常用家庭护理学生版课件

常用家庭护理护理学院祝雪花常用家庭护理护理学院1测量生命体征测量生命体征T、P、R、Bp合称生命体征（vitalsigns)一）一）测量体温测量体温体核温度：身体内部温度，高且稳定（coretemperature)体温体壳温度：身体表层温度，易受环境影响 (shelltemperature)测量生命体征T、P、R、Bp合称生命体征（vitalsig2正常体温及生理变化1、正常体温（32）5/9=9/5+32表1健康成人不同部位的平均温度部位平均温度（温度范围）口腔直肠腋窝37.0（36.237.2）37.5（36.537.5）36.7（36.036.7)正常体温及生理变化1、正常体温（3232、生理变化24小时一般不超过0.5-1影响因素：（1）昼夜因素：清晨1时至4时，体温最低；下午4时 至7时，体温较高（2）年龄：每增长10岁，体温降低约0.05（3）性别：女性高于男性0.3（4）环境温度：寒冷或炎热（5）活动：使体温暂时性上升12。（6）饮食：饮食的冷热、食物的特殊动力作用，2、生理变化24小时一般不超过0.5-14异常体温的观察与护理（一）体温过高(hyperthermia)1、定义又称发热(pyrexia)由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围。腋下37.0、口腔37.5为发热。可分为感染性发热和非感染性发热。异常体温的观察与护理（一）体温过高(hyperthermi52、护理1）降温措施物理降温：局部采用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋传导方式散热全身采用温水擦浴、酒精擦浴、冰水灌肠化学降温：应用退热药急性发热：在2周内的发热慢性发热：38，2周低热：1月2、护理1）降温措施63）饮食调养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，少量多餐、多饮水（25003000ml/d)4）保持清洁和舒适：休息：T每升高一度，代谢率增加7%；高热者绝对卧床 休息；低热者适当休息口腔护理:应易出现口腔感染皮肤护理：应保持皮肤清洁、干燥3）饮食调养：4）保持清洁和舒适：7（二）体温过低(hypothermia)1、概述：即低于正常体温；当体温度低于35时，称为体温不升。原因：体温调节中枢发育未成熟；疾病或创伤；低温环境；低温麻醉2、临床分度：轻度32-35；中度30-32；重度30；致死温度 23-253、临床表现：皮肤苍白、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍（二）体温过低(hypothermia)1、概述：即低于84、护理1）收集资料2）去除病因：保暖、给予热饮、提供合适 的环境温度（室温保持在22-24）、3）密切观察病情：监测至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。4）心理护理多与患者接触，积极宣教。4、护理1）收集资料9（二）体温计的消毒与检查1、体温计的消毒浸泡（5min）甩至35以下 浸泡（30min)2、体温计的检查(三）测体温的方法（二）体温计的消毒与检查1、体温计的消毒10体温计的检查将全部体温计的水银甩到35以下，于同时间放入已经测好的40（3640）以下的水中，3分钟后取出检视，若体温计相差0.2或以上，水银柱自动下降，玻璃管有裂缝则取出不用，将合格体温你以纱布擦干，放入清洁容器中备用。体温计的检查将全部体温计的水银甩到35以下，于同时间放入已11v目的:观察体温的变化,为预防、治疗、护理提供依据。v评估:30min内有无进食、吸烟、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动等。有怎么办？过30min再测。测体温的方法目的:观察体温的变化,为预防、治疗、护理提供依据。过3012v计划：用物准备：1）消毒的体温计、消毒纱布、弯盘（内垫纱布）、秒表、笔、记录本。2）若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。v实施计划：用物准备：1）消毒的体温计、消毒纱布、13操作步骤注意事项和说明1、洗手，戴口罩，解释清点数量，检查，询问2、测口温：婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、部位：口鼻手术、张口呼吸者禁用舌下热窝处，不慎咬破，应*立即清除玻璃屑测35分钟。