从指南变迁看临床实践中血脂管理课件

从指南变迁看临床实践中血脂管理课件从指南变迁从指南变迁看临床实践中的血脂管理看临床实践中的血脂管理作者医院从指南变迁看临床实践中的血脂管理作者European Heart Journal 2011;32:17691818 2011年年6月月28日，欧洲心脏病学会日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。脂异常管理指南。2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表血脂异常管理指南发表European Heart Journal 2011;32新指南，新改变新指南，新改变高危高危/极高危，特别是冠心病极高危，特别是冠心病人群启动他汀治疗逐渐脱离基人群启动他汀治疗逐渐脱离基线线LDL-C水平限制水平限制改变一：改变一：新指南，新改变高危/极高危，特别是冠心病人群启动他汀治疗逐渐European Heart Journal 2011;32:17691818患者类型患者类型LDL-C水平水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/LCHD人群人群生活方式干生活方式干预，考虑药预，考虑药物治疗物治疗生活方式干预，生活方式干预，立即立即启动药物治疗启动药物治疗证据等级证据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均应启动他汀治疗水平，均应启动他汀治疗2011 ESC/EAS指南：指南：大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗大多冠心病患者需要立即启动他汀治疗European Heart Journal 2011;32指南启动值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2011 ESC/EAS指南立即启动ACS指南启动值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗稳定性稳定性冠心病冠心病指南变迁：指南变迁：冠心病他汀治疗逐渐脱离基线冠心病他汀治疗逐渐脱离基线LDL-C限制限制3.中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:176918182.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南启动值2004 NCEP ATP 更新LDL-C 1新指南，新改变新指南，新改变需要强化他汀治疗的需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛极高危人群更宽泛改变二：改变二：新指南，新改变需要强化他汀治疗的改变二：指南变迁：指南变迁：需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛需要强化他汀治疗的极高危人群更宽泛中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（2007）2011 ESC/EAS指南指南极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病极高危极高危:1)CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACS、冠脉血、冠脉血运重建（运重建（PCI或或CABG）、其他动脉血运重建手术、）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）2)T2DM、T1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)3)中重度中重度CKD(GFR10%高危高危:1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10年危险性年危险性10-15%高危高危:1)单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)2)5%SCORE评分评分300mg/d)的有益作用，对的有益作用，对2-4期期CKD患者患者应考虑使用他汀应考虑使用他汀 a/B对中重度对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)a/C2011 ESC/EAS指南：首次在血脂指南中专门针对C新指南，新改变新指南，新改变强化他汀治疗强化他汀治疗的目标值更低的目标值更低改变三：改变三：新指南，新改变强化他汀治疗的目标值更低改变三：指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新极高危100mg/dL(可选可选70mg/dL)2007 中国指南极高危80mg/dL2011 ESC/EAS指南极高危50%3.中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:176918182.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南变迁：指南变迁：ACS人群人群的的LDL-C目标值越来越低目标值越来越低指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新高危100mg/dL 2007 中国指南高危100mg/dL2011 ESC/EAS指南极高危50%3.中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:176918182.