中心静脉置管术-课件

中心静脉置管术中心静脉置管术中心静脉置管术1什么是中心静脉什么是中心静脉o右心房连接的上下腔静脉o我们常用的穿刺路径：颈内、股静脉、锁骨下、外周（PICC）什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉2适应症 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化学、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换适应症 3监测监测a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan_Ganz监测 c PICCO 监测监测a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测4禁忌症禁忌症o广泛上腔静脉系统血栓形成o穿刺局部有感染o凝血够能障碍o不合作、躁动不安的病人禁忌症广泛上腔静脉系统血栓形成5准备工作准备工作p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位n锁骨下静脉穿刺需要垫肩n颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位n股静脉需要平卧准备工作谈话签字6如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并并发症症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉内静脉锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿穿动脉（脉（%）3 30.50.56.256.25异位异位风险低低风险（穿（穿过右心房，右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高高风险（上行至（上行至颈内内静脉，甚至静脉，甚至穿至穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低极低风险（腰静脉（腰静脉丛）如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气7所需材料o中心静脉穿刺包o无菌手套、口罩、帽子、手术衣o2%利多卡因、肝素钠、生理盐水o碘酊、酒精所需材料中心静脉穿刺包8 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术9解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖，覆盖，上上段位于段位于SCM内侧，颈内动脉后方内侧，颈内动脉后方 中段位于中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧前缘下面，颈总动脉后外侧 下下段段位位于于SCM胸胸骨骨头头与与锁锁骨骨头头之之间间的的三三角角间间内内，颈颈纵纵动动脉脉前外方前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖，10中心静脉置管术-课件11中心静脉置管术-课件12中心静脉置管术-课件13 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上14穿穿 刺刺 法法穿 刺 法15p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45度角，指向同侧乳头定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点定位16中心静脉置管术-课件17p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 体位体位去枕平卧，头转向对侧体位18局麻定位、消毒铺巾局麻定位、消毒铺巾 a.2%利多卡因 2ml b.试穿、探明位置、方向、深度穿刺步骤穿刺步骤局麻定位、消毒铺巾穿刺步骤191.穿刺路径，保持负压2.进入静脉，突破感。回血通畅，呈暗红色，压力不高3.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，4.外套管，捻转前进。扩管有度 5.沿导丝置管穿刺置管1.穿刺路径，保持负压穿刺置管20回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定、缝线、敷贴封管封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水121 a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位及解剖 c.进针方向与角度不合适，静脉张力低，贯穿静脉d.导丝的刻度与弯头注意事项 a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm注意22重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入23a.男 1315cm，女 1214cm，小 儿58cmb.过深，心律失常，影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm置管深24并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症-误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉25并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症-气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5526并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 并发症-气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%27处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环处理28并发症并发症-导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）o明确的导管相关性血行性感染:n导管培养阳性(半定量或定量)n拔除导管前外周血培养阳性n两者为相同微生物o可能的导管相关性血行性感染:菌血症+n插管部位脓性分泌物n导管接头培养阳性n导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时并发症-导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性29o非菌血症导管相关性感染n导管培养阳性,且为感染来源n没有发生菌血症n为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)o导管局部感染n导管培养(半定量或定量)n(不)伴局部症状(红,痛)n没有全身炎症反应非菌血症导管相关性感染30预防预防o手部清洁o插管时最严格的隔离措施o洗必泰皮肤消毒o选择适当的插管部位o每日评估留置导管的必要性预防手部清洁31最严格的隔离措施最严格的隔离措施o对于医生而言n手部清洁n非无菌帽子和口罩o帽子应覆盖所有头发o口罩应当罩紧口鼻n无菌手套和隔离衣o对于患者而言n使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体最严格的隔离措施对于医生而言32每日评估留置导管的必要性o将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分o记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标33并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤 原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸并发症-神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏34股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术35解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大36中心静脉置管术-课件37操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程操作方法确定腹股沟韧带38术后护理o妥善固定以防脱出o每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）o预防导管相关感染术后护理妥善固定以防脱出39深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用o血液净化o血流动力学监测o胸腔穿刺置管引流深静脉置管技术的临床应用血液净化40胸腔置管引流胸腔置管引流o基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管o注意导丝不要留在胸腔o接引流袋胸腔置管引流基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导41血液净化血液净化o置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉o留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月血液净化置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静42o导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min43AV血流方向血流方向管腔管腔AV血流方向管腔44常用的血液净化方式常用的血液净化方式o血液滤过：对流o血液透析：弥散o血液灌流：吸附o血浆置换常用的血液净化方式血液滤过：对流45血流动力学监测血流动力学监测oCVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看46用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。中心静脉置管术-课件47中心静脉置管术-课件48测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗o为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器测压系统的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗49波形波形波形50ox下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环ov波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。oy下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环51数值数值o在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。o若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。数值52病理学意义病理学意义o1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。o2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。o3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。病理学意义53oCVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。o导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排54容量负荷试验容量负荷试验o定量反映输液过程中心血管的反应o快速纠正液体缺乏o避免液体负荷过多的风险容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应55常用液体常用液体oNSo5%GNSo人工胶体常用液体NS56输液速度输液速度o没有硬性规定o使用输液泵oSSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min输液速度没有硬性规定57监测监测o连续监测BP、HR、CVPo警惕肺水肿o关注突发变化监测连续监测BP、HR、CVP58判断标准判断标准oCVP 2mmHg,继续快速补液oCVP 2-5mmHg，暂停补液oCVP 5mmHg，停止快速补液判断标准CVP 2mmHg,继续快速补液59