*口服蛋清或者牛奶*进食粗纤维食物测肛温：肛表插入适用于婴幼儿、精神异常、意识不清者肛门34cm，测3min可取侧卧、仰卧、婴儿可仰卧测腋温：放于腋窝，适用于口鼻手术呼吸困难者紧贴皮肤，屈肘过胸，极度消瘦者不宜采用夹紧体温计。测810min。腋下有汗者可影响测体温的准确3、取体温计，擦拭擦口表的唾液、肛表的污物及润滑4、读数5、记录评估体温值是否正常，作出相应处理6、整理床单位，安置患者7、消毒体温计消毒液：1过氧乙酸，3碘伏等8、洗手，绘制体温操作步骤14二二)测量测量 脉搏脉搏脉搏(Pulse):触诊时所感到的动脉管壁因心脏跳动而出现的搏动一、正常脉搏及其生理性变化（一）脉搏的产生：心脏的舒缩动脉管壁扩张、回缩而成.二)测量脉搏脉搏(Pulse):触诊时所感到的动脉管壁因15（二）正常脉搏及其生理变化脉率（pulserate)每分钟脉搏搏动的次数正常的成人：次分受年龄、性别、体型、情绪等影响年龄：随着年龄的增长而减慢性别：女男体型：矮壮瘦长药物：兴奋加快，镇静减慢情绪激动、活动、进食等增快。（二）正常脉搏及其生理变化脉率（pulserate)16表1脉率的正常范围与平均脉率年龄正常范围（次/min）平均脉率（次/min）出 生 1个月112个月13岁36岁612岁7017080160801207511570110120120100100901214岁1416岁1618岁1865岁65岁以上男65105601005595女701106510560100男858075女90858560100701007275表1脉率的正常范围与平均脉率年龄正常范围（次/mi17二、异常脉搏的观察和护理（一）异常脉搏的观察脉率异常1）缓脉（bradycardia）成人次分，可见于发热（T1，成人脉率10次/min,儿童15次/min）、心衰、血容量不足、甲亢等二、异常脉搏的观察和护理（一）异常脉搏的观察2）速脉ta18三、脉搏的测量（一）脉搏的测量部位身体浅表且靠近骨骼处的动脉（二）测脉搏的方法（以桡动脉为例）目的：可间接了解心脏的情况，为疾病诊断、治疗、护理提供依据。评估：计划：1、目标/评价标准2、用物准备治疗盘内备有秒针的表、笔、笔记本、听诊 器（必要时）。三、脉搏的测量（一）脉搏的测量部位191、患者的一般情况2、患者30分钟内无剧烈的活动、情绪波动等影响脉搏的生理因素存在。有怎么办？3、患者有无偏瘫、功能障碍。过20min再测。评估：过20min再测。评估：20实施操作步骤注意事项与说明1、洗手，戴口罩手术后、病情危重或接受特殊治疗核对，解释者需1530min测量一次2、取坐位或卧位，手臂偏瘫患者应选择健侧肢体放于舒适位置，腕部伸展3、示指中指和无名指端按不用拇指诊脉，因易与患者得脉搏混淆在桡动脉表面，能触及脉搏压力要适中，太大会阻断脉搏；太小感觉不到脉搏4、计数：数脉搏30s，测同一患者脉搏，固定诊脉部位结果乘2得脉率异常脉搏、危重者测1min5、整理床单位，安置患者脉搏细、弱时，听诊器测心尖搏动1min于舒适卧位测量时应及时发现异常情况6、记录，洗手，绘制脉搏短绌，两名护士同时测量：脉搏于体温单上一人听心率，一人测脉搏，由听心率短绌脉：心率/脉率/分者发出：开始、停止的口令，计数1min实施操作步骤21三三)测量血压测量血压v血压（bloodpressure）是血管内流动的血液对血管壁的侧压v收缩压（systolicpressure）心室收缩时，血压上升到最高值。v舒张压（diastolicpressure）心室舒张时，血压降至最低值。v脉压（pulsepressure）收缩压与舒张压之间差，称之为脉差v平均压（meanarterialpressure）舒张压+1/3脉压或1/3收缩压+2/3舒张压1KPa=7.5mmHg,1mmHg=0.133kpa。三)测量血压血压（bloodpressure）是血管22（三）正常血压及生理变化1、正常血压：90-139/60-89mmHg脉压：3040mmHg2、生理变化年龄 性别 昼夜节律 运动 环境 体型 体位 情绪 个体差异 吸烟、饮酒、药物及其他的影响。（三）正常血压及生理变化1、正常血压：90-139/6023年龄血压（收缩压显著，脉压）儿童血压计算公式：收缩压80年龄2舒张压收缩压2/3青春期差别不明显。成年男比女高约5mmHg；绝经后女血压升高与男差不多。清晨低，白天高，午后最高。运动时，心输出量增加，血压增高。年龄血压（收缩压显著，脉压）24 外界气温高则血管扩张，血压下降；外界气温低则血管收缩，血压升高。肥胖以及体重过重的人血压较高 卧位小于坐位小于立位但长期卧床患者或应用某些降压药后，由卧位改立位时，可出现体位性低血压，表现为血压下降、头晕等。