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南变迁：指南变迁：稳定性冠心病人群稳定性冠心病人群的的LDL-C越来越低，越来越低，与与ACS人群一致人群一致指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 更新小小 结结2011 ESC/EAS血脂指南再次强调血脂指南再次强调：极高危极高危/高危人群要尽早启动高危人群要尽早启动 更加强化的他汀治疗更加强化的他汀治疗小 结2011 ESC/EAS血脂指南再次强调：极高危/高危回归临床实践，如何实施胆固醇管理回归临床实践，如何实施胆固醇管理?从中国血脂指南寻找答案从中国血脂指南寻找答案u参照国际上血脂防治研究的进展参照国际上血脂防治研究的进展和经验，结合中国实情，制定中国和经验，结合中国实情，制定中国血脂指南血脂指南u以循证医学的证据达成的共识，以循证医学的证据达成的共识，指导中国血脂异常防治工作指导中国血脂异常防治工作回归临床实践，如何实施胆固醇管理?从中国血脂指南寻找答案如何运用中国血脂指南？如何运用中国血脂指南？以道御术以道御术指南精髓指南精髓纷繁的临床问题纷繁的临床问题u 危险评估因人而异危险评估因人而异u 高危人群强化治疗高危人群强化治疗u 血脂达标贵在坚持血脂达标贵在坚持如何运用中国血脂指南？以道御术指南精髓纷繁的临床问题 危险评危险评估因人而异危险评估因人而异危险评估因人而异u患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。u根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。指南指出：指南指出：危险评估是胆固醇管理的必要前提危险评估是胆固醇管理的必要前提患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，基于危险评估，基于危险评估，关于胆固醇关于胆固醇“正常值正常值”的认识理念发生转的认识理念发生转变变一刀切一刀切依据血脂化验单箭头是否升高依据血脂化验单箭头是否升高个体化诊治个体化诊治评估心血管病综合危险，不同评估心血管病综合危险，不同人群的人群的“正常值正常值”不尽相同不尽相同基于危险评估，关于胆固醇“正常值”的认识理念发生转变*心血管危险因素包括吸烟、肥胖(BMI 28kg/m2)、HDL-C45岁，女性55岁)TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压且其他危无高血压且其他危险因素数险因素数*20%冠心病等危症冠心病等危症冠心病及其等危症急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌依据危险评估，治疗目标值不尽相同依据危险评估，治疗目标值不尽相同中国心血管病杂志中国心血管病杂志2007年年5月第月第5期期390-413页页危险等级危险等级治疗目标值治疗目标值 mg/dl(mmol/L)低危低危:（10年危险性年危险性5%）LDL-C160(4.1)中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C130(3.4)高危高危:1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10年危险性年危险性10-15%LDL-C100(2.6)极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C80(2.1)依据危险评估，治疗目标值不尽相同中国心血管病杂志2007年5小结：血脂异常的治疗原则小结：血脂异常的治疗原则 心血管危险因素及伴随疾病心血管危险因素及伴随疾病 血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标小结：血脂异常的治疗原则 心血管危险因素及伴随疾病危险评高危人群强化治疗高危人群强化治疗高危人群强化治疗临床常见的高危临床常见的高危/极高危患者类型极高危患者类型极高危极高危急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠心病冠心病+糖尿病糖尿病高危高危稳定型冠心病稳定型冠心病糖尿病糖尿病稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心梗陈旧性心梗PCI/CABG术后术后有客观缺血证据有客观缺血证据临床常见的高危/极高危患者类型极高危急性冠脉综合征冠心病+糖极高危极高危急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠心病冠心病+糖尿病糖尿病高危高危稳定型冠心病稳定型冠心病糖尿病糖尿病稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心梗陈旧性心梗PCI/CABG术后术后有客观缺血证据有客观缺血证据高危高危/极高危患者需要强化他汀治疗极高危患者需要强化他汀治疗2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定Lancet 2010;376(9753):16701681即使基线即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益也能从他汀治疗中获益积极积极 vs.常规常规他汀他汀 vs.对照对照所有研究所有研究最新最新CTT(2010)汇总分析：汇总分析：强化他汀强化他汀 获益更多获益更多Lancet 2010;376(9753):16701PROVE IT研究：研究：ACS患者中，阿托伐他汀强化患者中，阿托伐他汀强化治疗将治疗将LDL-C降至降至80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治疗治疗4个月时的个月时的LDL-C(mg/dL)26.122.220.420.4治疗后治疗后 LDL-C(mg/dL)低些更好低些更好高些更好高些更好40(n=193)4060(n=631)6080(n=576)80100(n=256)HR参照组，设为参照组，设为10.80(0.59,1.07)0.67(0.50,0.92)0.61(0.40,0.91)012051015202530患者患者(%)*主要终点：全因死亡、主要终点：全因死亡、MI、卒中、因、卒中、因UA再次住院、血运重建（再次住院、血运重建（30天内）天内）PROVE