心源性卒中的诊断与治疗课件

心源性卒中心源性卒中心源性卒中1心源性卒中相关概念心源性卒中相关概念l心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落，或经过心脏的栓子l心源性栓子不仅导致心源性卒中，还能导致TIAl既往很多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉源性栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性卒中的范畴心源性卒中相关概念心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身2心源性卒中的诊断心源性卒中的诊断l诊断率远低于实际发病率l漏诊原因：对心源性卒中缺乏重视；导致心源性卒中原因众多，不借助一些特殊检查容易导致漏诊或误诊；最重要的漏诊为阵发性房颤，占10%或更高l诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现心源性卒中的病因（高危因素）证据心源性卒中的诊断诊断率远低于实际发病率3心源性卒中的诊断心源性卒中的诊断l持续或阵发性房颤/房扑l二尖瓣狭窄l人工心脏瓣膜l四周内心肌梗死l左心附壁血栓l病态窦房结综合症l扩张性心肌病l射血分数35%l心内膜炎l心腔内肿瘤l伴血栓形成的卵圆孔未闭l主动脉弓斑块表面漂浮性血栓肯定的病因肯定的病因心源性卒中的诊断持续或阵发性房颤/房扑扩张性心肌病肯定的病因4心源性卒中的诊断心源性卒中的诊断l卵圆孔未闭合并房间隔瘤l伴深静脉血栓或肺栓塞的卵圆孔未闭l自发性回声增强l左心尖运动障碍合并射血分数下降（但35%）l仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累）l腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞可能的病因可能的病因心源性卒中的诊断卵圆孔未闭合并房间隔瘤仅病史提示的心肌梗死或5心源性卒中的诊断心源性卒中的诊断l单纯卵圆孔未闭l单纯房间隔瘤l二尖瓣环状钙化l主动脉瓣钙化l左室非心尖运动障碍l厚度4mm的主动脉弓斑块可能性较小的病因可能性较小的病因心源性卒中的诊断单纯卵圆孔未闭主动脉瓣钙化可能性较小的病因6心源性卒中的诊断心源性卒中的诊断欧洲超声相关指南推荐，以下之一的情况，应考虑心源性卒中的可能欧洲超声相关指南推荐，以下之一的情况，应考虑心源性卒中的可能l年长者的严重卒中（NIHSS10；年龄70岁）l既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死），时间多发（不同年龄的梗死灶）l其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死）l梗死血管分布主要在皮层，或者皮层下大灶豆动脉区梗死lMCA分布区大面积梗死（无同侧颈内动脉严重狭窄）l闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）心源性卒中的诊断欧洲超声相关指南推荐，以下之一的情况，应考虑7心源性卒中的诊断心源性卒中的诊断诊断的证据诊断的证据l详细病史询问及查体l结构影像学寻找支持心源性卒中的证据l神经血管学的完整辅助检查，包括脑血管、夏至静脉l各种心脏检查：心脏超声、高分辨MR、多排CT、系统筛查房颤等心律失常正那句，包括各种心电检查和临床评分、TCD发泡试验、临床评分方法确定房颤患者卒中危险分层l血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中病因，包括各种心源性卒中病因心源性卒中的诊断诊断的证据8房颤与卒中房颤与卒中类型类型临床特点临床特点发作特点发作特点治疗意义治疗意义阵发性房颤阵发性房颤持续时间持续时间7 7天天(常常4848小小时时)，可自行终止，可自行终止反复发作反复发作预防复发，控制心室率及必要时预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗抗凝和导管消融治疗持续性房颤持续性房颤持续时间持续时间7 7天，非自限性天，非自限性反复发作反复发作控制心室率，必要时抗凝、转复控制心室率，必要时抗凝、转复和预防心律失常药物治疗，或导和预防心律失常药物治疗，或导管消融治疗管消融治疗永久性房颤永久性房颤持续时间持续时间1 1年，不能终止年，不能终止或终止后又复发，无转复或终止后又复发，无转复愿望愿望长期持续发作长期持续发作一旦决定进行节律转复治疗，则一旦决定进行节律转复治疗，则重新诊断为重新诊断为“持续性房颤持续性房颤”首诊房颤首诊房颤首次确诊首次确诊可反复也可不反复发作可反复也可不反复发作无需预防性抗心律失常药物治疗，无需预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重除非症状严重长期持续性房颤长期持续性房颤持续时间持续时间1 1年，有转复愿年，有转复愿望望长期持续发作长期持续发作拟采用抗心律失常药物、电复律、拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消融或外科手术转复为窦性导管消融或外科手术转复为窦性心律心律房颤分类房颤分类房颤与卒中类型临床特点发作特点治疗意义阵发性房颤持续时间79在我国，房颤在我国，房颤患者患病率随患者患病率随年龄增长而增年龄增长而增加加在我国，房颤患者患病率随年龄增长而增加10心源性卒中的诊断与治疗课件11房颤与卒中房颤与卒中l65636563例接受阿司匹林治疗的房颤患者卒例接受阿司匹林治疗的房颤患者卒中年发生率中年发生率l永久性：永久性：4.2%4.2%l持续性：持续性：3.0%3.0%l阵发性：阵发性：2.1%2.1%l有数据显示，国外报道缺血性卒中合并有数据显示，国外报道缺血性卒中合并房颤患者占比约房颤患者占比约20%20%（20092009）l我国检出约我国检出约4.8%4.8%（20102010），可能存在严），可能存在严重漏诊重漏诊l国内外最新指南国内外最新指南/共识一致强调缺血性卒共识一致强调缺血性卒中合并房颤的检出中合并房颤的检出房颤与卒中6563例接受阿司匹林治疗的房颤患者卒中年发生率12缺血性卒中合并房颤的筛查缺血性卒中合并房颤的筛查l病史询问及体格检查：首诊时确认患者是否有阵发性心悸病史；查体时规范进行心律检查l心电监护：12导心电图、连续心电监护作为IA级推荐；常规12导心电图监测时间短，对阵发性房颤诊断价值有限；连续心电监护可提高对阵发性房颤的诊断率；2013年AHA急性缺血性卒中早期管理指南把至少24小时心电监护列入推荐（IB级）；延长Holter监测可能检出更多患者24h