胆管癌护理查房课件

胆胆 管管 癌癌护理查房护理查房肿瘤科肿瘤科 xx胆 管 癌护理查房肿瘤科 xx胆管癌胆管癌w定定义义：指指原原发发于于肝肝外外胆胆管管包包括括左左、右右肝肝管管至至胆胆总总管管下下端端的的癌癌性性病病变变。以以50507070岁岁的的男男性性多多见见。约约50%50%70%70%的的胆胆管管癌癌发发生生在在上上1/31/3段段胆胆管管，即肝门部胆管。即肝门部胆管。胆管癌定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌胆管癌胆管癌w病病病病因因因因：尚尚尚尚不不不不明明明明确确确确，但但但但大大大大量量量量研研研研究究究究表表表表明明明明，胆胆胆胆管管管管癌癌癌癌与与与与胆胆胆胆管管管管结结结结石石石石、原原原原发发发发性性性性硬硬硬硬化化化化性性性性胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎、先先先先天天天天性性性性胆胆胆胆管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、慢慢慢慢性性性性炎炎炎炎性性性性肠肠肠肠病病病病，胆胆胆胆管管管管空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合术术术术后后后后及及及及肝肝肝肝吸吸吸吸虫虫虫虫等等等等有有有有关关关关。今今今今年年年年研研研研究究究究提提提提示示示示，胆胆胆胆管管管管癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。w病理分类：病理分类：病理分类：病理分类：乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌胆管癌病因：尚不明确，但大量研究表明，胆管癌与胆管结石、原发临床表现临床表现症状：症状：黄疸：大部分病人表现为进行黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄性加重的黄疸，尿色变黄;白色陶土白色陶土样便样便。腹痛：表现为上腹部饱胀不适、腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。急性胆管炎的临床表现。临床表现症状：黄疸：巩膜、皮肤黄染。黄疸：巩膜、皮肤黄染。胆胆囊囊改改变变：肿肿瘤瘤发发生生在在胆胆囊囊以以下下胆胆管管时时，常常可可触触及及肿肿大大的的胆胆囊囊，MurphyMurphy征征可可呈呈阴阴性性；当当肿肿瘤瘤发发生生在在胆胆囊囊以以上上胆胆管管和和肝肝门门部部胆胆管管时，胆囊常缩小而不能触及。时，胆囊常缩小而不能触及。肝肝大大：部部分分病病人人可可出出现现肝肝大大，质质硬硬，右右腹腹触触痛痛或或叩叩痛痛;晚晚期期病病人人可可在在上上腹腹部部触触及及肿肿块，可伴有腹水和下肢水肿块，可伴有腹水和下肢水肿。体征体征黄疸：巩膜、皮肤黄染。体征肝门部胆管癌肝门部胆管癌 肝肝门门部部胆胆管管癌癌是是指指累累及及胆胆囊囊管管开开口口及及以以上上1/3 1/3 的的肝肝外外胆胆管管,并并常常扩扩展展至至肝肝管管汇汇合合部部和和一一侧侧或或双双侧侧肝肝管管的的恶恶性性肿肿瘤瘤,又又称称中中央央型型胆胆管管癌癌或或KlatskinKlatskin肿肿瘤瘤。约约占占肝肝外外胆胆管癌的管癌的58%58%75%75%。肝门部胆管癌 肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以胆管癌护理查房课件临床表现临床表现 临床上，病变早期多为上腹部隐痛、临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹胀、厌油、食欲欠佳等非特异恶心、腹胀、厌油、食欲欠佳等非特异性表现。黄疸、皮肤搔痒仍是肝门部胆性表现。黄疸、皮肤搔痒仍是肝门部胆管癌的最常见症状。管癌的最常见症状。按临床表现可分为按临床表现可分为:阻塞性黄疸型阻塞性黄疸型 急性胆管炎型急性胆管炎型 反复胆道病史型反复胆道病史型临床表现 临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹胀、厌诊断诊断w虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难，虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难，但依赖于有关的影像学技术，可以但依赖于有关的影像学技术，可以准确地判断准确地判断:胆道癌肿和肝内胆胆道癌肿和肝内胆管受累的范围、门静脉是否受累及管受累的范围、门静脉是否受累及其程度；其程度；w是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变；是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变；w淋巴结转移情况和是否存在远处淋巴结转移情况和是否存在远处转移等。转移等。诊断虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难，但依赖于有关的影像学技术治疗治疗w胆管癌的治疗原则是早期手术切除为胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。改善生活质量。治疗胆管癌的治疗原则是早期手术切除为主，术后配合放疗及化疗，一般资料一般资料 基本资料基本资料 姓名：姓名：*床号：床号：25 性别：男性别：男 年龄：年龄：50岁岁 民族：汉民族：汉 婚姻：已婚婚姻：已婚 入院时间：入院时间：2013-5-13 入院诊断：胆管癌入院诊断：胆管癌一般资料 基本资料w 发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒3月余。