中风中医辨证论治参考幻灯片课件

中风中医辨证论治1中风中医辨证论治1内容内容概述1病因病机2辨证论治345现代研究名医经验2内容概述1病因病机2辨证论治345现代研究名医经验2一、概述一、概述?西医概念：中风是脑卒中（急性脑血管病）的俗称，是指一种急性非外伤性脑局部血液供应障碍引起的局灶性神经损害。包括：出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：脑血栓形成、脑栓塞3一、概述?西医概念：中风是脑卒中（急性脑血管病）的俗称，中医对中风的认识?导源于黄帝内经偏枯偏枯：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”?风的含义六淫外邪之一（风、寒、暑、湿、燥、火）“善行而数变、主动”?注：注：此中风不同于伤寒论的中风：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中中风。”4中医对中风的认识?导源于黄帝内经偏枯：“虚邪偏客于身中风的概念“中风是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆而喎僻不遂等为主要的病症，因发病急骤，变化迅速，与自然界里风性善行而数变相似，古人类比风邪如矢石之中人，故曰中风。”中国医学百科全书5中风的概念“中风是以突然昏仆，不省人事，或口眼歪斜，语言不利?内风论-外风论-内外风统一论。?唐宋以前，以“外风”学说为主，多主张“”内虚邪中”。?唐宋以后，突出“内风”立论。?元代王履提出“真中”、“类中”病名。?近代将内外风相合，才标志着完善的中风理论得以形成。二、病因病机二、病因病机6?内风论-外风论-内外风统一论。?唐宋以前，以“外风”学中风病因病机7中风病因病机7病机?风?瘀?痰?火?虚虚虚在中风病机中处于基础的地位8病机?风?瘀?痰?火?虚虚在中风病机中处于基础的地位81、风1）、中风为风邪所致，风邪多通肝，“风气通于肝”；2）、中风多由情志引起，特别是怒，怒伤肝；3）、“肝主身之筋膜”，手足震颤，肢体麻木，屈伸不利甚或抽搐，牙关紧闭，角弓反张等与肝之阴血不足或“肝风内动”有关。外风肝风内动91、风1）、中风为风邪所致，风邪多通肝，“风气通于肝”；2）2、火、火?包括肝火、心火、胃火与阴虚火旺等内生火热。?有成于发病之先者，为素蕴火热；有生于既病之后者，即因病而生之火热。?实火常见情志过激，气郁化火；情志不遂，或忿郁化火，肝郁化火；或劳神过度，五志过极，心火暴甚；饮食失节，嗜欲偏颇，积热内蕴?虚火责之阴亏水不涵木，水不制火，木火生风；则肝阳化风，肝风内动，风火相煽。原因：102、火?包括肝火、心火、胃火与阴虚火旺等内生火热。?有成于发3、痰、痰?是水液代谢障碍形成的病理产物，其形成与肺、脾、肾、三焦肾、三焦的气化功能失常关系密切。?肥、贵人生活优裕，嗜食肥甘，脾之运化不及，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍，发为中风。113、痰?是水液代谢障碍形成的病理产物，其形成与肺、脾、肾4、瘀、瘀?指凝于脉中之血，或溢于脉外的“离经之血”，亦指流行不畅而郁滞之血。?瘀血理论在近代日益受到重视，现代则随着对“活血化瘀”方药的深入研究及现代医学理论与技术的应用，确立了其地位。124、瘀?指凝于脉中之血，或溢于脉外的“离经之血”，亦指流行不虚虚正虚肝肾阴虚13虚正虚肝肾阴虚13中风病因病机?正气亏虚，心肝肾等脏阴阳失调、痰阻血瘀，外邪乘虚而入之本虚标实之证。?气血素虚劳倦内伤忧思恼怒饮酒饱食用力过度瘀血阻滞痰热内蕴阳化风动血随气逆脑脉痹阻血溢脑脉之外发为中风14中风病因病机?正气亏虚，心肝肾等脏阴阳失调、痰阻血瘀，外邪乘中风辨证要点中风辨证要点中风辨证要点6.标本虚实5.病势的顺逆4.闭证和脱证3.病位浅深和病情轻重2.真中、类中、复中1.中风先兆15中风辨证要点中风辨证要点6.标本虚实5.病势的顺逆4.闭证和（一）辨中经络、中脏腑-主要依据神志清与不清区别?中经络中经络虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；?