髌骨软化症的诊断与治疗课件

髌骨软骨软化髌骨软骨软化股骨下端n内侧髁n外侧髁n髌面股骨下端内侧髁股骨下端n内侧髁n关节面的矢状线与关节面横轴呈120度角n屈伸和旋转n外侧髁n扁平，髌面大而高，比内侧髁约高0.5cm，防止髌骨外脱n矢状面和横轴100度，适于屈伸n髌面n内侧髁和外侧髁弧形的关节面于前方连合，容纳髌骨股骨下端内侧髁股骨下端n髁间窝n腘平面n髁间线股骨下端髁间窝股骨下端n髁间窝n前交叉韧带附着于外髁内面的后部n后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部n腘平面n股骨粗线由外唇及髁间线所围成的三角形平面n髁间线n髁间窝与腘平面之间，有腘斜韧带及关节囊附着。股骨下端髁间窝股骨下端n内上髁n上方三角形粗面供内收肌腱附着，为内收肌结节n后上面的三角形小面为腓肠肌内侧头附着。n外上髁n其下有一深沟，称为腘肌腱沟，腘肌腱由此经过。n腓肠肌外侧头附于后上方，腘肌腱位于前下，腓侧副韧带位于其间，并越过腘肌腱。股骨下端内上髁髌骨n扁而不规则，略呈三角形n髌底n圆平而厚，股四头肌腱附着处n髌尖n尖窄n粗面n髌尖后n髌骨前面n粗糙，股四头肌腱膜覆盖n髌骨关节面n卵圆形，软骨厚7mm，共分为7区髌骨扁而不规则，略呈三角形髌骨n髌骨关节面n卵圆形，软骨厚7mm，共分为7区髌骨髌骨关节面髌骨n髌韧带n股四头肌腱膜向下延伸为髌韧带，止于胫骨粗隆n股内侧肌n附着于髌骨内侧缘上部n股外侧肌n在髌骨外缘的止点比内侧肌的止点低n髌支持带n股四头肌腱和阔筋膜延伸形成髌支持带，自髌骨内外两侧缘延向侧下方连于胫骨内外侧髁髌骨髌韧带髌骨n伸膝30度n下区与股骨滑车接触n伸膝60度n中区接触n伸膝90度n上区接触n伸膝120度以上n髌骨内侧小面与股骨髁接触髌骨伸膝30度伸膝90度髌骨n髌股关节接触面积n伸直位屈曲90度，角度增加面积增加n屈膝90度以后，角度增加面积减少n屈膝90度接触面积最大约5平方厘米髌骨髌股关节接触面积髌骨n屈曲时髌骨在股骨滑车上的移行轨迹n由外上向内下滑动，长约7cm髌骨屈曲时髌骨在股骨滑车上的移行轨迹髌骨nWiberg把髌骨分为三型n型：髌骨嵴位于中央，内外侧关节面几乎相等n型：髌骨嵴偏于内侧，外侧面比内侧大，多数人属此型n型：嵴位于内侧，外侧面大，内侧面小且呈直角，最易发生髌骨外移和软骨软化。n内侧面发育不良可能与股内侧肌，尤其斜束纤维发育不良有关髌骨Wiberg把髌骨分为三型髌骨nWiberg把髌骨分为三型n型：髌骨嵴位于中央，内外侧关节面几乎相等n型：髌骨嵴偏于内侧，外侧面比内侧大，多数人属此型n型：嵴位于内侧，外侧面大，内侧面小且呈直角，最易发生髌骨外移和软骨软化。n内侧面发育不良可能与股内侧肌，尤其斜束纤维发育不良有关髌骨Wiberg把髌骨分为三型髌骨软化症的诊断与治疗课件髌骨软化症的诊断与治疗课件髌骨软化症的诊断与治疗课件髌骨软化症的诊断与治疗课件髌骨n髌骨周缘形成一个类似的三角形，宽略大于高，尖端指向远方n长约47-58mm，宽为51-57mm。厚约20-30mm髌骨髌骨周缘形成一个类似的三角形，宽略大于高，尖端指向远方髌骨n髌骨前面分为三部分n上13为髌骨底，为股四头肌腱止点处。该腱浅表部分从前面向下延伸形成与该骨密切相连的深筋膜。