一例缺血性心肌病的护理查房课件

一例缺血性心肌病的护理查房心病二科 蔡林悦1.一例缺血性心肌病的护理查房心病二科1.大大纲相关知相关知识相关定相关定义临床分型床分型危危险因素因素临床表床表现实验室室检查治治疗要点要点症候要点症候要点病史病史汇报病史病史汇报护理理护理理问题护理措施理措施护理理评价价护理体理体检2.大纲相关知识相关定义病史汇报病史汇报护理2.病史汇报3.病史汇报3.病史汇报 姓名：卞文霞姓名：卞文霞 性性别：女：女 年年龄：6363岁 住院号：住院号：1 160517856051785 西医西医诊断：缺血性心肌病断：缺血性心肌病 中医中医诊断：心衰病断：心衰病/心肺气虚、血瘀心肺气虚、血瘀饮停停 该患者以患者以“胸胸闷气促气促”为主苦，故属于中医主苦，故属于中医“心衰病心衰病”范畴。范畴。该患者年老，致肺气患者年老，致肺气亏虚，气失所主，心失所养，虚，气失所主，心失所养，则见“胸胸闷、气促气促”等不适。等不适。4.病史汇报 姓名：卞文霞4.病史汇报 患者因患者因“反复活反复活动后胸后胸闷气促气促8 8年，加重年，加重3 3天天”入院。患者入院。患者7 7年前反年前反复出复出现活活动后胸后胸闷气促，下肢浮气促，下肢浮肿，多次在人民医院及我院就，多次在人民医院及我院就诊 考考虑冠心病，心功能不全，予以前降支植入支架两枚，冠心病，心功能不全，予以前降支植入支架两枚，查心心脏彩超：彩超：全心增大、心功能减低、肺全心增大、心功能减低、肺动脉高脉高压、二三尖瓣关、二三尖瓣关闭不全不全 LVEF34%LVEF34%。近近3 3天患者自天患者自觉腹腹胀伴有咳嗽咳痰，伴有咳嗽咳痰，为进一步一步检查及治及治疗，故入住，故入住我科。我科。一、入院西医一、入院西医诊断：断：1.1.缺血性心肌病缺血性心肌病 PCIPCI术后后 心心脏扩大大 完全左束支完全左束支传导阻滞阻滞 心功能心功能级 2.2 2.2型糖尿病型糖尿病 中医中医诊断：心衰断：心衰/心肺气虚、血瘀心肺气虚、血瘀饮停停5.病史汇报 患者因“反复活动后胸闷气促8年，加重3天”入院。病史汇报二、既往史：二、既往史：有糖尿病史数年，血糖控制一般。有慢性胃炎、伴胆汁反流胃炎，有胆囊有糖尿病史数年，血糖控制一般。有慢性胃炎、伴胆汁反流胃炎，有胆囊切除史，有切除史，有带状疱疹史，有后状疱疹史，有后遗神神经痛。痛。三、三、查体：体：神清，精神一般，神清，精神一般，颈静脉充盈，静脉充盈，T T：3 36.56.5 P P：9292次分次分 R R：2424次分次分 BP BP：11112 27 70 0mmHg mmHg，HR92/HR92/分，律分，律齐，舌舌质淡、苔薄白，脉沉淡、苔薄白，脉沉细。双下肢双下肢轻度凹陷性浮度凹陷性浮肿，饮食差，寐欠佳，二便可。食差，寐欠佳，二便可。自理能力自理能力评分：分：7575分分 跌倒跌倒坠床床评分：分：3535分分 皮肤皮肤压疮评分：分：2020分分6.病史汇报二、既往史：6.病史汇报 四四 检查阳性体征：阳性体征：心心电图（5.185.18）：）：窦性心律，完全性左束支性心律，完全性左束支传导阻滞阻滞 血脂分析（血脂分析（5.185.18）：）：:高密度高密度蛋蛋白白质胆固醇胆固醇0.68mmol/L0.68mmol/L 住院生化（住院生化（5.185.18）：）：葡萄糖葡萄糖11.9011.90mmol/Lmmol/L，总胆胆红素素25.74umol/L25.74umol/L，肌，肌酐87.00umol/L87.00umol/L，尿酸尿酸406.50umol/L406.50umol/L,钾3.23mmol/L3.23mmol/L，钠139.30mmol/L139.30mmol/L，白球比，白球比1.341.34 糖化血糖化血红蛋白（蛋白（5.185.18）:9.03%9.03%血常血常规（5.185.18）：）：血小板血小板84.00 84.00 10109 9/L/L 免疫学（免疫学（5.205.20）：B B型利型利钠肽378.70pg/ml378.70pg/ml 电解解质（5.225.22）：葡萄糖：葡萄糖：10.0010.00mmol/Lmmol/L 7.