IT 亚组：LDL-C 降得越低*主要终点事件：主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率%时间(年)阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)P=0.0002012345600.020.040.080.100.120.14RR 220.06TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至降至77mg/dL，进一步降低主要终点事件，进一步降低主要终点事件稳定性冠心病患者稳定性冠心病患者(N=10,001)*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352致死或非致死性卒中累积发生率致死或非致死性卒中累积发生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR250.030.04时间时间(年年)0123456TNT研究：阿托伐他汀积极治疗将研究：阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降至降至77mg/dL，卒中风险进一步降低，卒中风险进一步降低LaRosa JC,et al.N Engl J Med极高危极高危急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠心病冠心病+糖尿病糖尿病高危高危稳定型冠心病稳定型冠心病糖尿病糖尿病稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心梗陈旧性心梗PCI/CABG术后术后有客观缺血证据有客观缺血证据2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)小结：强化他汀治疗，牢记两个数值小结：强化他汀治疗，牢记两个数值极高危急性冠脉综合征冠心病+糖尿病高危稳定型冠心病糖尿病稳定血脂达标贵在坚持血脂达标贵在坚持血脂达标贵在坚持LDL-C降低降低LDL-C达标是前提达标是前提最终目的：最终目的：稳定斑块，降低事件稳定斑块，降低事件充分发挥他汀的临床获益，充分发挥他汀的临床获益，冠心病患者积极强化他汀治疗冠心病患者积极强化他汀治疗血脂达标为何要坚持？血脂达标为何要坚持？胆固醇合成是一个持续的过程，胆固醇合成是一个持续的过程，减量或停药，胆固醇水平会反弹减量或停药，胆固醇水平会反弹LDL-C降低LDL-C最终目的：充分发挥他汀的临床获益，血Fernie J.A.et al.European Heart Journal 2006;Dec onlineu真实高危患者使用人群（真实高危患者使用人群（N12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病、糖尿病u主要终点：因主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究住院、死亡或终止研究注：等效剂量每增加注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。他汀治疗时间和剂量决定了获益程度他汀治疗时间和剂量决定了获益程度治疗时间更长，获益更多治疗时间更长，获益更多治疗剂量更大，获益更多治疗剂量更大，获益更多有利于短期治疗有利于短期治疗0.51.01.5比值比（比值比（95%CI）有利于长期治疗有利于长期治疗未坚持治疗未坚持治疗治疗治疗18个月个月治疗治疗2年年0.51.01.5比值比（比值比（95%CI）有利于高剂量有利于高剂量未坚持治疗未坚持治疗等效剂量等效剂量3等效剂量等效剂量4/5有利于低剂量有利于低剂量Fernie J.A.et al.European He意大利意大利ACS注册试验：注册试验：术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关International Journal of Cardiology 2010 onlineACS患者患者(N=1,321)，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访，随访6年年u42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药u他汀减量患者的心血管严重不良事件*风险比未减量患者高2.4倍倍(p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中意大利ACS注册试验：术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切冠心病患者冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低冠心病患者(N=9,939),英国全科医生研究数据库Eur Heart J.2007.0.750.80.850.90.951生存（生存（%）90140190240290340P0.0001使用他汀患者使用他汀患者中断他汀患者中断他汀患者35%急性心梗后天数冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低冠心病患者(N降脂治疗是一个长期的过程，可能需要持续终生降脂治疗是一个长期的过程，可能需要持续终生（2007年年WHO心血管病预防指南心血管病预防指南）强化他汀治疗贵在坚持，强化他汀治疗贵在坚持，做到不减量、不停药！做到不减量、不停药！降脂治疗是一个长期的过程，可能需要持续终生（2007年W总总 结结以道御术以道御术1.理解指南精髓，理解指南精髓，解决纷繁的临床问题解决纷繁的临床问题u 危险评估因人而异危险评估因人而异u 高危人群重点关注高危人群重点关注u 血脂达标贵在坚持血脂达标贵在坚持2.合理选择治疗药物合理选择治疗药物u 选择证据充分的他汀选择证据充分的他汀u 兼顾疗效与安全性兼顾疗效与安全性总 结以道御术1.理解指南精髓，危险评估因人而异2.合谢谢 谢谢!谢 谢!