳总结和实验研究而建立的。究而建立的。一、完整的术前准备：一、完整的术前准备：n n根底疾病及合并症的治疗；n n严格控制泌尿系感染；n n术前检查：IVU、B超、三维CT重组等；n n术前体位训练及健康宣教；n n人文关心；n n身心状态调节到最正确的状态；二、手术体位的选择二、手术体位的选择n n俯卧位、侧卧位、斜卧俯卧位、侧卧位、斜卧位、仰卧位、斜仰卧位、位、仰卧位、斜仰卧位、三、微创解剖学根底肾盏穹隆三、微创解剖学根底肾盏穹隆部穿刺部穿刺n n传统认为，肾盏的排列分为典型的传统认为，肾盏的排列分为典型的BrodelBrodel型肾和少见的型肾和少见的HodsonHodson型型 ；n n经肾的经肾的BrodelBrodel线穿刺入路有利于减少出血。线穿刺入路有利于减少出血。n n然而，目前研究发现肾盏结构有很大的个然而，目前研究发现肾盏结构有很大的个体差异；体差异；n n临床上和影像学上难以明确临床上和影像学上难以明确BrodelBrodel线入路，线入路，在微创手术中无法确认乏血管区。在微创手术中无法确认乏血管区。肾肾 盏盏 铸铸 模模肾盏穹隆部的血管分布肾盏穹隆部的血管分布穿刺进针穿刺进针四、中盏后组入路采用采用16-24F的经皮肾通道，减少对肾血管的损伤。的经皮肾通道，减少对肾血管的损伤。提出：平安通道、常用通道、适宜通道的概念。提出：平安通道、常用通道、适宜通道的概念。五、微通道为根底F16F16通道镜下观通道镜下观 裸露的动脉F30F30通道镜下观通道镜下观 动脉破裂 F24通道开始出现肾实质撕裂通道开始出现肾实质撕裂F16F24六、六、1 步旋转扩张法步旋转扩张法 旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移度小，导丝不易脱出，旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移度小，导丝不易脱出，1步法可快速建立通道，迅速压迫肾实质，减少出血步法可快速建立通道，迅速压迫肾实质，减少出血x联合使用不同大联合使用不同大联合使用不同大联合使用不同大小通道小通道小通道小通道6七、多通道技术V V V V形通道形通道形通道形通道八、使用微创肾镜为主n n环状手把；n n镜体短、外径小、平嘴结构；n n喇叭口锥状导入器；内藏式水封垫；n n出入连接开关结构。李逊微创肾镜李逊微创肾镜(12F)李逊标准肾镜李逊标准肾镜(18F)九、九、20F通道下使用各种镜与碎石器通道下使用各种镜与碎石器十、结合软镜取石十、结合软镜取石十一、负压吸引间歇和连续十一、负压吸引间歇和连续n n使用普通负压吸引器，使用普通负压吸引器，无需特殊设备，经济、无需特殊设备，经济、方便、实用；方便、实用；n n保持肾内低压状态；保持肾内低压状态；n n吸出血块及碎石，保吸出血块及碎石，保持视野清晰及加快取持视野清晰及加快取石速度；石速度；n n吸出肾内脓液，一期吸出肾内脓液，一期手术，减少败血症发手术，减少败血症发生；生；防止肾造瘘管脱出，并可压迫止血。防止肾造瘘管脱出，并可压迫止血。十二、使用气囊肾造瘘管各种病例临床资料临床资料1 1李逊,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20 年经验).北京大学学报(医学版).Apr.2004方法方法方法方法 手术例次手术例次手术例次手术例次 成功率成功率成功率成功率 清除率清除率清除率清除率 并发症并发症并发症并发症传统传统传统传统PCNLPCNL 421 90%82%5.421 90%82%5.3%3%（1984-19921984-1992）经皮肾微造瘘经皮肾微造瘘经皮肾微造瘘经皮肾微造瘘二期取石二期取石二期取石二期取石 848 95%86%1.848 95%86%1.2%2%（1992-19971992-1997）微创微创微创微创PCNLPCNL 3136 98%91.6 3136 98%91.6%0.5%0.5%（1998-2003.111998-2003.11）n n2001年2月至2005年6月;n n3610例肾脏4760次MPCNL手术;n n鹿角型结石1240例，输尿管结石85例，移植肾17例，马蹄肾27例;n n平均手术时间78min,结石去除率89%，并发症0.86%;临床资料临床资料2 2Xun Li,et al.Chinese Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy:The