n中l3有大量血管入口，X线轴位片可见有许多垂直条纹呈绒毛状或毛发丛生状交叉的外观n下1/3由髌腱所包绕髌骨髌骨前面分为三部分髌骨n髌骨后面可分为两部分n下部的25，无关节软骨，向下形成三角形尖端，并附有与之紧密相连的髌下脂肪垫血管n上部的75，有透明软骨覆盖n关节面大致呈椭圆形，纵行的中嵴将软骨而分为内外两部分，形成以嵴为顶点的三角形，恰与股骨滑车槽相对应髌骨髌骨后面可分为两部分髌骨n髌骨尖位于远端，圆的突起为髌腱的附着点。n髌骨侧缘大致与髌骨软骨面垂直，但更薄，斜向远端朝同中线，会聚到髌尖部n内侧缘比外侧厚。两侧从后向前都有滑膜、关节囊、髌股韧带、股四头肌扩张部附着n股内侧肌附着点比股外侧肌向下更远些n外侧缘接受阔筋膜纤维扩张部，所形成的支持带可有个体差异。n髌骨的骨小粱中央部分最密，常可深入到松质骨内相当的距离n软骨下骨形成x线片上所显示的内外面的外廓，通常外侧更致密，意味着其负重较大。n内侧线很少达到髌骨内侧缘，通常消失在内面与小面交界处n在两层密质骨(表层及软骨下骨)之间是松质骨，骨小粱排列彼此近于平行并垂直于髌骨冠状面。髌骨髌骨尖位于远端，圆的突起为髌腱的附着点。股骨滑车n股骨远端的前面与髌骨形成关节的部分为滑车。分为内、外两面。在近侧两面连接形成浅槽；向远侧和后侧该槽弯曲加深形成髁间窝。n滑车外侧面比内侧面更伸向近侧，面积较大，向远侧凸出n该面上所覆盖的软骨比髌骨的软骨薄，厚度约为2-3mmn而滑车内侧面软骨比外侧面还薄n充分伸膝股四头肌收缩时，髌骨可与股骨滑车上脂肪垫接触n充分屈曲则和股骨内外髁相接触，后者在伸直位时可与胫骨平台相关节股骨滑车股骨远端的前面与髌骨形成关节的部分为滑车。分为内、外滑车上隐窝n位于股骨前面，恰当滑车而之近侧，稍微凹陷呈三角形n内侧为股骨远端的前内缘，外侧由股骨干的前外嵴形成并融会于滑车外上缘n两缘连接处有一小结节为关节囊附着处n该隐窝有血管进入并被髌前脂肪所覆盖n外缘滑膜常常增厚，纤维化，颜色苍白，甚至变成纤维软骨n滑车的外侧面比内侧面更伸向近侧、前侧，所以滑车上缘从外向内、向远、向后斜行滑车上隐窝位于股骨前面，恰当滑车而之近侧，稍微凹陷呈三角形滑车的髁部联结n滑车髁部表面由一个浅沟将其分为相应的滑车面，该面与充分伸膝时半月板的压迹相关，因而它是成年后继发出现的。n股骨内髁小，向远端突出，内嵴比外侧嵴更突向前，而向侧面的发育差n滑车与髁部的联结内外侧是不对称的滑车的髁部联结滑车髁部表面由一个浅沟将其分为相应的滑车面，该髌股关节的滑膜n髌股关节的滑膜n前部的滑膜，髌上囊n髌骨周围及侧隐窝n覆盖脂肪垫的部分n髌上囊n为从股骨髁近侧关节缘向上4-5cm。滑膜覆盖股骨前面，并有脂肪垫将其分开n滑膜的前面受伸膝装置覆盖。在股四头肌腱止点处，中央处滑膜与软骨紧紧相连；而在内外侧则有少量脂肪将脏与滑膜分开。髌上囊上端附有股肌纤维，称之为滑囊张肌，可以随膝屈伸而牵拉髌上囊以便活动。髌上囊远端与膝关节腔广泛相通。通常存在髌上滑膜皱襞形成的纤维环，两侧特别明显。在外侧位于基底近侧1.5cm处。髌股关节的滑膜髌股关节的滑膜髌股关节的滑膜n髌周滑膜n向近侧与髌上囊延续。向内、外侧分别形成隐窝n一个小的滑膜皱襞或称缨穗，围绕髌骨，宽不足1cmn在髌骨近端股四头肌腱止点处不太明显，而在内侧、外侧及下缘则很明显n它们是髌股关节的真正滑膜n内侧及外侧滑膜从各自髁部反折衬覆于股四头肌扩张部的下面，病理情况下滑膜皱襞增厚可以摸到n这部分滑膜是最容易接近，最容易显露，也是最容易发病的。