月余。主诉主诉 发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒3月余。主诉现病史现病史w患者于患者于2013年年1月初无意间发现巩膜黄染，当月初无意间发现巩膜黄染，当时未予重视，后巩膜黄染加重，皮肤黄染伴瘙时未予重视，后巩膜黄染加重，皮肤黄染伴瘙痒，痒，1月月23日行日行MRCP检查示：胆总管下段梗检查示：胆总管下段梗阻，右肾小囊肿。阻，右肾小囊肿。1月月25日在全麻下行胆囊切日在全麻下行胆囊切除胆总管探查除胆总管探查T管引流术，术程顺利，术后诊管引流术，术程顺利，术后诊断为：肝门部胆管癌。术后巩膜及皮肤黄染较断为：肝门部胆管癌。术后巩膜及皮肤黄染较前好转。前好转。3月月6日行全身静脉化疗方案为：吉西日行全身静脉化疗方案为：吉西他滨联合顺铂，他滨联合顺铂，4月月10日更改化疗方案为：日更改化疗方案为：d1吉西他滨吉西他滨+奥沙利铂，奥沙利铂，d8吉西他滨。吉西他滨。现病史患者于2013年1月初无意间发现巩膜黄染，当时未予重视w既往史：否认冠心病、糖尿病，高血压等慢既往史：否认冠心病、糖尿病，高血压等慢性病史性病史w个人史：生于原籍，吸烟个人史：生于原籍，吸烟30余年，无酗酒等余年，无酗酒等特殊嗜好特殊嗜好w家族史：否认家族性遗传病及传染病家族史：否认家族性遗传病及传染病w婚育史：已婚已育婚育史：已婚已育既往史：否认冠心病、糖尿病，高血压等慢性病史入院体格检查入院体格检查wT：36.2 P：80次次/分分 wR：20次次/分分 Bp：104/70mmHg 体重体重56kgw发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜中度黄自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹及出血点，眼睑无水肿，双侧瞳孔染，无皮疹及出血点，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音。心前区无隆起，心律齐，心音有叩诊呈清音。心前区无隆起，心律齐，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，右侧力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，右侧腹部可见胆道引流管，引流管固定，周围皮肤腹部可见胆道引流管，引流管固定，周围皮肤无发红及破溃，全腹未见肠型及蠕动波，腹柔无发红及破溃，全腹未见肠型及蠕动波，腹柔软，全腹无压痛及反跳痛。右侧腰部持续性牵软，全腹无压痛及反跳痛。右侧腰部持续性牵拉痛，拉痛，NRS评分为评分为2分。分。入院体格检查T：36.2 P：80次/分 生化学检查生化学检查血常规血常规结果回报无明显异常。结果回报无明显异常。肝肾功、电解质结果示：肝肾功、电解质结果示：直接胆红素直接胆红素13.8umolL 总胆红素总胆红素21.4umolL 天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶43uL 丙氨酸氨氨基转移酶丙氨酸氨氨基转移酶45u L 钙钙2.10mmol L生化学检查血常规结果回报无明显异常。护理问题护理问题w1、有导管滑脱的危险、有导管滑脱的危险w2、有感染的危险、有感染的危险w3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险与皮肤与皮肤黄疸有关黄疸有关w4、疼痛、疼痛w5、营养失调、营养失调低于机体需要量低于机体需要量w6、焦虑焦虑焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关w7 7、相关知识缺乏、相关知识缺乏、相关知识缺乏、相关知识缺乏w8 8、潜在并发症：肝功能衰竭、潜在并发症：肝功能衰竭、潜在并发症：肝功能衰竭、潜在并发症：肝功能衰竭护理问题1、有导管滑脱的危险护理措施护理措施 八字原则八字原则牢记固定通畅无菌计量（一）引流管的护理（一）引流管的护理护理措施 八字原则牢记固定通畅无菌计量预防导管滑脱预防导管滑脱1 1、建立警示标示，向患者及陪人讲解预防脱管的注意事、建立警示标示，向患者及陪人讲解预防脱管的注意事项项 2 2、妥善固定好导管、妥善固定好导管3 3、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如4 4、每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质、每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质5 5、定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部、定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部有渗血渗液及时更换敷料有渗血渗液及时更换敷料6 6、班班交接、班班交接预防导管滑脱1、建立警示标示，向患者及陪人讲解预防脱管的注意预防导管相关性感染预防导管相关性感染1 1、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗，穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布高热、出汗，穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布覆盖。覆盖。2 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布为、定期更换穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布为1 1次次/2/2天，无天，无菌透明敷料菌透明敷料1-21-2次次/周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。