中心静脉导管课件(同名133)

中心静脉导管中心静脉导管心内重症病房心内重症病房 业务学习业务学习 郭海燕郭海燕2013.2.27 中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管介绍中心静脉导管介绍中心静脉导管介绍中心静脉导管介绍中心静脉导管临床用途中心静脉导管临床用途中心静脉导管临床用途中心静脉导管临床用途中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症中心静脉导管维护中心静脉导管维护中心静脉导管维护中心静脉导管维护中心静脉导管置管中心静脉导管置管中心静脉导管置管中心静脉导管置管 中心静脉导管介绍中心静脉导管介绍经皮穿刺中心静脉导管（经皮穿刺中心静脉导管（CVC）经外周穿刺中心静脉导管（经外周穿刺中心静脉导管（PICC）隧道式中心静脉导管（隧道式中心静脉导管（CVTC）静脉输液港（静脉输液港（PORT）上肢静脉血流量上肢静脉血流量手背至肘部：手背至肘部：95ml/min肘部至肩部：肘部至肩部：100-300ml/min锁骨下静脉：锁骨下静脉：1-1.5 L/min上腔静脉：上腔静脉：2-2.5 L/min静脉输液工具的进步静脉输液工具的进步头皮针头皮针套管留置针套管留置针中心静脉导管（中心静脉导管（CVC）外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICC）皮下埋藏式导管（皮下埋藏式导管（PORT）穿刺工具的选择穿刺工具的选择 24H 头皮针头皮针 3-5天天 留置针留置针 14-30天天 CVC 4周周-1年年 PICC CVC（central venous catheter）头颈部静脉头颈部静脉颅内、头面、颈深层静脉颅内、头面、颈深层静脉颞枕部、颈浅层静脉颞枕部、颈浅层静脉颈内静脉颈内静脉颈外静脉颈外静脉头臂静脉头臂静脉上肢的静脉上肢的静脉手深层静脉手深层静脉手浅层静脉手浅层静脉胸部的静脉胸部的静脉胸前壁（上腹部）的静脉胸前壁（上腹部）的静脉胸后壁、食管、支气管的静脉胸后壁、食管、支气管的静脉浅层静脉浅层静脉深层静脉深层静脉半奇静脉、副半奇静脉半奇静脉、副半奇静脉奇静脉奇静脉胸腹壁静脉胸腹壁静脉胸廓内静脉胸廓内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉尺静脉尺静脉桡静脉桡静脉肱静脉肱静脉腋静脉腋静脉贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉上上腔腔静静脉脉 CVC（central venous catheter）腹部静脉腹部静脉盆部静脉盆部静脉下肢静脉下肢静脉腹后壁、腹腔成对脏器静脉腹后壁、腹腔成对脏器静脉腹腔不成对脏器（肝脏外）静脉腹腔不成对脏器（肝脏外）静脉胸前壁下部、外阴部静脉胸前壁下部、外阴部静脉肝门静脉肝门静脉肝肝肝静脉肝静脉下下腔腔静静脉脉浅静脉浅静脉深静脉深静脉大隐静脉大隐静脉小隐静脉小隐静脉胫前静脉胫前静脉胫后静脉胫后静脉腘静脉腘静脉股静脉股静脉髂外静脉髂外静脉髂髂总总静静脉脉盆腔脏器、外生殖器静脉盆腔脏器、外生殖器静脉盆壁静脉盆壁静脉髂内静脉髂内静脉 CVC（central venous catheter）定义定义 经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至上、下腔静脉静脉等进行穿刺，沿血管走向直至上、下腔静脉的插管，导管末端位于上腔静脉下的插管，导管末端位于上腔静脉下1/3与右心房与右心房连接处，即右心耳连接处，即右心耳CVC置管深度置管深度颈内静脉颈内静脉 置管刺激小、置管时间长、置管深度1418CM锁骨下静脉锁骨下静脉 操作风险大、易造成血气胸、置管深度1215CM股静脉股静脉 感染率高、易形成深静脉血栓、置管深度 2025CM颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺点点CVC适应症及临床用途适应症及临床用途适应症适应症各种重症休克心力衰竭低心排综合征体外循环心内直视手术临床用途临床用途快速输液、输血输注高浓度药物补充、纠正水电解质失衡监测CVP长期肠外营养CVC并发症并发症穿刺并发症穿刺并发症损伤动脉、神经、淋巴管、气胸空气栓塞心律失常留置导管期间并发症留置导管期间并发症导管堵塞导管脱出血栓形成穿刺点出血输液渗漏并发症并发症导管相关性感染导管相关性感染 原因分析原因分析穿刺操作未严格执行无菌操作局部污染（局部出血未及时清理或清理不当）留置期间维护导管时消毒不彻底输液系统患者免疫力低下并发症并发症导管相关性感染导管相关性感染 加强观察加强观察 0 度：输入口处皮肤没有任何变化度：输入口处皮肤红肿，直径1cm度：输入口处皮肤红肿，直径1cm度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物处理处理预防为主，加强换药，严密观察，及时拔管并发症并发症导管相关性感染导管相关性感染预防（关键）预防（关键）严格掌握插管指征，尽可能缩短导管留置时间严格执行无菌技术操作 