n髌周滑膜与半月板上的滑膜相延续n在内侧有人可有从翼状皱襞内侧走向髌上滑膜内侧的滑膜皱襞，临床上有时可引起症状髌股关节的滑膜髌周滑膜髌股关节的滑膜n髌下滑膜n覆盖髌下脂肪垫的真正的滑膜层，也覆盖关节外的髌骨下极的后面。脂肪垫向上延伸与髌骨两侧的髌旁皱襞相延续n脂肪垫上界通常超过髌骨关节面的中点。向后延伸成粘液韧带，是一个钟铃形的韧带，止于髁间窝的前缘n在股骨附着处，随其走向脂肪垫而加宽。向内外侧变薄形成翼状皱襞。n粘液韧带向下形成一个薄的帆状膜将股胫关节分为内外两腔n充分伸膝时靠髌韧带拉紧，脂肪垫向前突至腱两侧，使之看起来好像内外分开的两个脂肪垫的假象，尤其当髌骨高位和(或)膝反张时更明显。因为这两种情况都债伸膝装置和股骨髁之间容纳脂肪垫的空间减少，实际上是一体的。损伤或劳损可以使脂肪垫增生肥大，甚至产生症状。髌股关节的滑膜髌下滑膜软组织稳定装置n髌骨是诸多解剖结构如韧带、肌肉、腱膜、关节囊等会聚的焦点n其稳定系统主要依靠韧带和肌腱，使髌骨从纵向及横向都获得牢固的稳定软组织稳定装置髌骨是诸多解剖结构如韧带、肌肉、腱膜、关节囊等软组织稳定装置n被动稳定装置n髌腱限制了髌骨从胫骨向上升n该腱是个扁腱，其在髌尖起点处宽3cmn在胫骨结节止点处宽2.5cmn长度为6-7cm，厚7mmn其方向大致与下肢长轴一致，但有时从近到远向外移，从而增加了髌骨外移的倾向n髌骨内侧，关节囊增厚形成坚韧的纤维层，附着于髌骨内缘上23的后面n它连接髌骨和股骨内上髁称之为髌股内侧韧带。可以被动地限制髌骨外移n其下方有髌骨半月板内侧韧带，附于髌骨内缘下13，连接髌骨及内侧半月板的前部，该韧带与脂肪垫延续，当髌骨负重时可以摸到软组织稳定装置被动稳定装置软组织稳定装置n髌骨外侧，关节囊增厚形成髌股外侧韧带，连接髌骨和股骨外上髁n其下方由髌骨半月扳外侧韧带所加强，比髌骨半月板内侧韧带发育更明显，它把髌骨外缘下13连接到外侧半月板的前部n另外，外侧还有阔筋膜附着。髌股外侧韧带、髌骨半月概外侧韧带和阔筋膜的髌骨扩张部井同结合形成远比内侧强大的外侧软组织控制结构。查体时可以证实被动外移多于内移(图5 3)。n髌腱、内外侧髌股韧带、内外侧髌骨半月板韧带及阔筋膜相关部分共同形成了软组织的稳定装置软组织稳定装置髌骨外侧，关节囊增厚形成髌股外侧韧带，连接髌骨软组织稳定装置n主动稳定装置n股四头肌4个主要肌肉在远端会合成股四头肌肌腱，附着于髌骨基底n止点处可被明确地分为3层n浅层为股直肌止点，位于髌骨基底的前区和前面的上13，大部分浅层纤维越过髌骨前面过渡到髌腱内n中层股内侧肌和股外侧肌会合形成坚韧的腱膜，止于髌骨基底恰当股直肌止点之后。它们还分别向下延续到髌骨内外缘。内侧纤维止点比外侧下降走得较远些n深层股中间肌止点是通过一个宽而薄的腱止于髌骨基底，位于股内外侧肌之后，但在关节囊之前。内侧和外侧止点还分别由各自的髌股韧带所加强。n股四头肌的四部分构成了软组织稳定结构的主动装置软组织稳定装置主动稳定装置髌股关节的血管n髌股关节具有丰富的血液供应，接受来自内、外、上、下的动脉输入n近侧，膝外上动脉发出分支到髌骨外上缘n该分支在膝前形成吻合网，并通过股四头肌腱附着处与膝上及膝内上动脉的分支形成吻合，供应髌骨内上部分。n远侧，膝内下动脉到达髌骨内下并形成吻合网n分支到髌上及髌内缘。向外侧经髌腱后与膝外下动脉形成吻合网。