病史汇报 四 检查阳性体征：7.病史汇报五、主要治五、主要治疗1.1.一一级护理、低理、低盐低脂糖尿病低脂糖尿病饮食、心食、心电监护、吸氧、吸氧prn.prn.2.2.积极完善相关极完善相关检查3.3.西医西医给予予强心、利尿、心、利尿、扩血管、抗血小板聚集、血管、抗血小板聚集、稳定斑定斑块、降糖、抑制、降糖、抑制神神经内分泌异常激活等内分泌异常激活等对症症处理。理。4.4.中医予活血化瘀等中医予活血化瘀等对症支持症支持处理。理。8.病史汇报五、主要治疗8.病史汇报六、病程六、病程进展展5.18 08:30患者入住我科，主诉胸闷气促、下肢浮肿、腹胀伴咳嗽咳痰，遵医嘱予遵医嘱予多巴酚丁胺+硝酸甘油微量泵3ml/h限速泵入、托拉塞米静脉推注以强心利尿扩管,并予床边心电监护应用以观察患者生命体征。5.18 11：17 化验单示钾3.23mmol/L，遵医嘱予补钾对症处理。5.19 患者于晨起主诉夜间有腿部抽筋现象，遵医嘱予葡萄糖酸钙补钙处理。5.20 患者主诉双上肢因应用多巴酚丁胺药液刺激，出现红肿热痛现象，遵医嘱予吴茱萸凡士林膏外敷双上肢穿刺处。5.20 患者主诉胸闷气促较入院时明显好转，遵医嘱停用多巴酚丁胺组泵及心电监护。5.21 遵医嘱予电脑血糖监测，观察患者早餐前后及睡前血糖。5.23 化验单时钾4.68mmol/L4.68mmol/L，遵医嘱停用口服，遵医嘱停用口服钾。5.24 10:225.24 10:22改改为二二级护理。理。9.病史汇报六、病程进展9.疾病相关知识10.疾病相关知识10.定义 缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊类型或晚期型或晚期阶段，是指段，是指由冠状由冠状动脉硬化引起的脉硬化引起的长期心肌缺血，期心肌缺血，导致心肌弥漫性致心肌弥漫性纤维化，化，产生与原生与原发性性扩张性心肌病性心肌病类似的似的临床床综合征。合征。11.定义 缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是 表表现为心心脏增大，心力衰竭和心律失常，增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血期心肌缺血导致心肌致心肌纤维化引起。化引起。部分患者原有心部分患者原有心绞痛痛发作，由于病作，由于病变广泛，广泛，心心绞痛逐痛逐渐减少到消失，却出减少到消失，却出现心力衰竭的表心力衰竭的表现，如气，如气紧，水，水肿，乏力等，乏力等，还有各种心律失常。有各种心律失常。还有部分患者从来没有心有部分患者从来没有心绞痛，而直接表痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。心力衰竭和心律失常。12.表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心临床分型 根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两大类，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根据该病的不同类型分述其相应临床表现。13.临床分型 根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两充血型缺血性心肌病 充血性缺血性充血性缺血性心肌病心肌病该病患者占心肌病的病患者占心肌病的绝大部分。常大部分。常见于中、老年人，以男性患者居多。于中、老年人，以男性患者居多。多有明确的冠心病病史，并且多有明确的冠心病病史，并且绝绝大多数有大多数有1 1次以上心肌梗死的病史次以上心肌梗死的病史。