一级医院管理评审细则-课件

黄冈市一级医院管理评审细则黄冈市一级医院管理评审细则医院感染管理与持续改进释义医院感染管理与持续改进释义浠水县人民医院院感办浠水县人民医院院感办谢定勋谢定勋二0一0年七月十九日黄冈市一级医院管理评审细则医院感染管理与持续改进释义浠水县医院感染管理的医院感染管理的发展展过程程国国际上上医院感染管理工作医院感染管理工作发展很快。美国展很快。美国30年前全国医院感染管年前全国医院感染管理的理的专职医医师为数不足数不足20人，而人，而现在已达数万人之多；其他在已达数万人之多；其他发达国家达国家医院感染控制已医院感染控制已进入入规范化、法制化范化、法制化轨道，大学里亦有了医院感染理道，大学里亦有了医院感染理论和技和技术方面的教学内容。方面的教学内容。我国我国医院感染管理工作起步比医院感染管理工作起步比较晚，但晚，但发展很快。展很快。1986年年卫生部与国生部与国际开开发暑、暑、WHO合作合作对国内国内40家医院家医院进行医院行医院感染感染调查，并，并举办了培了培训班、研班、研讨会。同年会。同年卫生部医政司成立了医院生部医政司成立了医院感染感染监控管理控管理协调组（三人小（三人小组），），组建了全国医院感染建了全国医院感染监控系控系统。卫生部生部还颁发了全国各了全国各级医院建立医院管理医院建立医院管理组织的的规定。定。医院感染管理的发展过程 19891989年卫生部年卫生部医院分级管理评审标准医院分级管理评审标准中将中将医院感染管理列为其中一项重要内容。医院感染管理列为其中一项重要内容。19941994年卫生部颁发了年卫生部颁发了医院感染管理规范医院感染管理规范，并对全国并对全国128128家医院进行了抽查，从而推动了我国医家医院进行了抽查，从而推动了我国医院感染管理的发展。院感染管理的发展。20062006年年7 7月月6 6日又由卫生部长高强签发的部长令日又由卫生部长高强签发的部长令医院感染管理办法医院感染管理办法，同年，同年9 9月月1 1日实施，更是将日实施，更是将医院感染管理引入了法制化管理轨道。医院感染管理引入了法制化管理轨道。目前全国大多数医院建立了医院感染管理科目前全国大多数医院建立了医院感染管理科（室）等相应机构，实行医院等级评审、医院评价，（室）等相应机构，实行医院等级评审、医院评价，将医院感染管理作为重要评价标准，医院感染管理将医院感染管理作为重要评价标准，医院感染管理成为整个医院管理的重要组成部分。成为整个医院管理的重要组成部分。1989年卫生部医院分级管理评审标准中将n湖北省医院感染管理湖北省医院感染管理现状：状：n起始于起始于80年代年代终末期，起步晚，末期，起步晚，发展快展快n90年代各年代各级医医疗机构成立医院感染委机构成立医院感染委员会会n2000年先后成立了湖北省医院感染管理年先后成立了湖北省医院感染管理专业委委员会、湖北会、湖北省医院感染省医院感染监控中心控中心n2010年成立了湖北省医院感染年成立了湖北省医院感染质量控制中心量控制中心n制定了湖北省医院感染管理制定了湖北省医院感染管理质量量评价价标准准n医院感染医院感染纳入医入医疗质量考量考评重要范畴重要范畴n是医院是医院评审重要内容之一重要内容之一n湖北省湖北省综合医院合医院评审标准准评分分细则n医院分医院分级管理管理评审单项否决条件否决条件n“医院管理年医院管理年”、“医医疗质量万里行量万里行”等督等督导重要内容重要内容湖北省医院感染管理现状：医院感染管理与持医院感染管理与持续改改进的内涵的内涵n“持持续改改进”是是质量管理体系的管理原量管理体系的管理原则和基和基础，是一个循，是一个循环的改的改进活活动，它，它贯彻整个医整个医疗活活动的始的始终。n一、持一、持续改改进应是医院乃至一个企是医院乃至一个企业永恒的追求。永恒的追求。质量改量改进是是质量管理的一部分，管理者不断主量管理的一部分，管理者不断主动寻求医求医疗活活动过程中程中存在的存在的问题并并发现潜在潜在问题提出有效的改提出有效的改进措施，防患于未措施，防患于未然，而不是等出然，而不是等出现了了问题才去才去寻找改找改进的措施，的措施，这样就很被就很被动，而且效果也不好。持，而且效果也不好。