可见污染时立即更换。3 3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行无菌操作。无菌操作。4 4、观察患者是否有腹膜刺激征的表现、观察患者是否有腹膜刺激征的表现5 5、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。需要时应当尽早拔除导管。预防导管相关性感染1、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿（二）感（二）感 染染 体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和预体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和预防感染的发生。防感染的发生。加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症。起炎症。避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口罩，以减少感染的机会。罩，以减少感染的机会。注意保暖、预防感冒。注意保暖、预防感冒。定期复查血常规。定期复查血常规。加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱口，对自己不能进行者给予口腔护理。口，对自己不能进行者给予口腔护理。（二）感 染 体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和预防感（三）、皮肤的护理（三）、皮肤的护理1 1、使用压疮危险因素评估表评估患者。、使用压疮危险因素评估表评估患者。2 2、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶3 3、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。穿棉质衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手外涂。穿棉质衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。抓挠。4 4、注意引流管周围的皮肤，敷料有无渗液并及时更换。、注意引流管周围的皮肤，敷料有无渗液并及时更换。5 5、督促患者定时变换体位。、督促患者定时变换体位。6 6、加强营养。、加强营养。（三）、皮肤的护理1、使用压疮危险因素评估表评估患者。（四）、疼痛的护理（四）、疼痛的护理 w1 1、评估病人疼痛的部位，程度，性质。评估病人疼痛的部位，程度，性质。评估病人疼痛的部位，程度，性质。评估病人疼痛的部位，程度，性质。w w2 2 2 2、指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意、指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意、指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意、指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解。力等方法来缓解。力等方法来缓解。力等方法来缓解。w w3 3 3 3、必要时按三级阶梯给药原则给予止疼药，教会患、必要时按三级阶梯给药原则给予止疼药，教会患、必要时按三级阶梯给药原则给予止疼药，教会患、必要时按三级阶梯给药原则给予止疼药，教会患者正确的疼痛评分方法，告知患者药物的作用、副作者正确的疼痛评分方法，告知患者药物的作用、副作者正确的疼痛评分方法，告知患者药物的作用、副作者正确的疼痛评分方法，告知患者药物的作用、副作用及注意事项，观察用药后的效果、副反应并及时给用及注意事项，观察用药后的效果、副反应并及时给用及注意事项，观察用药后的效果、副反应并及时给用及注意事项，观察用药后的效果、副反应并及时给予相应的处理。予相应的处理。予相应的处理。予相应的处理。（四）、疼痛的护理 1、评（五）肝功能衰竭（五）肝功能衰竭 积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。的药物。定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。功能衰竭的可能。（五）肝功能衰竭 积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。改善菜肴、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。奶油蛋糕等。3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。防止结石形成。（六）饮食指导（六）饮食指导1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。（六）饮食指导4 4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。鸡肉、豆腐。5 5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物补充维生素补充维生素C C和和 B B族维生素以及脂溶性维生素也很重族维生素以及脂溶性维生素也很重要。要。6 6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。7 7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加