上消化道出血的护理查房-课件

上消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房 护理查房流程护理查房流程1.护理查体护理查体2.学习疾病相关知识学习疾病相关知识3.护理评估护理评估4.护理诊断护理诊断5.护理措施护理措施6.健康教育健康教育Company Logo 护理查房流程1.护理查体Company Logo2护理查体护理查体生命体征生命体征：T T：36.436.43 3R R：2020次次/分分 P P：8686次次/分分 BPBP：90/590/50 0mmHgmmHg一般情况：一般情况：神志清，精神差。急性面容，神志清，精神差。急性面容，贫血貌贫血貌皮肤黏膜：皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄，皮肤、巩膜无黄染染腹部视诊：腹部视诊：腹部膨隆腹部膨隆腹部触诊：腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及肾未触及腹部叩诊：腹部叩诊：移动性浊音（移动性浊音（+）腹部听诊：腹部听诊：肠鸣音正常肠鸣音正常Company Logo护理查体生命体征：T：36.43R：20次/分 P：86次3概念概念：指：指Treitz韧带韧带（屈式（屈式韧带韧带）以上的消化道）以上的消化道，包括食管，胃，十二指包括食管，胃，十二指肠肠，胰，胆道病胰，胆道病变变引起的出血，引起的出血，以及胃空以及胃空肠肠吻合吻合术术后的空后的空肠肠病病变变出血出血Company Logo概念：指Treitz韧带 Company Logo4常见常见病因病因v消化性溃疡消化性溃疡v食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂v急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎v胃癌胃癌Company Logo常见病因消化性溃疡Company Logo5临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象1.1.消化道出血的特征性消化道出血的特征性表现表现2.2.均有黑粪，但不一定有呕血均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度。取决于出血部位、量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块量大可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别Company Logo临床表现一、呕血、黑便1.消化道出血的特征性表现Compan6临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象1 1、是上消化道大出血最重要是上消化道大出血最重要的临床表现的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压下、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，呈以下，呈休克状态；休克状态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高Company Logo临床表现一、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要Compan7临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质、可分肠源性、肾前性、肾性氮质 血症血症2 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，、出血后数小时血尿素氮开始上升，24 244848小时达到高峰，小时达到高峰，3 34 4天后恢天后恢 复正常。复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如血尿、在补足血容量的情况下，如血尿 素氮持续升高，素氮持续升高，提示有继续出血或提示有继续出血或 出血未停止出血未停止。Company Logo临床表现一、呕血、黑便1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质Com8临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出现小时内常出现热，一般不超过热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围循、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；碍；贫血、基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上天以上，应考虑有并发症存在。，应考虑有并发症存在。Company Logo临床表现一、呕血、黑便1、大量出血后，24小时内常出现Com9临床表现临床表现一、一、呕血、黑便呕血、黑便二、二、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭三、三、氮质血症氮质血症四、四、发热发热五、五、血象血象1 1、失血性贫血、正细胞正色素性、失血性贫血、正细胞正色素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升小时内网织红细胞即升高，如持续升高，高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可小时，白细胞可达达1010201020109 9/L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；Company Logo临床表现一、呕血、黑便1、失血性贫血、正细胞正色素性Comp10v治治 疗疗v (一）一般急救措施一）一般急救措施v（二）补充血容量（二）补充血容量v（三）止（三）止 血血v（四）治疗并发症（四）治疗并发症v（五）治疗原发病（五）治疗原发病Company Logo治 疗Company Logo11（一）一般急救措施（一）一般急救措施v1 1、心理、心理v2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧v3 3、环境、环境v4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧v5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与、尿量、神志、呕血与黑粪量、黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。Company Logo（一）一般急救措施1、心理Company Logo12（二）补充血容量（二）补充血容量v放在一切治疗措施之首放在一切治疗措施之首v立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。