中腑中腑二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；?中脏中脏肢体不用，昏不知人。16（一）辨中经络、中脏腑-主要依据神志清与不清区别?（二）中脏腑辨闭证与脱证闭证闭证脱证脱证病性实虚病机邪气内闭清窍五脏真阳散脱、阴阳即将离决症状神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等17（二）中脏腑辨闭证与脱证闭证脱证病性实虚病机邪气内闭清窍五脏鉴别诊断中风当与以下疾病相鉴别：?头痛：不同病因所致，疼痛性质、部位多样性、可变性?厥病：突然昏倒、不省人事，短时间内可苏醒，醒后如常人?痿病：肌肉萎缩、筋脉弛缓、软弱无力为主，肢体关节一般不痛?痉病：项背强急、四肢抽搐、角弓反张为主，属于筋脉之病?中恶：感受邪恶秽浊之气而发，无口眼涡斜及偏瘫现象?痫病：多见于青少年，醒后无语言障碍、偏瘫、口眼歪斜等后遗症?昏迷：多种疾病的严重阶段出现，醒后有原发病证存在18鉴别诊断中风当与以下疾病相鉴别：?头痛：不同病因所致，疼痛性治疗原则?1、中经络平肝熄风，化痰祛瘀通络为主?2、中腑通瘀泄热?3、中脏闭证治当熄风清火，豁痰开窍通腑脱证救阴回阳固脱内闭外脱之证醒神开窍与扶正固脱兼用?4、中风恢复期、后遗症 多为虚实兼夹，扶正祛邪，标本兼顾19治疗原则?1、中经络平肝熄风，化痰祛瘀通络为主?2、中腑（一）脉络空虚，风邪入中（二）肝阳暴亢，风阳上扰（三）阴虚风动（四）气虚血瘀（五）痰热腑实症治分类症治分类（中经络）（中经络）（六）风痰瘀内，闭阻经络20（一）脉络空虚，风邪入中（二）肝阳暴亢，风阳上扰（三）阴虚风（一）风火上扰清窍（二）痰湿蒙蔽心神脱证症治分类症治分类（中脏腑）（中脏腑）闭证21（一）风火上扰清窍（二）痰湿蒙蔽心神脱证症治分类（中脏腑）闭(一)脉络空虚，风邪入中1、症状：1）主症：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。2）兼症：或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症。3）苔脉：苔薄白，脉浮数浮数。?2、治法：祛风养血，行血通络。?3、主方：大秦艽汤加减。小续命汤、大续命散?4、常用药：秦艽、羌活、防风、白芷、细辛解表祛风地黄、当归、川芎、赤芍养血行血白术、茯苓健脾祛湿22(一)脉络空虚，风邪入中1、症状：1）主症：肌肤不仁，手足麻（二）肝阳暴亢，风阳上扰?症状：1）主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤2）兼症：口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干3）舌脉：舌质红绛，苔黄腻干，脉弦数。?治法：平肝息风，清热泻火。?主方：天麻钩藤饮加减。中成药：全天麻胶囊?常用药：天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草等。23（二）肝阳暴亢，风阳上扰?症状：1）主症：半身不遂，口舌歪斜1、症状：症状：1）主症：突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，甚则半身不遂等症。2）兼症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，腰酸膝软。3）苔脉：舌质红红或苔腻，脉弦细数或弦滑。?2、治法：治法：育阴潜阳，镇肝熄风。?3、主方：镇肝熄风汤加减。?4、常用药：白芍、玄参、天冬滋阴柔肝熄风龙骨、牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜阳牛膝引血下行天麻、钩藤、菊花增强平肝熄风之力(三)阴虚风动241、症状：1）主症：突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞，（四）气虚血瘀?