心心绞痛痛 是充血性缺血性心肌病患者常是充血性缺血性心肌病患者常见的的临床症状之一，多有明确的冠心病病史床症状之一，多有明确的冠心病病史。心力衰竭心力衰竭 往往是缺血性心肌病往往是缺血性心肌病发发展到一定展到一定阶阶段必然出段必然出现现的表的表现现，早期，早期进进展展缓缓慢，慢，当病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水当病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心力衰竭的症状和体征等心力衰竭的症状和体征时始被始被诊断。断。心律失常心律失常 长长期、慢性的心肌缺血期、慢性的心肌缺血导导致心肌坏死致心肌坏死，使心肌，使心肌电活活动障碍，包括冲障碍，包括冲动的的形成、形成、发放及放及传导均可均可产生异常。生异常。限制型缺血性限制型缺血性心肌病心肌病该类患者的患者的临临床表床表现现主要以左心室舒主要以左心室舒张张功能异常功能异常为为主主，而心肌收，而心肌收缩功能正常或功能正常或仅轻度异常。故被称度异常。故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。合征。患者可以无心肌梗死病史，心患者可以无心肌梗死病史，心脏常不常不扩大。大。常有常有劳力性呼吸困力性呼吸困难和（或）心和（或）心绞痛，因此活痛，因此活动受限。往往因反复受限。往往因反复发生肺水生肺水肿而而就就诊。14.充血型缺血性心肌病 充血性缺血性心肌病该病患者占心肌病的绝主要危主要危险因素因素冠心病患者：冠心病患者：60-70%60-70%有高血有高血压病史病史 (3-43-4倍倍)高血高血压冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的病病病病率率率率高高高高血血血血压压病病病病人人人人正正正正常常常常吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病冠心病发病率、病率、病死率病死率2-6倍倍不吸烟者不吸烟者糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病年年龄性性别男男:女女 =2:1血脂血脂异常异常(2倍倍)15.主要危险因素高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者次要危险因素肥胖肥胖缺少体力活缺少体力活动进食食过多的多的动物脂肪、胆固醇、糖和物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素因素16.次要危险因素肥胖16.X X 线心影增大心影增大心胸比心胸比50%肺淤血征肺淤血征 超声心超声心电图心心脏各腔增大各腔增大（左心房及左（左心房及左心室心室扩大）大）室壁运室壁运动减弱减弱（心肌收（心肌收缩力力下降）下降）心心电图左心室肥大左心室肥大ST段段压低，低，T波波改改变各种心律失常如各种心律失常如窦速、房早、室速、房早、室早、房早、房颤、束支、束支传导阻滞等阻滞等实验室室检查 冠状冠状动脉造影脉造影可可见多支冠状多支冠状动脉弥散性脉弥散性严重狭窄或重狭窄或闭塞，塞，狭窄在狭窄在70%以以上上17.X 线 超声心电图 心电图实验室检查 冠状动脉造治疗要点一、控制危一、控制危险因素因素1.1.控制血控制血压：高血：高血压是缺血性心肌病的主要危是缺血性心肌病的主要危险因素，控制血因素，控制血压升高，可防止冠状升高，可防止冠状动脉粥脉粥样硬化、避免左心室重构，从而避硬化、避免左心室重构，从而避免缺血性心肌病的形成。免缺血性心肌病的形成。2.2.调整血脂：冠状整血脂：冠状动脉粥脉粥样硬化直接与血清胆固醇降低幅度的硬化直接与血清胆固醇降低幅度的大小，和持大小，和持续时间的的长短有关，故短有关，故对血脂升高者，血脂升高者，应通通过合理合理膳食、膳食、应用用调脂脂药物物进行防治。行防治。18.