持续改改进要形成一种要形成一种习惯，改，改进的范的范围可以是可以是渐进的、日常的持的、日常的持续改改进。要做好。要做好渐进的持的持续改改进不是一件容易的事情，尽管它只是一件不是一件容易的事情，尽管它只是一件简单的事情，但是要的事情，但是要持之以恒，持之以恒，坚持不懈，持不懈，乐此不疲，直到此不疲，直到让每一个每一个员工做每一工做每一件事情都形成良好的件事情都形成良好的习惯一个遵循法一个遵循法规、制度、原、制度、原则、规范、流程的好范、流程的好习惯为止。止。医院感染管理与持续改进的内涵“持续改进”是质量管理体系的n二、持二、持续改改进的的组织：按照：按照标准要求成立准要求成立质控控组织，利用，利用质量控制目量控制目标，制定达，制定达标措施，督措施，督查落落实情况，情况，审核核检查结果，分析原因，果，分析原因，纠正正错误，提出改，提出改进措施。措施。n三、方法：是利用内部三、方法：是利用内部审核（自核（自查）和外部）和外部审核（比如核（比如“一一优”评审）发现工作中存在的不足和薄弱工作中存在的不足和薄弱环节，采取措，采取措施予以改施予以改进。n步步骤：检查(收集收集资料，找料，找问题)分析原因分析原因反反馈各被各被检单元的元的问题提出改提出改进措施（限期改措施（限期改进）针对存在的存在的问题督督查落落实情况。反复情况。反复进行下去。（行下去。（类似整似整体体护理病理病历操作和操作和书写写过程：程：PIO）n四、持四、持续改改进的目的就是的目的就是规范医范医疗行行为，提高医，提高医疗服服务质量，杜量，杜绝安全安全隐患，患，让患者患者满意。意。二、持续改进的组织：按照标准要求成立质控组织，利用质量控制目医院感染的危害医院感染的危害n延延长住院住院时间，增加医，增加医疗费用用n增加病人痛苦增加病人痛苦n病死率高病死率高n引引发医医疗纠纷或或导致医致医疗事故事故n影响影响经济发展与社会展与社会稳定定医院感染的危害延长住院时间，增加医疗费用医院感染管理等医院感染管理等级评审内容内容释义n2.4.10.1根据国家有关的法律、法根据国家有关的法律、法规、规章和章和规范、常范、常规，制定并落制定并落实医院感染管理的各医院感染管理的各项规章制度章制度n1、医院感染的法律、法、医院感染的法律、法规、规章、章、标准：准：医院感染管医院感染管理理办法法、消毒管理消毒管理办法法、消毒技消毒技术规范范、医医院消毒院消毒卫生生标准准、医医疗废物管理条例物管理条例、医医疗卫生生机构医机构医疗废物管理物管理办法法、医医疗废弃物分弃物分类目目录、中中华人民共和国人民共和国传染病防治法染病防治法、医医疗机构机构传染病染病预检分分诊管理管理办法法、突突发公共公共卫生事件生事件应急条例急条例、艾滋病艾滋病职业暴露防暴露防护指指导原原则（试行）、行）、消毒供消毒供应中心管理中心管理规范范（三（三项）、）、医院感染医院感染监测规范范、医医院隔离技院隔离技术规范范、医医务人人员手手卫生生规范范、医院感医院感染染诊断断标准准、抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则等等。等等。医院感染管理等级评审内容释义2.4.10.1根据国家有n2、医院感染管理三、医院感染管理三级质控控组织：医院感染管理医院感染管理办法法第二章第二章组织管理第六、七、八条管理第六、七、八条规定的。定的。院感委院感委员会会院感管理部院感管理部门临床科室床科室质控小控小组。以医院。以医院红头文件的形式下文件的形式下发。n3、医院感染管理的制度、医院感染管理的制度、职责、应急急预案；年工案；年工作作计划、划、总结；医院感染管理委；医院感染管理委员会的会会的会议记录；院感管理部院感管理部门质量量检查记录，持，持续改改进措施。措施。n4、医院感染管理知、医院感染管理知识年培年培训计划，培划，培训内容，原内容，原始始签到到记录以及医院相关人以及医院相关人员外出培外出培训证明。考核明。考核2名医名医务人人员院感知院感知识知知晓程度。程度。n5、医院感染管理人、医院感染管理人员资质证。