症状：1）主症：肢体偏枯无力、肢软无力、面色萎黄或晦暗2）兼症：懒言、疲倦、头晕耳鸣、心悸等3）舌脉：舌质淡紫或有瘀斑、苔薄白、脉细涩或细弱?治法：益气养血、化瘀通络?主方：补阳还五汤加减?常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝等25（四）气虚血瘀?症状：1）主症：肢体偏枯无力、肢软无力、面色（五）痰热腑实?症状：1）主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干或便秘2）兼症：头痛目眩，咯痰或痰多，痰色黄或粘稠、口干、口臭等3）舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑主方：星蒌承气汤加减常用药：瓜蒌、胆南星、大黄、芒硝等。26（五）痰热腑实?症状：1）主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩（六）风痰瘀内，闭阻经络?症状：主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木兼症：头晕目眩，痰多而黏舌脉：舌质暗淡，舌苔薄或白腻，脉弦滑治法：息风化痰，活血通络主方：真方白丸子加减或化痰通络汤加减。中成药：大小活络丹常用药：法半夏、白术、天麻、胆南星、丹参、香附、酒大黄等27（六）风痰瘀内，闭阻经络?症状：主症：半身不遂，口舌歪斜，言加减应用?痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。?心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦。?头痛较重者，加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳。?失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤以镇静安神。?如有抽搐者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕。?肢体麻木者，加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰；28加减应用?痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。?心中（七）闭证阳闭、阴闭?阳闭：?1）症状：主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。兼症：面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。苔脉：苔黄腻，脉弦滑而数。?2）治法：辛凉开窍辛凉开窍，清肝熄风。?3）主方：灌服或鼻饲至宝丹，或安宫牛黄九，用羚羊角汤加减以清肝熄风。?4）常用药：羚羊角清肝熄风菊花、夏枯草、蝉衣使火降风熄，则气血下归龟板、白芍、石决明育阴潜阳丹皮、生地凉血清热29（七）闭证阳闭、阴闭?阳闭：?1）症状：主症：突然昏仆?阴闭?1）症状：主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固大小便闭肢体强痉。兼症：面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。苔脉：苔白腻，脉沉滑缓。?2）治法：辛温开窍辛温开窍，豁痰熄风。?3）主方：用苏合香丸以辛温开窍，用涤痰汤加减以豁痰熄风。?4）常用药：半夏、橘红、茯芩、竹茹燥湿化痰菖蒲、胆南星开窍豁痰枳实降气利风痰下行。?（七）闭证阳闭、阴闭30?阴闭?1）症状：主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤（八）脱证?1、症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。