治疗要点一、控制危险因素18.治疗要点3.3.降低血糖：糖尿病患者冠状降低血糖：糖尿病患者冠状动脉粥脉粥样硬化多硬化多较严重，常重，常为多支病多支病变、弥、弥散性狭窄，故散性狭窄，故应积极治极治疗糖尿病，将血糖水平控制在合理范糖尿病，将血糖水平控制在合理范围内。内。4.4.戒烟限酒：吸烟可以影响体内的凝血机制，促戒烟限酒：吸烟可以影响体内的凝血机制，促进血小板的黏附、使血小板的黏附、使纤维蛋白原含量升高，蛋白原含量升高，导致血栓形成，致血栓形成，损害血管壁，加速冠状害血管壁，加速冠状动脉粥脉粥样硬化的硬化的发展。而酗酒易展。而酗酒易导致冠状致冠状动脉脉痉挛，导致心肌梗死、心室重构，致心肌梗死、心室重构，发生缺血生缺血性心肌病。性心肌病。19.治疗要点3.降低血糖：糖尿病患者冠状动脉粥样硬化多较严重，常治疗要点二、介入治二、介入治疗：经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗，包括，包括经皮冠状皮冠状动脉腔内成脉腔内成形形术和和经皮冠状皮冠状动脉支架植入脉支架植入术。股股动脉路径：股脉路径：股动脉比脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是粗大，穿刺成功率高。缺点是术 后卧床后卧床时间长，穿刺相关并，穿刺相关并发症症发生率生率较高高 桡动脉路径：脉路径：术后后压迫迫时间短，无需卧床，患者不适感短，无需卧床，患者不适感较 股股动脉路径脉路径轻，而且并，而且并发症症较少，因此逐少，因此逐渐 成成为目前目前PCIPCI治治疗的首的首选路径路径 四、手四、手术治治疗：冠脉搭：冠脉搭桥术。20.治疗要点二、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗，包括经皮冠状动脉中医证型急性加重期急性加重期心肺气虚、血瘀心肺气虚、血瘀饮停停气阴两虚、心血瘀阻气阴两虚、心血瘀阻阳气阳气亏虚、血瘀水停虚、血瘀水停肾精精亏虚、阴阳两虚虚、阴阳两虚慢性慢性稳定期定期 阳虚水泛阳虚水泛证 阳虚喘脱阳虚喘脱证 痰痰浊壅肺壅肺证21.中医证型急性加重期心肺气虚、血瘀饮停慢性稳定期 阳虚水症候要点 心肺气虚、血瘀心肺气虚、血瘀饮停停证：胸：胸闷气喘，心悸，活气喘，心悸，活动后后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫白，或有紫绀。舌。舌质淡或淡或边有有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、虚数或虚数或涩、结代。代。22.症候要点 心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发护理诊断1水水肿2咳嗽咳痰咳嗽咳痰3自理能力下降自理能力下降4潜在跌扑潜在跌扑56胸憋气促胸憋气促忧思思恼怒怒 23.护理诊断1水肿2咳嗽咳痰3自理能力下降4潜在跌扑56胸憋气促护理诊断7潜在并潜在并发症症 恶性心律失常性心律失常8 9夜寐不安夜寐不安10舒适度改舒适度改变11潜在并潜在并发症症 洋地黄中毒洋地黄中毒12营养失养失调13皮肤完整性受皮肤完整性受损潜在并潜在并发症：心阳暴脱症：心阳暴脱24.护理诊断7潜在并发症 恶性心律失常8 9夜寐不安10舒适度改护理措施及评价5.185.18P1.P1.胸憋气促胸憋气促 与气失所主、肺气与气失所主、肺气亏虚有关虚有关I 1I 1.协助患者取舒适卧位，加助患者取舒适卧位，加强生活生活护理，限制探理，限制探视，避免，避免过度度劳累，减少气血累，减少气血损耗，保耗，保证充足睡眠。充足睡眠。2.2.嘱患者平淡情志，勿七情嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情极。保持情绪稳定，避免焦定，避免焦虑紧张及及过度度兴奋。3.3.