登革热的诊断及其治疗课件

登革热的诊断及其治疗王王 建建广州市第八人民医院广州市第八人民医院登革热的诊断及其治疗王 建概况 登登革革热热(dengue fever)是是由由登登革革热热病病毒毒所所引引起起，由由伊伊蚊蚊传传播播的的急急性性传传染染病病。其其临临床床特特征征为为突突起起发发热热，头头痛痛，全全身身肌肌肉肉、骨骨骼骼和和关关节节痛痛，极极度度疲疲乏乏，皮皮疹疹，淋淋巴巴结结肿肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。概况 登革热(dengue fever)是由登革热全球形势DFDF广广泛泛分分于于有有媒媒介介伊伊蚊蚊存存在在的的热热带带、亚亚热热带带地地域域.在在东东南南亚亚、西西太太平平洋洋和和加加勒勒比比海海地地区区呈呈现现地地方方性性流行。流行。WHOWHO估计，全球约估计，全球约2525亿的人群处于亿的人群处于DFDF的危协中的危协中全全球球每每年年有有50005000万万人人感感染染登登革革热热病病毒毒，其其中中5050万万为为DHFDHF病例（其中大部份为儿童）。病例（其中大部份为儿童）。1955-19981955-1998年共有年共有8080个国家发生过个国家发生过DF/DHFDF/DHF。19981998年年，全全球球报报告告120120多多万万例例DF/DHFDF/DHF病病例例，20012001年年美洲报告超过美洲报告超过6060万例万例DFDF（其中（其中50005000例为例为DHFDHF）全球形势DF广泛分于有媒介伊蚊存在的热带、亚热带地域.在东南我国情况18731873年年在在夏夏门门，19281928年年在在广广州州及及珠珠三三角角，19401940年年在上海等地，在上海等地，19451945年在福建、汉口等流行。年在福建、汉口等流行。静静息息3030多多年年后后，19781978年年在在广广东东佛佛山山突突然然发发生生本本病病，当当年年全全省省报报告告2212222122例例，19801980年年在在海海南南暴暴发发，全全省报告省报告452676452676例。例。1978-20011978-2001年，全国共报告年，全国共报告6868万例，死亡万例，死亡501501例。例。20022002年全国报年全国报16061606例例,20032003年全国报年全国报9393例例 我国情况1873年在夏门，1928年在广州及珠三角，194广东、广州市登革热在全国的地位1990-19991990-1999广东广东93469346例例,广州市广州市59845984例例,2000-20032000-2003广广东东24242424例例,广广州州市市15151515例例。其其中中20022002年广州市年广州市14231423例例,占全省占全省90.3%.90.3%.1990-20031990-2003全国全国13960 13960 例例,广东省占全国广东省占全国84.3%,84.3%,广州市占全国广州市占全国53.7%53.7%广东、广州市登革热在全国的地位1990-1999广东9346历年广州市登革热病例病毒型别19781978：D4D419801980：D3D319851985：D1D11986-19881986-1988：D2D219901990：D4D419911991：D1D1，D4D419921992：D4D419931993：D2D21994-19951994-1995：D1D120012001：D1D120022002：D1D12003:D12003:D12006:D12006:D1历年广州市登革热病例病毒型别1978：D41993：D2广州市历年登革热病人死亡情况19801980年发病年发病30363036例，死亡例，死亡4 4例。例。D3D3型型19861986年发病年发病12261226例，死亡例，死亡4 4例。例。D2D2型型19871987年发病年发病497497例，死亡例，死亡1 1例。例。D2D2型型19911991年发病年发病258258例，死亡例，死亡3 3例。例。D4D4、D1D1型型广州市历年登革热病人死亡情况病原学病原学登登革革病病毒毒归归于于黄黄病病毒毒属属，B组组虫虫媒媒病病毒毒。不不耐耐热热，50度度30min，或，或100度度2min均可灭活。均可灭活。可分为可分为4个血清型个血清型(,)。4型之间有交叉反应。型之间有交叉反应。病原学 登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒。不耐热，50度3流行病学流行病学 患者和隐性感染者是主要传染源患者和隐性感染者是主要传染源。在在流流行行期期间间，隐隐性性感感染染者者的的数数量量可可达达全全体体人人群群的的1/3，可能是最重要的传染源。，可能是最重要的传染源。流行病学 患者和隐性感染者是主要传染源。