苔脉：舌痿，脉细弱或脉微欲绝。?2、治法：益气回阳，扶正固脱。?3、主方：大剂参附汤合生脉散。?4、常用药：人参、麦冬、五味子大补气阴附子回阳救逆31（八）脱证?1、症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微治疗中风常用药物简介?摘自实用中风防治手册疏散外风药麻黄、桂枝、防风、细辛、羌活、独活、秦艽、葛根通腑泻下药生大黄、玄明粉、潘泻叶润肠通便药火麻仁、郁李仁、蜂蜜苦寒泻火药石膏、知母、栀子、夏枯草、黄连、黄芩、龙胆草、黄柏、生地、地骨皮、青蒿温阳固脱药附子、肉桂、干姜重镇潜阳药磁石、代赭石、龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明32治疗中风常用药物简介?摘自实用中风防治手册疏散外风药麻黄治疗中风常用药物简介平肝熄风药羚羊角、山羊角、天麻、钩藤、白蒺藜、绿豆衣、苦丁茶、罗布麻虫类搜风药地龙、僵蝉、蝉衣、蜂房、全蝎、蜈蚣、穿山甲、玳瑁理气药沉香、降香、檀香、薤白、木香、枳实、陈皮、青皮、旋复花活血化瘀药川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤、牛膝、三棱、莪术、茜草、乳香、没药、山楂、毛冬青、参三七、水蛭、地鳖虫、苏木、五灵脂祛痰药半夏、南星、牙皂、贝母、瓜蒌、竹茹、竹沥、生姜汁、天竺黄、猴枣、昆布、海藻、马钱子补益类药人参、黄芪、白术、甘草、熟地、首乌、当归、白芍、桑葚子、麦冬、石斛、天冬、枸杞子、女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、山茱萸、小胡麻33治疗中风常用药物简介平肝熄风药羚羊角、山羊角、天麻、钩藤、白六、中风病辨证诊断标准-临床和科研的准则?标准将中风病证候分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6 个基本证候。?标准以量化的方式进行诊断，选择对于证候诊断特异性、敏感性高的症状、体征,并根据其对证候诊断的权重大小赋以不同分值,每个证以7 分为证候诊断成立,714 分为轻度、1522 分为中度、23 分为重度,最高30 分。?标准偏重于中风病急性期、恢复期的防治应用,对中风病后遗症期临床应用价值比较低。34六、中风病辨证诊断标准-临床和科研的准则?标准短暂性脑缺血发作?传统短暂性脑缺血发作（TIA）的定义是指短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，症状和体征在24 h 内完全消失。?短暂性脑缺血发作患者中医证候分布规律研究结论：短暂性脑缺血发作病机特点属本虚标实，本虚的主要表现为气虚，标实则以痰浊、气滞为主。?短暂性脑缺血发作中西医结合治疗进展结论：中西药综合治疗可明显降低TIA 的发作频率，降低TIA 终点事件的发生率。35短暂性脑缺血发作?传统短暂性脑缺血发作（TIA）的定义是指短缺血性中风病?缺血性中风占全部脑卒中的6080，?缺血性中风病急性期证候变化规律研究结果：缺血性中风急性期以风、火、痰3证出现频率最多，并呈现不同变化规律；风证和火痰证出现频次随病程的延长而增加；风痰证在发病3d后出现频次减少；风火证在第3d出现频次最多；痰证出现频次在第5d后开始下降；风火痰证出现频次在第5d出现频次最多，且波动较为明显；风痰瘀证在前3天出现频次较多。36缺血性中风病?缺血性中风占全部脑卒中的6080，?缺血性缺血性中风病?缺血性中风病多发于中老年人，与中年以后气血渐衰、正气内虚，产生风、火、痰、瘀等病理因素，导致脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑或脑脉闭阻有关。?在中风病急性期证候组合规律以风证、缺血性中风病中医证候急性期以风证为主，风证、痰证、火热证等实证组合多见，年龄60 岁者实证所占比例较高。?对缺血性中风(中经络)证候随时间的演变存在一定的演变规律和特征，急性期以两证组合内风加内火所占比例最多，恢复期以两证组合痰湿加血瘀所占比例最多，后遗症期以两证组合气虚加阴虚所占比例最多。37缺血性中风病?