置管前准备（个人防护、手卫生）最大化无菌屏障 2%洗必泰皮肤消毒（10%碘伏）药液配制、注射、敷料更换注意无菌 血管导管接口每天擦拭消毒15秒以上CVC相关感染一旦发生立即拔管，做细菌学培养并发症并发症导管堵塞导管堵塞 原因分析原因分析血栓性堵塞：血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔 内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞：非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维 蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关处理处理严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞应在6小时内处理预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管并发症并发症导管脱出导管脱出 原因分析原因分析固定不当更换敷贴方法错误穿脱衣裤或睡眠时意外脱出出汗敷贴潮湿患者不配合意外拔除处理处理 妥善固定，及时更换敷贴，防意外拔管 严禁将脱出部分送回血管内严禁将脱出部分送回血管内影响植入后导管正常使用的关键影响植入后导管正常使用的关键导管维护导管维护ACL三部曲三部曲A 导管评估导管评估C 冲管冲管L 封管封管导管维护导管维护导管固定导管固定更换辅料更换辅料导管维护导管维护ACL三部曲三部曲CLA AAssess导管功能评估导管功能评估 CClean 冲管冲管 LLock 封管封管导管维护导管维护Assess输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难推推10ml生理盐水轻松，回抽生理盐水轻松，回抽3ml血轻松，血轻松，OK导管维护导管维护Clean保持导管通畅避免药物间反应避免药物沉积在血管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前或封管前导管维护导管维护冲管频率冲管频率每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期，每37天冲洗一次导管在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次常用冲管液0.9%生理盐水10ml导管维护导管维护冲管方法冲管方法 推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管脉冲式冲管不间断的冲管方法不间断的冲管方法脉冲式冲管脉冲式冲管导管维护导管维护冲管注意事项冲管注意事项严禁使用10ml以下注射器（小于10ml注射器会产生较大压力，如遇导管阻塞可至导管破裂）重力输注生理盐水或其他方式都不能有效冲管如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用上述方式冲管后再接其他输液为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁导管维护导管维护Lock正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应 用肝素稀释液，用于输液结束后封管溶液：浓度10-100u/ml（成人）浓度1-10u/ml（小儿）封管方法：将针头接在导管末端，推注封管溶液剩0.5-1ml，一边推封管溶液一边关闭导管锁（推液速度拔针 速度），确保导管内全是肝素稀释液导管维护导管维护冲管与封管步骤冲管与封管步骤冲管S 生理盐水A 给药S 生理盐水封管S 生理盐水A 给药S 生理盐水H 稀释肝素水导管维护导管维护固定固定 正确固定重要性 保证导管的稳定性，避免导管脱落，允许病人做适量的轻微活动时不磨损导管，避免漏液发生妥善固定妥善固定步骤二：步骤二：捏压导管部位及整片敷捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触料，使之充分与皮肤接触步骤一：透明敷料中央对准穿刺步骤一：透明敷料中央对准穿刺部位，无部位，无张力的粘帖张力的粘帖步骤三：步骤三：揭除框纸的同时按压揭除框纸的同时按压敷料边缘敷料边缘选择透明敷料固定颈内静脉置管选择透明敷料固定颈内静脉置管颈内静脉置管固定颈内静脉置管固定步骤四：第步骤四：第1根胶带粘贴于透明根胶带粘贴于透明敷料与皮肤交界处敷料与皮肤交界处步骤五：第步骤五：第2根胶带交叉加强固根胶带交叉加强固定于第定于第1根胶带上根胶带上步骤六：记录胶带固定步骤六：记录胶带固定延长管并叠加延长管并叠加1/3固定固定在第在第2条胶带上条胶带上锁骨下静脉置管固定锁骨下静脉置管固定导管维护导管维护关键点关键点手部卫生最大无菌屏障消毒皮肤最理想的置管位置每日确认导管留置适应症防止污染封闭式管理