流行病学流行病学l主要发生于市镇人口集中地区，发主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关。病与布雷指数有关。l雨季为发病高峰季节。雨季为发病高峰季节。l广东省广东省510月流行。其中月流行。其中8、9月份月份为高峰。为高峰。l有一定的周期性（有一定的周期性（45年）。年）。流行病学流行病学流行病学在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在广东、广西，白纹伊蚊是主要媒介。在广东、广西，白纹伊蚊是主要媒介。白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。成蚊白天吸血，嗜人血。成蚊白天吸血，嗜人血。流行病学在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介 人人群群易易感感性性和和免免疫疫力力 人人对登登革革病病毒毒普普遍遍易易感感，但但感感染染后后并并非非人人人人发病病。由由于于对不不同同型型别毒毒株株感感染染无无交交叉叉免免疫疫力力，因因此此可可以以发生生二二次次感感染染。感感染染一一种种病病毒毒型型产生生的的免免疫疫对同同型型病病毒毒免免疫疫力力可可持持续14年，而年，而对异型病毒的免疫异型病毒的免疫则短。短。人群易感性和免疫力 人对登革病毒普遍易感有利于DF流行的因素登革登革热病毒（病毒（带毒蚊、人、毒蚊、人、兽）输入入输入地自然气候入地自然气候输入地伊蚊密度入地伊蚊密度屋内屋内处积水容器水容器居民养花、养居民养花、养莲建筑工地建筑工地积水水水缸水缸积水水有利于DF流行的因素登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入发病机制登登革革病病毒毒通通过过伊伊蚊蚊叮叮咬咬进进入入人人体体，在在单单核核-吞吞噬噬细细胞胞系系统统增增殖殖至至一一定定数数量量后后，即即入入血血(第第一一次次病病毒毒血血症症)，然然后后再再定定位位于于单单核核-吞吞噬噬细细胞胞系系统统和和淋淋巴巴组组织织。病病毒毒再再复复制制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。发病机制登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增发病机制体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。病解：肝、肾、心和脑的退行性变。发病机制体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形发病机制发病机制三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系统。病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系统。全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。发病机制三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。临床分型临床分型典型登革热典型登革热轻型登革热轻型登革热重型登革热重型登革热登革出血热与登革休克综合征登革出血热与登革休克综合征临床分型典型登革热典型登革热典型登革热急急性性起起病病，24小小时时内内体体温温可可达达40，发发热热持持续续37天天，热热型型多多不不规规则则或或呈呈双双峰峰热热。常常伴伴畏畏寒寒、寒寒战战，头头痛痛，肌肌肉肉、骨骨骼骼和和关关节节疼疼痛痛，部部分分有有眼眼眶眶后后疼疼痛痛，恶恶心心、呕呕吐吐，腹痛、腹泻或便秘等。腹痛、腹泻或便秘等。典型登革热 急性起病，24小时内体温可达40，发热持续3典型登革热典型登革热于于病病程程36天天出出皮皮疹疹（或或热热退退后后出出疹疹），呈呈多多样样性性。（皮皮疹疹先先是是充充血血性性，1313天天后后变变为为点点状状出出血血疹疹，多多见见于于四四肢肢。多多有有痒痒感感,疹疹退退后后无无脱脱屑屑及及色色素素沉沉着着）。疹疹型型以以斑斑丘丘疹疹、麻麻疹疹样样、猩猩红热样皮疹或皮下出血点为主。红热样皮疹或皮下出血点为主。同同一一患患者者可可见见多多种种形形态态不不同同的的皮皮疹疹。持持续续3-4天。天。束臂试验呈阳性。束臂试验呈阳性。于病程于病程58天约天约2550%病例有出血倾向病例有出血倾向。典型登革热于病程36天出皮疹（或热退后出疹），呈多样性。（轻型登革热轻型登革热表表现现类类似似流流感感，发发热热不不超超过过39，全全身身疼疼痛痛轻轻，皮皮疹疹少少或无皮疹，一般不出血，病程短或无皮疹，一般不出血，病程短(14天天)。