情绪激动、紧张、恐惧等使交感神经兴奋，血管收缩，血压升高。右侧高于左侧1920mmHg下肢高于上肢2040mmHg外界气温高则血管扩张，血压下降；外界气温低则血管收缩25因右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，左侧来自于主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，右侧比左侧做功少，消耗的能量少。因动脉管径粗，血流大。左右下肢的血压基本相等因动脉管径粗，血流大。左右下肢的血压基本相等26表一各年龄组的平均血压年龄血压（mmHg)1个月1岁6岁1013岁1417岁老年人老年人84/5495/65105/65110/65120/70120/80140160/8090表一各年龄组的平均血27二、异常血压的观察和护理（一）异常血压的观察：血压在正常范围之外1、高血压（hypertension）95为原发性收缩压与舒张压属不同级别时，应按较高级别分类；既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg也诊断为高血压。二、异常血压的观察和护理（一）异常血压的观察：血压在正常范28表二血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（轻度）亚组：临界高血压2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压小于120小于130130139140159140149160179大于等于180大于等于140140149小于80小于85858990999094100109大于等于110小于90小于90表二血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）292、低血压低于正常且有明显的血容量不足表现如脉细速、心悸、头晕等，常见于休克、大出血等。3、脉压异常脉压增大多见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等；脉压减小多见于心包积液、缩窄性心包炎等。2、低血压低于正常且有明显的血容量不足表现30（二）异常血压的护理1、密切监测血压定时间、定部位、定体位、定血压计。2、观察病情注意有无潜在的并发症。3、休息与活动注意休息，减少活动，保证充足的睡眠4、环境安静、舒适，温湿适宜。5、情绪保持稳定6、饮食易消化、低脂、低胆固醇、高维生素，高纤维7、健康教育戒烟限酒；保持大便通畅，生活规律；观察有无高血压并发症的先兆。（二）异常血压的护理1、密切监测血压定时间、定部位、定31三、血压的测量血压的高低是与大气压作比较的，测量血压的高度就是指高出大气压的高度1、水银血压计2、无液血压计：血压计携带方便，但欠准确。3、电子血压计：操作方便，清晰直观，但欠准确。三、血压的测量血压的高低是与大气压作比较的，1、水银血压计32宽度比被测肢体直径宽20，长度应能包绕整个肢体。一般，袖带长2428cm，宽1214cm。刻度：一边是0300 mmHg，每小格2mmHg，另一边是040kpa，每小格0.5kpa.测得的数值准确宽度比被测肢体直径宽20，长度应能包绕整个肢体。33常用家庭护理学生版课件34常用家庭护理学生版课件35常用家庭护理学生版课件36常用家庭护理学生版课件37（二）测血压的方法（以测肱动脉为例）目的了解循环系统状况，为诊断、治疗、护理提供依据。评估1、患者的一般情况2、30分钟内有无吸烟，活动，情绪波动。3、有无偏瘫、功能障碍。计划1、目标/评价标准2、用物准备治疗盘内备血压计、听诊器、笔、记录纸（二）测血压的方法（以测肱动脉为例）目的了解循环系统状38实施操作步骤注意事项与说明1、洗手，戴口罩，解释2、选部位，取体位1）坐位或仰卧位，被测肢体的肘臂升直、掌心向上，肱动脉与心脏同一水平2）驱尽袖带内的空气，将袖带平整的缠于上臂中部检查：袖带、水银、玻璃管,橡胶管和输气球是否漏气；袖带过宽使血压过低，过窄使血压偏高;测压前安静休息2030min；测量部位：上肢肱A、下肢腘A偏瘫患者测键侧坐位：肱动脉平第四肋软骨；卧位：肱动脉平腋中线。