必要必要时予予间断低流量吸氧，断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。察吸氧后的效果。4.4.胸胸闷、气促、气促时以卧床休息以卧床休息为主，主，缓解期可床解期可床边活活动，以不引起，以不引起胸胸闷气促气促发作作为度。度。5.5.遵医嘱予艾条灸灸心腧、足三里穴位，艾灸遵医嘱予艾条灸灸心腧、足三里穴位，艾灸时定定时查看皮肤情况，看皮肤情况，预防防烧伤烫伤。O 5.20O 5.20号患者主号患者主诉胸胸闷气促气促较前明前明显好好转。25.护理措施及评价5.1825.护理措施及评价5.185.18P2.P2.水水肿 与水液内停、与水液内停、浸滞皮肤浸滞皮肤有关有关I 1.I 1.遵医嘱予少遵医嘱予少盐、易消化、高、易消化、高维生素、高膳食生素、高膳食纤维饮食，忌食，忌饱餐。餐。选用有利尿作用的食品如芹菜、海用有利尿作用的食品如芹菜、海带、赤小豆等。、赤小豆等。2.2.遵医嘱予利尿遵医嘱予利尿剂使用，使用，观察察应用利尿用利尿剂后的效果。后的效果。3.3.嘱患者卧床嘱患者卧床时抬高双下肢以利于血液回流，做好皮肤抬高双下肢以利于血液回流，做好皮肤护理，理，保持床保持床单位整位整洁干燥，干燥，协助患者正确助患者正确变换体位，并嘱其温水清体位，并嘱其温水清洁皮肤，勤皮肤，勤换内衣内衣裤、勤剪指甲，勿抓、勤剪指甲，勿抓挠皮肤，避免水皮肤，避免水肿皮肤皮肤破破损。4.4.限制水限制水钠摄入（入量比出量少入（入量比出量少200300ml200300ml），正确），正确测量每日量每日晨起体重（晨起排空大小便，穿晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状薄衣服，空腹状态）。）。0 5.230 5.23号双下肢浮号双下肢浮肿已消退。已消退。26.护理措施及评价5.1826.护理措施及评价5.185.18P3.P3.咳嗽咳痰：与外感咳嗽咳痰：与外感时邪，肺失宣降有关邪，肺失宣降有关I 1.I 1.注意注意观察咳嗽的性察咳嗽的性质、时间及痰液的色、及痰液的色、质、量、气味和、量、气味和舌苔脉象的舌苔脉象的变化。化。2.2.加加强患者的患者的饮食指食指导，饮食清淡易消化、富食清淡易消化、富营养，增养，增强抵抵抗力，可抗力，可选食海蜇、食海蜇、萝卜等止咳化痰的食物，亦可食卜等止咳化痰的食物，亦可食银耳、百耳、百合等合等润肺化痰之品。忌食生冷油肺化痰之品。忌食生冷油腻肥甘之品以免助湿生痰。肥甘之品以免助湿生痰。3.3.保持病室空气新保持病室空气新鲜，无刺激性气味。，无刺激性气味。4.4.嘱患者注意保暖，根据嘱患者注意保暖，根据时令适当增减衣物，保持床令适当增减衣物，保持床单位及位及衣服的清衣服的清洁干燥，及干燥，及时更更换污染衣物、床染衣物、床单及被罩。及被罩。O 5.20O 5.20患者咳嗽咳痰患者咳嗽咳痰较前减前减轻。27.护理措施及评价5.1827.护理措施及评价5.185.18P4.P4.自理能力下降自理能力下降 与病程日久，久病体虚、病情限制有关与病程日久，久病体虚、病情限制有关I 1.I 1.嘱患者卧床休息，保持嘱患者卧床休息，保持环境清静，使患者有良好的休息境清静，使患者有良好的休息环境。境。2.2.协助患者生活起居，做好基助患者生活起居，做好基础护理，理，满足生活需要，注意足生活需要，注意“三短七三短七洁”。3.3.与患者制定生活自理与患者制定生活自理计划，划，协助功能助功能锻炼，病情，病情缓解后逐解后逐步增步增强自理能力。自理能力。O 5.21 O 5.21 患者自理能力患者自理能力评分分评为9090分。分。28.护理措施及评价5.1828.护理措施及评价5.185.18P5.P5.潜在跌扑潜在跌扑 与气血与气血亏虚、神疲乏力有关虚、神疲乏力有关I 1.I 1.患者宜卧床休息，尽量减少起坐患者宜卧床休息，尽量减少起坐动作，起坐下床作，起坐下床时动作要作要缓慢，需有人扶持，慢，需有人扶持，严重重时协助患者床上大小便。助患者床上大小便。2.2.