胫前返回动脉也到达髌骨外下缘髌股关节的血管髌股关节具有丰富的血液供应，接受来自内、外、上髌股关节的血管n膝部的膝上动脉、膝外上动脉、膝内上动脉、膝外下动脉、膝内下动脉、胫前返动脉以及胫内返动脉，在髌骨周围形成髌周循环网，供应髌股关节前部及髌骨n还有两个较深的吻合网，来自膝上动脉和膝下动脉，供应位于滑膜交会处的股骨和胫骨，髌股关节的后部及股部，包括滑膜和胫、股骨骺。髌股关节的两侧，接受浅深两层吻合网的供应n髌骨从所有4个角接受动脉分支，再形成一个髌周环。血液供应是很丰富的，进入髌骨本身有两条主要入路。一个是通过髌骨前面的中13；另一个是后面的下部关节外的部分(图5 4)髌股关节的血管膝部的膝上动脉、膝外上动脉、膝内上动脉、膝外下髌股关节的血管n静脉回流n髌骨下极可见髌骨的静脉出口，髌骨前面也有较多的侧支循环n两个主要的回流径路，一是腘静脉，一个是大隐静脉n髌骨血液循环很丰富n既有很好的营养，又有多渠道的回流系统n无论前后都有丰富的吻合系统髌股关节的血管静脉回流髌股关节的血管n血管供应的功能n髌骨骨髓内压类似于身体其它骨骼，平均为1.332.00kPa(1015mmHg)。n受全身和局部因素所影响，特别是交感神经系统的影响n髌股循环，不仅是一个纯网状结构，还涉及到髌骨营养方面的疾病，并受关节功能的影响髌股关节的血管血管供应的功能解剖结构n髌骨软骨的功能、营养，大体和显微解剖以及滑膜和软骨下骨板，都类似于其它关节软骨n髌骨软骨最厚，可达6-7mm，承受力大，创伤及劳损重，因而髌骨软骨软化发病率远高于其它关节软骨解剖结构髌骨软骨的功能、营养，大体和显微解剖以及滑膜和软骨下病因n软骨软化可分为两大类(表5 1)n关节力学的异常，不论是急性或慢性发病，均可导致髌骨软骨软化。许多情况是可以用支具和手术来矫正的n疾病过程、年龄和医源性，不是单纯手术所能解决的，这些因素称为生物化学因素病因软骨软化可分为两大类(表5 1)病因n生物力学原因n急性n脱位(不稳、软骨骨折)n直接打击(挡泥板撞击，跌打)n骨折(关节面不吻合)n慢性n复发性半脱位（股骨发育不良、髌骨高位）nQ角增加(加上活动增加)n股四头肌力量不平衡（股内侧肌萎缩）n半月板术后n高位髌骨n创伤后力线不正（股骨干骨折n髌股外侧压力过高综合症（外侧支持带增厚）n半月板损伤（运动协调改变、稳定丧失）n交感神经反射性营养不良n股骨内髁嵴增大n生物化学因素n疾病：n类风湿性关节炎n复发性出血性关节病，关节血肿n尿黑酸病n结晶性滑膜炎n化脓或粘连n医源性：n重复关节内多次注射可的松类n长期固定n退行性变n原发性骨性关节炎病因生物力学原因生物化学因素分期n软骨软化可分为4期n一期，软化为主，软骨失去正常光泽，浅表凹凸不平，局限性软化(不超过l2cm直径)，泛起、肿胀或纤维化n二期，裂变为主，裂隙或步或多，或浅或深，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，软骨磨损变薄n三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂，剥脱以致骨质裸露n四期，软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多。软骨下骨板硬化，骨赘形成，关节间隙狭窄n四期，为退行性变化，属于晚期。多见于中老年人，即是骨性关节炎。(图55)。n关节软骨的退行性改变与蛋白糖的消耗和降解酶的产生有关，从生化方面看n关节软骨基质破坏为第一阶段n到软骨丧失明显，出现典型的x线变化：关节间隙减少、骨赘形成、硬化和囊变形成，即是第二阶段，为退行性关节病分期软骨软化可分为4期临床表现n多发生于青少年或中年以前。