缺血性中风病多发于中老年人，与中年以后气血渐衰中风与影像学关系?中风辨证为中经络者，出血灶多发生在内囊一基底节区，且一般不破入脑室系统。中脏腑以多个脑叶的大面积梗塞及大量出血为特征，临床表现符合中经络者一般无意识改变而病轻；中脏腑者常有意识改变而病重的认识。?对出血性中风：发现71脑干出血及667的基底节丘脑出血为中脏腑，基底节丘脑又以左侧多见：中脏腑占889%。中经络可见于脑实质的各部位出血。?对缺血性中风：中经络CT扫描所见小片状病灶，多发生于基底节区，病变多以腔隙性脑梗塞为主。中经络大片状低密度灶部位多在基底节、脑叶及脑干。中脏腑病灶多位于脑干、脑叶及基底节区。?老年人腔隙性脑梗塞的中医分型结果，主要为风痰瘀血和气虚血瘀两证型，归于中经络范畴。其中气虚血瘀型CT显示梗塞灶大部分集中于内囊膝部和放射冠，风痰瘀血型CT显示梗塞灶大部分集中于内囊后肢和放射冠。38中风与影像学关系?中风辨证为中经络者，出血灶多发生在内囊一基中风与影像学关系?徐会吾等探讨了CT表现与缺血性中风的辨证之间的相关性，结果显示，梗塞灶直径一般小于45cm为中经络，大于9cm为中脏腑；56cm者以中经络较多，78cm以中脏腑较多。?赵江民等研究结果显示出血量中经络247mI，中脏腑5823m1其中脑干出血量较少，基底节出血量较大。基底节和丘脑出血，中经络出血量为648ml，中脏腑出血量为372823ml。?中经络证：CT表现以脑梗塞为主，病灶范围小、密度低，病灶周围水肿轻，脑室受压改变小，病损在表；中脏腑证：CT表现以脑出血为主，病灶范围大、密度高，病灶周围水肿重，脑室受压明显，破入脑室者较多，中线移位明显，直接或间接地影响丘脑、脑干结构多，病损在里。?中风先兆中医各证型间CT影像征象无显著差异。39中风与影像学关系?徐会吾等探讨了CT表现与缺血性中风的辨证之中风诊断标准40中风诊断标准40中风诊断标准41中风诊断标准41现代中风专家治疗中风的学术特点和经验?王永炎?张学文?刘茂才42现代中风专家治疗中风的学术特点和经验?王永炎?张学文?刘茂才王永炎教授经验?缺血性脑卒中?风痰?瘀血?闭阻?脉络?痰热?腑实?气虚?血瘀?阴虚?风动?出血性脑卒中?风火?上扰?清窍?痰浊?蒙塞?心神?邪热?内闭?清窍?元气?败脱?心神?散乱43王永炎教授经验?缺血性脑卒中?风痰?瘀血?闭阻?脉络?痰热?刘茂才教授经验?基本治则：祛瘀涤痰、开窍通络?常用方：补阳还五汤和涤痰汤加减?常用药：涤痰：牛黄粉、天竺黄、海浮石、海藻等；祛瘀：田七、土鳖虫、毛冬青、虎杖、乳香、没药、益母草等；开窍通络：麝香、地龙干、蜈蚣、细辛、鸡血藤、制川乌等?重症：若卒中暴厥、神志不清或头痛剧烈、呕吐、抽搐等（脑水肿或颅内高压），重加大黄、元明粉等泻下通腑之品，或用大承气汤煎水灌肠，以醒脑安神。也可配合针灸或静滴川芎嗪等活血之品。44刘茂才教授经验?基本治则：祛瘀涤痰、开窍通络?常用方：补阳还张学文教授经验（一）脑出血急性期加用活血化瘀药物?1.理论依据：?2.用药注意事项：慎用破血逐瘀药选用具有活血和止血双重作用之品加用性能平和之药45张学文教授经验（一）脑出血急性期加用活血化瘀药物?1.理论依脑出血急性期理论?出血?瘀血?损伤神明，失去?正常的主司和?调节功能?脑络不利，?津血流行不畅?瘀水并存?（病理格局）?血滞留而为瘀?津外渗而为水?壅阻?脑窍?成为脑出血后之离经之血导致加重（瘀血阻滞、血行失去常道）46脑出血急性期理论?出血?瘀血?损伤神明，失去?正常的主司和?张学文教授经验（二）中风后遗症期1.基本病理环节：基本病理环节：死血、顽痰阻痹经脉2.治则：治则：活血化瘀为基础+辨证用药3.虫类药物运用虫类药物运用：用搜风剔邪逐痰、祛瘀通络之峻品，如：乌梢蛇、僵蚕、全蝎、水蛭等；病例：以言语不利为主：通窍活血汤+川牛膝15g，白茅根30-60g，茯苓15-20g，水蛭6g4.药渣外敷患肢药渣外敷患肢：药渣+陈艾叶、花椒等热敷患肢5.中成药制剂：如丹参注射液静滴或肌注或穴位注射（患侧穴位）6.辅助治疗辅助治疗：配合功能锻炼、按摩等47张学文教授经验（二）中风后遗症期1.基本病理环节：死血、顽痰谢谢大家的聆听！48谢谢大家的聆听！48