患者活患者活动时动作宜作宜缓慢，切勿猛烈改慢，切勿猛烈改变体位，地面宜干燥，体位，地面宜干燥，地面有水地面有水时不宜下床活不宜下床活动，宜穿合适的衣，宜穿合适的衣裤以防以防绊倒。倒。3.3.教会患者及家属使用床教会患者及家属使用床栏，夜，夜间拉好床拉好床栏，以防，以防坠床。床。4.4.保持室内光保持室内光线适宜，避免阴暗适宜，避免阴暗环境或境或强光刺激。光刺激。29.护理措施及评价5.1829.护理措施及理措施及评价价5.185.18P6.P6.忧思思恼怒怒 与久病反复，病程衍与久病反复，病程衍长有关。有关。I 1.I 1.重重视情志情志调护，注意服，注意服务态度，关心、理解、体度，关心、理解、体贴、同情病、同情病人，做好心理疏人，做好心理疏导，解除其，解除其忧郁、恐惧、焦郁、恐惧、焦虑等不良情等不良情绪，提高，提高治治疗信心。信心。2.2.督促家人多与其沟通安慰，避免不良的精神刺激。督促家人多与其沟通安慰，避免不良的精神刺激。3.3.耐心耐心给病人解病人解释有关本病的知有关本病的知识，指，指导病人配合治病人配合治疗。4.4.治治疗操作操作时要要细心，尽量减少病人痛苦。与病人交心，尽量减少病人痛苦。与病人交谈时语言言亲切，切，态度和度和蔼，取得患者的信任。，取得患者的信任。O 5.23O 5.23日患者日患者现情志情志较为稳定。定。30.护理措施及评价5.1830.护理措施及理措施及评价价5.185.18P7.P7.营养失养失调 高于机体需要量高于机体需要量 与血糖偏高有关与血糖偏高有关I 1.I 1.遵医嘱予降糖遵医嘱予降糖药物物应用，并定期用，并定期监测血糖情况，根据血糖血糖情况，根据血糖调整用整用药剂量，将血糖量，将血糖值控制控制稳定。定。2.2.合理控制膳食，增加合理控制膳食，增加营养养摄入，可食如入，可食如鲜鱼、瘦肉、猪肝、瘦肉、猪肝、牛奶、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品。忌食糖果、芋等高蛋白食品。忌食糖果、芋头、土豆等甜食或、土豆等甜食或淀粉含量淀粉含量较多的食物，少量多餐。多的食物，少量多餐。3.3.注意注意观察患者神智察患者神智变化，重化，重视患者主患者主诉，若出，若出现心慌、汗心慌、汗出、黑朦等低血糖反出、黑朦等低血糖反应时立即立即报告医生并配合告医生并配合处理。嘱患者可理。嘱患者可随身携随身携带饼干等零食以防干等零食以防发生低血糖。生低血糖。31.护理措施及评价5.1831.护理措施及理措施及评价价5.185.18P8.P8.潜在并潜在并发症症 恶性心律失常，与性心律失常，与电解解质紊乱、血紊乱、血钾偏低有关。偏低有关。I 1.I 1.遵医嘱遵医嘱补钾对症症处理，嘱患者多食海理，嘱患者多食海带等等补钾的食物。的食物。2.2.密切密切观察患者心率，心律等心察患者心率，心律等心电变化，如有异常立即化，如有异常立即报告医告医生，配合生，配合处理，以防理，以防发生猝死。生猝死。3.3.予利尿予利尿药物使用后及物使用后及时补充充钾镁盐，遵医嘱定期复，遵医嘱定期复查电解解质。0 0 患者患者5.235.23复复查血清血清钾4.68mmol/L4.68mmol/L。32.护理措施及评价5.1832.护理措施及理措施及评价价5.185.18P9.P9.潜在并潜在并发症：心阳暴脱症：心阳暴脱I1.I1.遵医嘱予遵医嘱予强心心类药物物应用，控制速度和量。用，控制速度和量。2.2.予持予持续心心电监护，密切，密切观察患者的心率、心律、呼吸、血察患者的心率、心律、呼吸、血压等等变化，如有异常立即化，如有异常立即报告医生，配合告医生，配合处理，以防理，以防发生猝死。生猝死。3.3.观察患者出察患者出现剧烈心痛、面色烈心痛、面色苍白，四肢厥冷、脉微欲白，四肢厥冷、脉微欲绝，则属心阳暴脱之症，属心阳暴脱之症，应立即立即报告医生配合告医生配合抢救。救。4.4.建立静脉通道，建立静脉通道，备齐抢救物品及救物品及药品。品。5.5.