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低钠血症的病因诊断北京大学第一医院北京大学第一医院内分泌科 郭晓蕙低钠血症的病因诊断北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙钠的来源去路及其调节?来源：食物-小肠?排泄：肾脏排出，但99%被肾小管和集合管吸收 汗液排出 胃肠道排出?调节：调节：醛固酮的调节潴钠排钾 肾脏调节钠的来源去路及其调节?来源：食物-小肠?排泄：肾脏排出，但低纳的血症的病理生理机制?尿稀释缺陷-水利尿作用减弱?正常水利尿 必须抑制ADH分泌 必须有足够的水被运到肾单位稀释部 肾单位必须有正常的重吸收钠及排水功能低纳的血症的病理生理机制?尿稀释缺陷-水利尿作用减弱?正低钠血症的病因?高容量性低钠血症-血钠的总量增多导致水潴留 充血性心衰、肝硬化伴腹水、肾病综合症?低血容量性低钠血症-总钠量不明显少 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 大量利尿剂低钠血症的病因?高容量性低钠血症-血钠的总量增多导致水潴?正常容量性低纳血症 SIADH?肿瘤组织异常合成 燕麦细胞肺癌 胰腺癌、胸腺瘤、网状细胞瘤、何杰金病?CNS病变：外伤、脑炎、脑肿瘤，脑血管意外?药物-刺激ADH释放 OHA 抗肿瘤药抗肿瘤药 抗精神病药 安妥明?肺部感染?正常容量性低纳血症SIADH?肿瘤组织异常合成燕麦细胞?内分泌病内分泌病 甲低、肾上腺皮质功能低下?原发性低钠血症原发性低钠血症-渗透压感受器重建渗透压感受器重建?渗透性物质堆积渗透性物质堆积?假性低钠血症假性低钠血症 严重高脂血症及高蛋白血症严重高脂血症及高蛋白血症目前,实验室报告的血清钠是指血清水中的钠浓度,而血清由水和非水成份组成,前者一般占血清容量的93%,后者占血清容量的7%。当血清中非水成份增加时,由于实验室检查方法的关系,一导致实验室报告的血清钠低于实际血清钠,这种情况称之为假性低钠血症?内分泌病甲低、肾上腺皮质功能低下?原发性低钠血症-渗?高容量性低钠高容量性低钠?低容量性低钠低容量性低钠?正常容量性正常容量性?高容量性低钠?低容量性低钠?正常容量性诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断?初步鉴别 根据血渗透压根据血渗透压?高渗甘露醇?等渗-高脂蛋白血症、高蛋白-假性?低渗 高血容量性低钠-钠相对少心衰、NS、肝硬化 低血容量性低钠-呕吐、腹泻、利尿剂 等血容量性低钠-SIADH诊断与鉴别诊断?初步鉴别根据血渗透压?高渗甘露醇?等渗-?鉴别流程 查血糖除外渗透性查血糖除外渗透性 查血浆渗透压除外假性查血浆渗透压除外假性 估计细胞外液容量估计细胞外液容量水缺少水缺少水过多水正常病史失液史心肾肝病史术后、内分泌病体检血压低、弹力差水肿BP正常、无肿化验增增增不定BUN、Cr正常?鉴别流程查血糖除外渗透性查血浆渗透压除外假性估计细胞?水缺少?水过多水过多 心肝肾病心肝肾病诊断肾外性肾性病史呕吐腹泻利尿剂高糖醛固酮少化验尿钠20mmol/L?水缺少?水过多心肝肾病诊断肾外性肾性病史呕吐腹泻利尿剂高?水正常 肾衰：病史、升高，尿钠mmol/L 利尿功能损伤：术后麻醉剂镇静剂：?肺病史?正常正常?尿钠mmol/L?血尿酸低?水正常肾衰：病史、升高，尿钠mmol/内分泌疾病内分泌疾病?甲低，肾上腺皮质功能低下症状?内分泌功能试验 精神性多饮精神性多饮?烦渴?尿渗mmol/L 原发性低血钠原发性低血钠?慢性病，极度衰竭?尿渗mmol/L内分泌疾病?甲低，肾上腺皮质功能低下症状?内分泌功能试验治疗?高容量性低钠 原发病治疗 严重者限水严重者限水 昏迷惊厥：高渗盐水强利尿剂?低容量性低钠 补高渗盐水 补液治疗?高容量性低钠原发病治疗严重者限水?正常容量性低钠 限水限水 非肽类选择性 V2受体拮抗剂：托伐普坦?内分泌功能低下：激素的补充与替代?原发性低钠：原发病治疗?正常容量性低钠限水非肽类选择治疗注意?SIADH的特征为稀释性低钠血症伴高尿钠排出?盲目补钠 过快提高血钠 促使ADH 分泌更为亢进 利钠系统更加激活(ANP)引起中枢神经系统脱髓鞘改变?慢性低钠血症 24 小时内血钠提高不宜 8-12 mmol/L，?血钠纠正速率不超过 1mmol/L*H?补充至125mmol/L 后谨慎补钠治疗注意?SIADH的特征为稀释性低钠血症伴高尿钠排出?盲目
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