2、医院感染管理三级质控组织：医院感染管理办法第二章 组n2.4.10.2落落实医院感染的医院感染的监测、报告制度告制度n1、根据、根据医院感染医院感染监测规范范开展开展综合性合性监测：环境境卫生学生学监测；危；危险因素危因素危险人群的人群的监测；消毒；消毒剂的的监测；消毒；消毒灭菌的痕迹菌的痕迹记录；医院感染；医院感染发病率病率的的监测医院感染医院感染发病率、漏病率、漏报率、一率、一级手手术切切口感染率；口感染率；临床抗菌床抗菌药物使用率物使用率监测；医院感染暴；医院感染暴发的的监测等。等。n2、医院感染突、医院感染突发事件的事件的调查报告；告；药剂科每季度科每季度的的药讯（抗感染（抗感染药物使用的相关信息）。物使用的相关信息）。n3、医、医疗器械器械灭菌合格率菌合格率100%，有，有资料可料可查。2.4.10.2落实医院感染的监测、报告制度2.4.10.3重点部门的管理：感染性疾病科、重点部门的管理：感染性疾病科、口腔科、手术室、产房、口腔科、手术室、产房、检验科和消毒供应室检验科和消毒供应室等等1、按照“湖北省医院感染质量评价标准”分值的一半扣分。2、读懂评价标准很有必要，除了重点部门的标准外还有综合性标准，这些都是我们日常工作的指南，院感怎么做？按标准作。因为医院感染管理我们都没有系统的学过，都是靠培训、靠自学、靠经验的积累来开展工作的。3、每一个部门的标准分值是5分。2.4.10.3重点部门的管理：感染性疾病科、口腔科、手术室2.4.10.4医务人员严格执行无菌技术操作、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范消毒隔离工作制度、手卫生规范1、医院要根据各科室特点制定切实可行的无菌技术操作规范、消毒隔离制度和手卫生规范，也即是SOP，如果是是文件或者是卫生部下发的规范，一字不改的照搬的话，实用性不强，可操作性太差。查看文字资料。2、考核医、护、技各2名，考操作（哪些操作？），看这些常规、制度、规范执行的情况。2.4.10.4医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制2.4.10.5加强医院污水与污物的管理加强医院污水与污物的管理1、医疗废弃物管理制度、污水管理制度、暂存间的管理制度及处理医疗废弃物人员的职责和培训内容、原始记录。2、医疗废弃物交换登记，暂存间消毒记录。3、查看暂存间是否符合规范要求2008年黄冈市暂存间建筑规范。4、查看科室医疗废弃物分类处理，密闭运送是否符合要求如临床科室、检验科、口腔科、感染科等。5、污水处理专人负责（谁负责？看文件），怎么处理？现场查看，看记录。2.4.10.5加强医院污水与污物的管理2.4.10.6按规定可以重复使用的医疗器械，按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌应当进行严格的消毒或灭菌1、查看医疗器械和医疗用品消毒灭菌的方法是否符合要求（查重点科室），消毒灭菌开展了那些监测（物理、化学、生物），如何记录。2、查看灭菌器械清洗质量及包装质量是否符合要求以及无菌物品储存是否符合要求。3、考核2名医务人员正确选择消毒或灭菌方法和对消毒剂的选择、配制的原则。2.4.10.6按规定可以重复使用的医疗器械，应当n2.4.10.7消毒消毒药械及一次性使用医械及一次性使用医疗用用品管理品管理n1、院感科、院感科对消毒消毒药械及一次性使用医械及一次性使用医疗用品的用品的购入、入、贮存和使用存和使用进行行监督、督、检查、指、指导，查记录。n2、查看看库存一次性无菌物品是否符合存一次性无菌物品是否符合贮存要求。存要求。n3、查采采购部部门对出入出入库的登的登记及各种及各种资质的保存情况。的保存情况。n4、现场考核使用部考核使用部门对消毒消毒药械及一械及一次性使用医次性使用医疗用品的使用是否符合管用品的使用是否符合管理要求。理要求。n2.4.10.7消毒药械及一次性使用医疗用品管理n预防医院感染防医院感染确保医确保医疗安全安全n预防医院感染防医院感染确保患者安全确保患者安全n预防医院感染防医院感染你我同参与你我同参与n感染感染预防控制防控制从从临床做起床做起n预防控制医院感染防控制医院感染手手卫生是关生是关键n合理使用抗菌合理使用抗菌药物物遏制遏制细菌耐菌耐药预防医院感染确保医疗安全THANKS!一级医院管理评审细则-课件