加加强巡巡视，监测生命体征，重生命体征，重视患者的主患者的主诉。33.护理措施及评价5.1833.护理措施及理措施及评价价5.195.19P10.P10.夜寐不安夜寐不安 与疾病影响、与疾病影响、环境陌生有关。境陌生有关。I 1.I 1.病室病室环境宜安静、舒适，光境宜安静、舒适，光线柔和，避免嘈柔和，避免嘈杂，夜，夜间谢绝探探视。2.2.遵医嘱予中遵医嘱予中药泡足，睡前宁心静志，少思考、少看泡足，睡前宁心静志，少思考、少看书。3.3.护理操作宜集中，理操作宜集中，动作作轻柔，巡柔，巡视时做到四做到四轻，以免打，以免打扰患者休息。患者休息。O.O.患者于患者于5.205.20号号诉睡眠尚可。睡眠尚可。34.护理措施及评价5.1934.护理措施及理措施及评价价5.195.19P11.P11.舒适度改舒适度改变 与腿部抽筋有关与腿部抽筋有关I 1.I 1.遵医嘱予葡萄糖酸遵医嘱予葡萄糖酸钙补钙对症症处理，注意控制理，注意控制输液滴速，液滴速，观察患者察患者输液液过程中有无特殊不适主程中有无特殊不适主诉。2.2.要要驱驱寒保暖，寒保暖，避免腿部肌肉避免腿部肌肉受寒受寒，平，平时坚持持锻炼，保持腿，保持腿部血液循部血液循环通通畅，劳逸适度。夜逸适度。夜间睡睡觉时注意睡眠姿注意睡眠姿势。3.3.予予饮食指食指导，适当，适当补钙，可食奶制品、瘦肉等含，可食奶制品、瘦肉等含钙食品，食品，多晒太阳。多晒太阳。4.4.抽筋抽筋时可可轻轻拍打腿部，放松腿部肌肉，避免拍打腿部，放松腿部肌肉，避免紧张焦焦虑情情绪。O.O.于于5.205.20晨主晨主诉夜夜间未有抽筋未有抽筋现象象发生。生。35.护理措施及评价5.1935.护理措施及理措施及评价价5.195.19P12.P12.潜在并潜在并发症症 洋地黄中毒洋地黄中毒I 1.I 1.告告诉诉病人由于洋地黄的治病人由于洋地黄的治疗疗量与中毒量接近故易量与中毒量接近故易发发生中毒生中毒,当病人主当病人主诉诉食欲减退、食欲减退、恶恶心、呕吐、心悸、心、呕吐、心悸、头头痛、黄痛、黄绿视绿视、视视力模糊力模糊时时，或当病人心，或当病人心电图电图出出现现各种心律失常表各种心律失常表现时现时，应应及及时时通知医生通知医生。2.2.在在给给予病人使用洋地黄予病人使用洋地黄类药类药物之前，物之前，应应先数心率，若先数心率，若6060次次/分分则则暂停停给药并及并及时报告医告医师。3.3.病人病人发发生洋地黄中毒生洋地黄中毒时时，应应立即停用所有洋地黄立即停用所有洋地黄类类制制剂剂及及排排钾钾利尿利尿剂剂，并并遵医嘱遵医嘱给给予予纠纠正心律失常的正心律失常的药药物物。4.4.指指导导病人病人严严格按照医嘱服格按照医嘱服药药，不可随意加量或减量，不可随意加量或减量。36.护理措施及评价5.1936.护理措施及理措施及评价价5.205.20P13.P13.皮肤完整性受皮肤完整性受损 双上肢皮肤双上肢皮肤红肿瘙痒，与特殊用瘙痒，与特殊用药刺激有刺激有关。关。I 1.I 1.患者在患者在输注注强心心扩血管等特殊用血管等特殊用药时，按，按时巡巡视，观察患察患者者输液是否通液是否通畅，留置，留置针穿刺穿刺处皮肤有无皮肤有无红肿硬硬结，以及有无，以及有无药液外渗、液外渗、贴膜卷膜卷边的情况，出的情况，出现上述情况上述情况时及及时拔除留置拔除留置针。2.2.遵医嘱予吴茱萸凡士林膏遵医嘱予吴茱萸凡士林膏贴敷穿刺敷穿刺处，每日按，每日按时更更换敷料，敷料，注意注意观察有无察有无过敏反敏反应。3.3.嘱患者勿抓嘱患者勿抓挠，保持，保持红肿处皮肤清皮肤清洁干燥，温水清干燥，温水清洁皮肤。皮肤。37.护理措施及评价5.2037.护理体检38.护理体检38.护理体检生命体征：T：P：次/分 R：次/分 BP：mmHg SPO2:%神志：面色：舌苔：脉象：视力：听力：饮食：39.护理体检生命体征：T：P：次/分 39.护理体检皮肤：睡眠：二便：大便：小便：心理状态:自理能力评分：跌倒坠床评分：40.护理体检皮肤：40.41.41.42.42.