手臂低于心脏水平，血压偏高；手臂高于心脏水平，血压偏低如测腘动脉血压，患者取仰卧位或仰俯位，腘动脉与心脏同一水平袖带松紧以能放入一指为宜，过松或不均匀使血压偏高；过紧使血压偏低袖带的下缘距肘窝23cm如测腘动脉，袖带的下缘距腘窝35cm实施操作步骤注意事项与说明1、洗手，戴口罩，解释检查：袖带39常用家庭护理学生版课件40常用家庭护理学生版课件41常用家庭护理学生版课件423）听诊器胸件放在肱动脉搏动最明显的地方，以一手稍加固定4）打开开关，戴上听诊器，关气球气门5）打气至肱动脉搏动消失，再升高2030mmhg,以每秒4mmhg左右的速度缓慢放气听肱动脉搏动，视线与汞柱的弯月在同一水平6）听到的第一声搏动，汞柱所指刻度即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度即为舒张压胸件勿塞入袖带内胸件的整个膜面都要和皮肤紧密接触，注意不可压的太重打气不可过快过猛放气太慢使测得的血压偏高，放气太快使血压偏低；视线低于汞柱的弯月面，血压偏高，高于汞柱面，血压偏低如果听不清，应趋尽袖带内的气，休息片刻后重新测量WHO规定，以动脉消失音为舒张压，当变音与消失音之间有差异时，或危重患者应记录两个读数3）听诊器胸件放在肱动脉搏动最明显的地方，以一手稍加固定胸件433、尽袖带内的空气，解开袖带4、安置患者于舒适体位，整理床单位5、右倾45度关闭水银槽开关，卷平袖带放入血压计盒内6、记录血压7、整理用物，洗手动作要轻，放置要平，输气球放在固定位置以免压碎玻璃管评价患者的血压是否在正常范围长期测血压应做的四定：定部位，定体位，定血压计，定时间分类浸泡、消毒3、尽袖带内的空气，解开袖带44四四)测量呼吸测量呼吸呼吸respiration:机体与外界环境进行气体交换的总过程呼气expiration:气体排出体外的过程吸气inspiration:气体进入肺的过程四)测量呼吸45正常呼吸及生理变化1、正常呼吸：1620次/min女性胸式呼吸男性、儿童腹式呼吸。1、正常呼吸及生理变化1、正常呼吸：1、462、生理变化年龄年龄越小，呼吸频率越快性别同年龄的女性男性稍快运动肌肉的活动可使呼吸加快情绪强烈的情绪改变，导致屏气或呼吸加快。其他如环境温度升高或海拔增加会使呼吸加快加深2、生理变化47呼吸的测量v目的观察、评估患者的呼吸状况。v评估1、患者的一般情况2、30分钟内有无剧烈活动、情绪波动。呼吸的测量目的观察、评估患者的呼吸状况。48计划1、目标/评价标准能说出测呼吸的目的，者能配合测量呼吸2、用物准备治疗盘内备秒表、笔、记录本、棉签（必要时）。计划1、目标/评价标准490实施操作步骤注意事项与说明1、洗手，戴口罩核对，不解释数呼吸时应不使患者察觉2、取舒适位3、手放患者诊脉部位似诊脉状 观察患者胸腹部起伏状况4、计数：数呼吸30s，小儿，呼吸异常者应测1min结果乘2得呼吸次数呼吸微弱或危重者，用少许棉花置测量时应及时发现异常情况鼻孔前，观察棉花被吹动次数1min5、记录，绘制于体温单上6、洗手0实施操作步骤50三、换药（dressingexchange)定义：是指对创伤后手术后的伤口及其它伤口进行敷料更换，促使伤口愈合和防止并发症的方法。目的：清除或引流伤口分泌物，除去坏死组织，促进伤口愈合三、换药（dressingexchan51常见的家庭换药中风后瘫痪卧床引起的褥疮感染分娩时会阴部切口继发性感染哺乳期妇女急性乳腺炎胆道和泌尿道手术后各种人造成瘘口慢性下肢溃疡常见的家庭换药中风后瘫痪卧床引起的褥疮感染52与换药有关的无菌技术换药前半小时及换药时，不要清扫地面等操作者必须修剪指甲、洗手，戴帽子要把头发全部遮盖住、口罩要遮住口鼻换药所用的金属、搪瓷器具及引流管、纱布等均需严格消毒经过消毒灭菌的器具在无菌容器内不得超过1周与换药有关的无菌技术换药前半小时及换药时，不要清扫地面等53与换药有关的无菌技术换药过程中，如器具、敷料有污染则不可使用打开无菌容器或抗生素溶液的瓶盖时，瓶盖的内面应朝上，手不可触及内面，用毕立即盖上与换药有关的无菌技术换药过程中，如器具、敷料有污染则不可使用54一）步骤无菌操作原则戴口罩，帽子，肥皂及流水洗净双手区分所需换药伤口的种类，准备所用物品解释，取体位，铺治疗巾去除伤口原有的敷料伤口的清洁、消毒、处理：根据伤口种类使用不同换药方法敷料覆盖伤口污物处理一）步骤无菌操作原则戴口罩，帽子，肥皂及流水洗净双手55去除伤口原有的敷料撕胶布时由外向内，顺着毛发生长方向，外层敷料用手揭去，内层用无菌镊除去，顺伤口的长轴方向去除伤口原有的敷料撕胶布时由外向内，顺着毛发生长方向，外层56二）注意事项严格遵守无菌操作原则先处理清洁、轻度感染伤口，再处理感染重伤口严重感染伤口或特异性感染伤口应在执行了其它操作后进行换药所用两把镊子必须分开，不可混用注意观察伤口组织情况，了解病人全身变化采取引流，灌洗、吸引充分引流脓液换药时间：按伤口情况，分泌物多少而定二）注意事项严格遵守无菌操作原则57复习思考题复习思考题换药58