轻型登革热 表现类似流感，发热不超过39，全身疼痛轻，皮疹重型登革热重型登革热起起病病时时如如典典型型登登革革热热表表现现，但但在在病病程程35天天时时突突然然加加重重，表表现现为为脑脑膜膜脑脑炎炎的的症症状状和和体体征征。有有些些病病例例出出现现消消化化道道大大出出血血甚甚至至出出血血性性休休克克。多多于于24小小时时内内死死亡亡。此此型型在在临床上不符合登革出血热的诊断。临床上不符合登革出血热的诊断。死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。重型登革热 起病时如典型登革热表现，但在病程35天时突然加目前国内登革出血热诊断标准（1）有典型登革）有典型登革热临床表床表现；（2）多器官）多器官较大量出血；大量出血；（3）肝）肝肿大。大。具具备以以上上23项，同同时血血小小板板在在 100109 9/L/L以下，血细胞比容增加以下，血细胞比容增加20%20%以上者。以上者。同同时伴有休克者，伴有休克者，为登革休克登革休克综合征。合征。目前国内登革出血热诊断标准（1）有典型登革热临床表现；WHO登革出血热临床诊断标准DHFDHF级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血 小板减少、血液浓缩小板减少、血液浓缩(HCT(HCT变化变化0.20.2；出现胸腹水或低蛋白血症等出现胸腹水或低蛋白血症等)DHF DHF级：除有级：除有级的表现外，还有出血；级的表现外，还有出血；DHFDHF级：除有级：除有级的表现外，还有轻、中级的表现外，还有轻、中 般无奈度休克（血压下降、脉压般无奈度休克（血压下降、脉压 20mmHg20mmHg、脉搏速弱、皮肤湿冷、脉搏速弱、皮肤湿冷、烦躁不安）烦躁不安）DHFDHF级级:除有除有级的表现外，休克程度深级的表现外，休克程度深 重，测不出血压和脉搏。重，测不出血压和脉搏。WHO登革出血热临床诊断标准DHF级：有发热、皮疹、束臂试实验室检查实验室检查白白细细胞胞大大多多显显著著减减少少，从从第第2天天开开始始降降低低，45天天至至最最低，至退热后低，至退热后1周才恢复正常。周才恢复正常。1/23/4病例血小板减少。病例血小板减少。实验室检查 白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至病毒分离病毒分离 1.1.常用细胞培养法分离登革病毒。常用细胞培养法分离登革病毒。2.2.将将急急性性期期病病人人血血清清接接种种于于白白纹纹伊伊蚊蚊纯纯系系细细胞胞株株C6/36C6/36，进行病毒分离，阳性率为，进行病毒分离，阳性率为7080%7080%。3.3.病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体 4.20064.2006年年采采用用C6/36C6/36细细胞胞培培养养分分离离血血标标本本 ，RT-PCRRT-PCR进进行行基因鉴定和基因序列分析证实均为基因鉴定和基因序列分析证实均为DEV-DEV-型。型。病毒分离 1.常用细胞培养法分离登革病毒。血清学检查血清学检查补体结合试验补体结合试验1/32为阳性。为阳性。红细胞凝集抑制试验红细胞凝集抑制试验1/1280者有诊断意义。者有诊断意义。双份血清抗体滴度有双份血清抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。倍以上升高者可明确诊断。血清学检查 补体结合试验1/32为阳性。诊断要点诊断要点流行病学资料流行病学资料临床特征临床特征实验室检查实验室检查 诊断要点 流行病学资料诊断诊断ELISA法检测特异性法检测特异性IgM抗体阳性。抗体阳性。RT-PCR检检测测登登革革病病毒毒RNA，其其敏敏感感性性高高于于病病毒毒分分离离，可用于早期快速诊断及用血清型鉴别。可用于早期快速诊断及用血清型鉴别。诊断ELISA法检测特异性IgM抗体阳性。诊断类型疑似病例疑似病例临床病例床病例确定病例确定病例诊断类型疑似病例鉴别诊断鉴别诊断与流感、麻疹、猩红热、与流感、麻疹、猩红热、恙虫病、钩体病、伤寒、恙虫病、钩体病、伤寒、流行性出血热及败血症等相鉴别。流行性出血热及败血症等相鉴别。鉴别诊断 与流感、麻疹、猩红热、并发症并发症最常见的急性血管内溶血最常见的急性血管内溶血(合并合并G-6PD缺乏症缺乏症)。精神异常精神异常心肌炎心肌炎肝肾综合征肝肾综合征中毒性肝炎中毒性肝炎并发症最常见的急性血管内溶血(合并G-6PD缺乏症)。治疗要点治疗要点 一般治疗一般治疗抗病毒治疗抗病毒治疗对症治疗对症治疗物理降温，慎用解热镇痛药。物理降温，慎用解热镇痛药。止血、升白细胞药物、输入血小板，止血、升白细胞药物、输入血小板，及时纠正休克。及时纠正休克。治疗要点 一般治疗隔离期隔离期 从发病日起从发病日起57天。天。热退后热退后3天。天。隔离期 从发病日起57天。