holter1week2weeds3weeks4weeks0%2%4%6%8%10%12%14%16%系列1,24hholter,2%系列1,1week,7%系列1,2weeds,12%系列1,3weeks,12%系列1,4weeks,15%缺血性卒中合并房颤的筛查病史询问及体格检查：首诊时确认患者是13缺血性卒中合并房颤的筛查缺血性卒中合并房颤的筛查l评分法筛查潜在合并房颤患者l2009年STAF评分缺血性卒中合并房颤的筛查评分法筛查潜在合并房颤患者14缺血性卒中合并房颤的筛查缺血性卒中合并房颤的筛查l2011年LADS评分删除基线NIHSS评分及TOAST分型，更简单易操作，适合基层医院推广使用缺血性卒中合并房颤的筛查2011年LADS评分15房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防16房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防CHADS2CHADS2评分评分房颤患者的卒中预防CHADS2评分17房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分房颤患者的卒中预防CHA2DS2-VASc评分18房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防房颤患者抗栓治疗常用出血评分：房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BLEDHAS-BLEDlH：SBP160mmHglA：肝功能异常，慢性肝病胆红素升高2倍，谷草、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶大于3倍；肾功能异常，慢性透析、肾移植、血肌酐200mmol/LlS:卒中病史，特别是腔隙性梗死lL:INR超出靶值60%lD:合并使用抗血小板药物、非甾体抗炎、药、皮质激素等房颤患者的卒中预防房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BL19房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防l研究荟萃分析，抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率。2011年研究表明，抗血小板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率lACTIVE-W研究证实在房颤患者中，华法林（INR2.0-3.0）对预防卒中方面疗效优于氯吡格雷联合阿司匹林，两组出血风险大致一致l中国人群达到目标INR时华法林剂量（2-3mg）小于欧美人群（5mg），与非亚洲患者（19.8%）相比，亚洲患者（35.4%）更容易发生抗凝不足（INR2）房颤患者的卒中预防研究荟萃分析，抗凝治疗较抗血小板治疗显著降20房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防CHADS2CHADS2评分评分危险等级危险等级卒中发生率卒中发生率抗栓治疗（据危险分层）抗栓治疗（据危险分层）0 0低低1.91.9（2.3-3.42.3-3.4）%/y%/y阿司匹林阿司匹林1 1低低-中中2.82.8（2.0-3.82.0-3.8）%/y%/y华法林华法林INR2.0-3.0INR2.0-3.0或阿司匹林或阿司匹林2 2中中4.04.0（3.1-5.13.1-5.1）%/y%/y华法林华法林INR2.0-3.0INR2.0-3.03 3高高5.95.9（4.6-7.34.6-7.3）%/y%/y华法林华法林INR2.0-3.0INR2.0-3.04 4极高极高8%/y8%/y华法林华法林INR2.0-3.0INR2.0-3.0CHADS2CHADS2评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择l不能耐受口服抗凝药或抗凝药禁忌，不接受口服抗凝药，无条件进行INR监测的房颤患者，才考虑阿司匹林房颤患者的卒中预防CHADS2评分危险等级卒中发生率抗栓治疗21房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防l必须通过监测INR来调整剂量l病人依从性差，生活方式受限l40%时间INR在靶目标之外l许多患者抗凝不足l高危患者抗凝不足，低危患者抗凝过度 INR难以控制的原因l出血风险，禁忌症多l治疗窗口窄l频繁验血l依从性l药物相互作用l食物药物相互作用华法林的局限性华法林的局限性房颤患者的卒中预防必须通过监测INR来调整剂量INR难以控制22房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防l伴房颤的缺血性卒中患者，推荐长期口服抗凝药物（IA），可选择华法林（IA）或者NOAC（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB）。NOAC疗效不优或劣于华法林，但安全性更高l伴房颤的缺血性卒中患者口服华法林过程中，应调整剂量似INR维持在2.0-3.0（IA）l口服抗凝要禁忌或不服从、无条件使用者，使用抗血小板治疗（IA），氯吡格雷联合阿司匹林疗效优于单用阿司匹林，但增加出血风险l多数伴房颤的缺血性卒中患者，应在发病14天内启用口服抗凝药物l如患者出血风险较高（大面积梗死、出血性转化、未予控制的高血压或出血倾向）可考虑14天再口服抗凝药指南推荐指南推荐房颤患者的卒中预防伴房颤的缺血性卒中患者，推荐长期口服抗凝药23房颤患者的卒中预防房颤患者的卒中预防l0分低危，1-2分中危，3分出血风险增高lHAS-BLED用以确定出血风险，增加改善风险的意识（血压控制，不稳定的INR及伴随药物）l不应将HAS-BLED高分视为抗凝禁忌征l评分增高时，谨慎进行获益风险评估，制定适应的抗凝措施l使用新型抗凝药物时，HAS-BLED3分，应使用低剂量：达比加群110mg bid，利伐沙班10-15mg qd正确使用正确使用HAS-BLEDHAS-BLED评分评分房颤患者的卒中预防0分低危，1-2分中危，3分出血风险增高24 谢谢谢谢 谢谢25