Guangzhou Experience.Journal of Endourology.Volume 23,Number 10,October 2021取石次数取石次数47604760 一次取石一次取石2515(69.7%)2515(69.7%)二次取石二次取石1050(29.1%)1050(29.1%)三次以上取石三次以上取石45(1.2%)45(1.2%)单通道取石单通道取石27902790例例(77%)(77%)多通道取石多通道取石820820例例(23%)(23%)一期双侧取石一期双侧取石137137例例结 果平均手术时间（min）78（15-210）血红蛋白平均下降量（mg/dl）0.88（0-7.4）术后平均住院时间（d）8.5（6-18）结石清除率 出院时 89%术后1个月 91%SWL辅助治疗 164 例(12%)结 果严重并 发 症31(0.86%)大出血13(0.6%)介入栓塞10胸膜损伤7 10肋间穿刺4 11肋间穿刺3尿脓毒症9肾周脓肿1结 果临床资料临床资料3 3n n20072007年年3 3月至月至20212021年年2 2月月29852985例例36103610侧上尿路结石病例侧上尿路结石病例 。n n对结石分类、手术时间、出血量、对结石分类、手术时间、出血量、结石去除率、严重结石去除率、严重n n 并并 发发 症、术后平均住院时间等进行多因素分析。症、术后平均住院时间等进行多因素分析。n n男男18141814例，女例，女11711171例左例左19281928例，右例，右16821682例；例；625 625例双侧例双侧结石；结石；n n平均年龄平均年龄44.544.5岁岁2-852-85岁，岁，14 14岁岁4444例。例。合计合计3610肾盂结石肾盂结石363单发肾盏结石单发肾盏结石 287肾内多发结石肾内多发结石1205鹿角状肾结石鹿角状肾结石1240输尿管上段嵌顿性结石输尿管上段嵌顿性结石515双侧结石双侧结石625625例例肾开放手术史肾开放手术史872872例例孤立肾孤立肾9393例例马蹄肾马蹄肾2727例例移植肾移植肾 1414例例n n2021年6月至2021年1月。n n经皮肾通道均为F20，由同一组医生完成。n n采用标准肾镜双导管超声碎石清石系统和微创肾镜气压弹道碎石术治疗铸型肾结石25例和30例。n n两组在手术时间、一期结石取净率、住院天数、治疗费用、手术并发症发生率均无统计学差异P0.05临床资料临床资料4 4微创理念指导下的微创理念指导下的PCNL根据病人情况和医生的经验，合理采用不同的体位根据病人情况和医生的经验，合理采用不同的体位俯卧、侧卧、斜仰卧、平卧位等；俯卧、侧卧、斜仰卧、平卧位等；合理使用不同类型的定位方式超声、合理使用不同类型的定位方式超声、X X光、光、CTCT等等；合理使用不同大小合理使用不同大小F16-24F16-24、不同数量的通道；、不同数量的通道；合理应用不同类型的窥镜合理应用不同类型的窥镜微创肾镜、标准肾镜或微创肾镜、标准肾镜或输尿管镜和各种软镜；输尿管镜和各种软镜；合理应用不同类型的碎石工具合理应用不同类型的碎石工具气压弹道、激光和气压弹道、激光和超声碎石器械。超声碎石器械。n n在以上微创理念的指导下，以微创解剖学为根在以上微创理念的指导下，以微创解剖学为根底，采用适宜的工作通道、使用微创肾镜及各底，采用适宜的工作通道、使用微创肾镜及各种软、硬镜，合理利用和选择腔内碎石器进行种软、硬镜，合理利用和选择腔内碎石器进行碎石、术中使用负压吸引和气囊肾造瘘管的标碎石、术中使用负压吸引和气囊肾造瘘管的标化微创操作步骤。化微创操作步骤。n n病人为中心、平安和疗效为目标。减少损伤和病人为中心、平安和疗效为目标。减少损伤和并发症；提高效率、缩短手术时间，提高疗效并发症；提高效率、缩短手术时间，提高疗效清石率；清石率；n n到达真正微创目的。到达真正微创目的。展展 望望n n微创经皮肾取石术的精髓：微创人文理念；微创经皮肾取石术的精髓：微创人文理念；n n随着科技的开展，经皮肾镜取石术中将更多地溶入随着科技的开展，经皮肾镜取石术中将更多地溶入微创人文理念，在此根底上，可以预言，泌尿系结微创人文理念，在此根底上，可以预言，泌尿系结石的治疗将被经自然通道、微小机器人的治疗手段石的治疗将被经自然通道、微小机器人的治疗手段所代替，微创理念也将上升到更高的层次。所代替，微创理念也将上升到更高的层次。广医微创.谢谢！