2002年至今我院登革热收治情况 3月月 4月月 5月月 6月月 7月月 8月月 9月月 10月月 11月月 12月月 合计合计 2002 1 8 60 166 497 207 35 4 978 2003 1 0 22 12 9 8 2 542004 1 1 22005 2 2 42006 1 0 0 1 0 119 232 59 76 4882002年至今我院登革热收治情况 3月 2006年DF年龄性别分布性性别:男男266例例(54.5%)女女222例例(45.5%)年年龄:平均平均 36.6岁2006年DF 年龄性别分布性别:男266例(54.5%484例登革热临床特点(2006)病病例例数数 病例数病例数发热 484 100.0 腹腹泻泻 53 11皮皮疹疹 370 76.4 咳咳嗽嗽 47 9.7 头痛痛 368 76.0 相相对缓脉脉 12 2.5肌肌痛痛 178 36.8 皮皮肤肤瘙瘙痒痒 59 12骨骨痛痛 204 42.1 腔腔道道出出血血 12 2.5腰腰痛痛 46 9.5 肝肝大大 7 1.4恶心心呕呕吐吐 133 27.4 淋淋巴巴结肿大大 7 1.4 484例登革热临床特点(2006)登革热的实验室特点 项目目 例例数数 项目目 例数例数WBC减减少少 368 76 TB升升高高 33 6.9PLT减减少少 303 62.6 ALT升升高高 270 56.7 CK升升高高 140 34.6 AST升升高高 400 84.0 LDH升升高高 330 81.6 BUN升升高高 19 4.1K降低降低223 47.8登革热的实验室特点病原学检查DF-IgM阳性阳性 443443 89.4%(1-16天天)DF-IgG阳性阳性 184184 38.0%(2-14天天)病毒分离病毒分离(C6/36(C6/36细胞胞)44 61%IFA 证实为DV-型型病原学检查DF-IgM阳性 443 89.4%(2006年登革热病例的地理分布地区地区 例数例数 地区地区 例数例数荔湾荔湾 273 273 番禺番禺 2828越秀越秀 46 46 南沙南沙 3 3白云白云 46 46 天河天河 4141海珠海珠 29 29 佛山南海佛山南海 3 3输入输入 4(4(柬埔寨柬埔寨2,2,印尼印尼1,1,越南越南1)1)截止截止1111月月6 6日我院收治日我院收治473473人人截止截止1111月月2020日共收治日共收治529529人人,实验室确诊实验室确诊437437人人.2006年登革热病例的地理分布地区 例数 发热时 间：2006年 所 有 病 人 均 有 发 热，平 均 发 热6.02.12 天(114天)发热时间：2006年所有病人均有发热，平均发热6.02.皮疹(2006年）出疹时间：出疹时间：111111天天疹程：疹程：218218天天热退后出现的热退后出现的145145例，占出疹患者例，占出疹患者52.3%52.3%发热时出现的发热时出现的120120例，占例，占43.3%43.3%形形态态：呈呈多多样样性性，以以充充血血性性斑斑疹疹及及斑斑丘丘疹疹合合并并针针尖尖样样出出血血点点最最多多见见(74.7%)(74.7%)，其其次次为为单单纯纯充充血血性性斑斑疹疹及及斑斑丘丘疹疹(6.5%)(6.5%)，单单纯纯针针尖尖样样出出血点皮疹（血点皮疹（4.0%4.0%）等，）等，14.8%14.8%始终未出现皮疹始终未出现皮疹 部位：以四肢为主，其次为躯干，头面部极少。部位：以四肢为主，其次为躯干，头面部极少。常伴有瘙痒，多不脱屑常伴有瘙痒，多不脱屑皮疹(2006年）出疹时间：111天小结骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞及血小板显著减少是登革热早期的特征性临床表现，可作为早期临床诊断的依据确诊需依靠病毒分离和血清学检查小结骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热的诊断及其治疗课件登革热诊断及处理原则流程图登革热诊断及处理原则流程图(见附图见附图)登革热诊断及处理原则流程图(见附图)当前任务一、认清传染病防治工作的形势，高度重视登一、认清传染病防治工作的形势，高度重视登革热诊治工作。严格执行革热诊治工作。严格执行传染病防治法传染病防治法，切切实实将将“五五早早”（早早发发现现、早早诊诊断断、早早报报告告、早早隔隔离、早治疗）措施落实到实处。离、早治疗）措施落实到实处。当前任务一、认清传染病防治工作的形势，高度重视登二、门诊严格执行首诊医师负责制。医务人员尤二、门诊严格执行首诊医师负责制。医务人员尤其是发热门诊和、急诊医师要熟练掌握登革热的其是发热门诊和、急诊医师要熟练掌握登革热的诊断标准，做到不漏诊、不误诊。诊断标准，做到不漏诊、不误诊。三、做好集中收治病人工作。三、做好集中收治病人工作。二、门诊严格执行首诊医师负责制。医务人员尤谢谢！谢谢！