中老年人也可发生此病，但应诊断为骨性关节病n女性较男性多，运动员较多见。n典型的膝半蹲位一次受伤或反复劳损史。半蹲位的扭转动作对髌骨磨损较大。亦有无任何受伤史者n韧带松弛者，或体型肥胖者，膝部不稳或负担较重，易发此病n工作时休息位固定，如久坐屈膝不动者，易发此病临床表现多发生于青少年或中年以前。中老年人也可发生此病，但应临床表现n发病初期只感觉膝酸软无力，弥漫性不适，逐渐加重，出现髌骨后方酸痛，上下楼时明显，休息后即消失。活动量过大过猛，疼痛加重n半蹲位时疼痛明显n膝关节打软及有不稳感，尤其上下楼，走不平的路及关节刚一开始活动时，可突然感到患膝不稳，有似乎要跪倒的感觉n关节运动障碍，关节活动不灵活，呈硬硬滞涩感。或奔跑起动时或急停时痛，或诉跳不起来，或患肢反应迟钝失调，还有的快跑不痛而慢跑痛n膝关节假性交锁，有时病人自觉“卡住”了，甚至伴有响声，实乃软骨面不平所致，并非真正交锁。n常常伴有髌骨下摩擦声或捻发音。n膝过伸痛，与脂肪垫增厚或伴有常膜炎症膝过伸时受到挤压有关。n半蹲痛，是本病的重要征象。发生疼痛时的半蹲角度，可用于推测病变位于髌骨的某个软骨面临床表现发病初期只感觉膝酸软无力，弥漫性不适，逐渐加重，出现体格检查n关节积液，见于少数患者，积液为少量或中等量。浮髌试验或许阳性，诱发试验多为阳性。n偶有股四头肌萎缩。n髌骨压痛，90以上病例为阳性。n髌周压痛，发生率也很高，尤以髌骨内缘多见。n磨髌试验：检查者以手指推动研磨其髌骨伴有摩擦音或错动感，主诉伴有疼痛或不适为阳性，较常见。体格检查关节积液，见于少数患者，积液为少量或中等量。浮髌试验体格检查n伸膝抗阻试验阳性n单足半蹲试验阳性n髌骨抽动痛阳性率很高n脂肪垫增生肥大而伴有压痛、挤压痛及膝过伸痛，n髌骨活动性n是否伴有松弛或过度紧张n青年人髌骨移动度大易发生髌骨软化n进入晚期，中老年时又常现髌骨移动减少，甚至髌骨增大n尤其多见于男性、体力劳动者、体型肥胖者。n髌骨面压痛n叩髌试验n屈膝在不同的角度叩击髌骨，以测试髌骨各个关节面的软骨状况n伴有疼痛，可能为该面软骨软化体格检查伸膝抗阻试验阳性体格检查nX线检查n早期普通X线片，包括轴位片，往往阴性n关节造影可显示局限性软骨变薄或软骨面粗涩不整n晚期普通x线片亦可显示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化及囊样变，骨赘形成，已等同于骨性关节病n化验检查无特殊发现n关节镜检查可以明确诊断，直视下看清软骨的状态、程度、范围和部位。体格检查X线检查鉴别诊断n半月板撕裂n疼痛主要位于关节隙，旋转运动可使疼痛加重n其弹响比髌骨软骨软化的摩擦音更响亮n其交锁为真性交锁，引起的痛苦及恐惧感均比假性交锁重n髌下脂肪垫炎n位于髌骨之下，疼痛主要表现为伸膝挤压痛。n滑膜皱襞综合征n也有半蹲痛及摩擦音。有时能摸到痛性索带，局部封闭后疼痛消失或减轻n伸膝腱膜纤维炎n疼痛浅表，位于髌骨周围。有时可触及痛性结节、索条或疼痛激发点。封闭后疼痫减轻或消失。鉴别诊断半月板撕裂治疗n非手术疗法n增强股四头肌力量练习。n理疗n外敷药n手法治疗n中药熏洗n内服药n手术疗法n分两类：一是解除髌骨力学上的异常，二是治疗病变的软骨。n软骨病灶磨削术n软骨面修整加软骨下骨钻孔术n胫骨结节垫高术n髌骨切除术治疗非手术疗法