v紧急输血指征：紧急输血指征：v（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、Bp Bp下降、心率增快下降、心率增快 v（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%）v（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。Company Logo（二）补充血容量放在一切治疗措施之首Company Lo13（三）止血（三）止血v1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血v2、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血Company Logo（三）止血1、非曲张静脉上消化道出血Company Logo141、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血v1）药物治疗v2）内镜治疗v3）手术治疗Company Logo1、非曲张静脉上消化道出血1）药物治疗Company Log151）药物治疗v（1）抑制胃酸分泌药v西米替丁 200 400mg v雷尼替丁 50mg v法莫替丁 20mgv奥美拉唑 v（2）局部止血药v去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100mlv氢氧化铝凝胶 20mlv止血敏、立止血Company Logo1）药物治疗（1）抑制胃酸分泌药Company Logo162）内镜治疗v 内镜下药物喷洒止血v 内镜下微波止血v 内镜下高频电凝止血v 内镜下激光止血 v3）手术治疗Company Logo2）内镜治疗 内镜下药物喷洒止血Company Logo172、食管胃底静脉曲张破裂出血者）药物：）药物：2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血4 4）手术治疗）手术治疗Company Logo2、食管胃底静脉曲张破裂出血者）药物：Company Lo181）药物：v（1）血管加压素v（2）生长抑素：v（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍Company Logo1）药物：（1）血管加压素Company Logo192）三腔气囊管压迫止血v用于药物治疗无效时的暂时止血，v以争取时间进行其他有效治疗。v 三腔二囊管v v v 食管囊（食管囊（35-45mmHg35-45mmHg）胃囊(50-70mmHg)v Company Logo2）三腔气囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血，Co203）内镜直视下止血v硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠v食管曲张静脉套扎术(EVL)Company Logo3）内镜直视下止血硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠Comp21介入治疗vTIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）v是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。胃冠状静脉栓塞。Company Logo介入治疗TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）Compa22护理诊断1、血容量不足：与血容量急速减少有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧：与上消化道大出血有关4、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门 脉高压白蛋白丢失有关Company Logo护理诊断1、血容量不足：与血容量急速减少有关Company 23护理措施护理措施v紧紧急急护护理措施理措施v一般护理措施一般护理措施v加强基础护理加强基础护理v病情病情观观察察v用用药护药护理理v心理护理心理护理Company Logo护理措施紧急护理措施Company Logo24（一）紧急护理措施（一）紧急护理措施v1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息v2.镇静剂（门脉高压慎用）v3.建立静脉通路，补充血容量v4.配血、备血v5.发绀者应吸氧v6.休克者注意保暖、心电监护Company Logo（一）紧急护理措施1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息Comp25（二）一般护理措施（二）一般护理措施v1、环境：安静v2、体位：v 绝对卧床v 可适当抬高下肢v 呕血时要头偏一侧 Company Logo（二）一般护理措施1、环境：安静Company Logo263、饮食护理饮食护理u急性大出血：禁水、禁食u出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。u原则少量、多餐u病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物u门脉高压者：软食Company Logo3、饮食护理急性大出血：禁水、禁食Company Logo27三、加强基础护理三、加强基础护理v1、口腔口腔护护理理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感v2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物 Company Logo三、加强基础护理1、口腔护理Company Logo28（四）病情观察（四）病情观察v1、生命体征v2、皮肤颜色及肢端温度变化v3、每日出入量v4、呕血、黑便的量、次数及性状v5、失血性循环衰竭的表现v6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮v7、判断出血是否停止Company Logo（四）病情观察1、生命体征Company Logo29出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高Company Logo出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗30（五）（五）用用药药护理护理v严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药v熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应良反应Company Logo（五）用药护理严格遵医嘱用药Company Logo31（六）心理护理v1、沉着冷静v2、安慰病人v3、忙而不乱v4、清除血迹Company Logo（六）心理护理1、沉着冷静Company Logo32健康指导健康指导饮食知识禁酒、戒烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查Company Logo健康指导饮食知识Company Logo33Thank You!