中心静脉导管在血液应用-课件

中心静脉导管在血液应用中心静脉导管中心静脉导管 在血液净化中的应用在血液净化中的应用2 2医学课件医学课件 u导管于导管于导管于导管于6060年代开始用于透析年代开始用于透析年代开始用于透析年代开始用于透析u因因因因其其其其迅迅迅迅速速速速、方方方方便便便便建建建建立立立立血血血血管管管管通通通通路路路路，在在在在临临临临床床床床中中中中得得得得到到到到日益广泛的应用。日益广泛的应用。日益广泛的应用。日益广泛的应用。u除除除除透透透透析析析析外外外外，还还还还有有有有胃胃胃胃肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养、中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压监监监监测测测测、心肺复苏等应用心肺复苏等应用心肺复苏等应用心肺复苏等应用u8080年年年年代代代代中中中中期期期期以以以以后后后后，带带带带绦绦绦绦纶纶纶纶套套套套的的的的导导导导管管管管开开开开始始始始应应应应用用用用，使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。使导管使用时间更长。背景背景3 3医学课件医学课件IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(19891998)4 4医学课件医学课件中心静脉导管在血液净化中的应用中心静脉导管在血液净化中的应用优点优点 适合于大多数病人适合于大多数病人可以在多部位留置可以在多部位留置不需要反复穿刺血管不需要反复穿刺血管对血流动力学影响小对血流动力学影响小插管的置入和更换简单易行插管的置入和更换简单易行可以使用数月，对那些需要紧急透析的病可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像人，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘内瘘那样等待成熟。那样等待成熟。5 5医学课件医学课件缺点缺点 中中心心静静脉脉插插管管的的并并发发症症：气气胸胸、血血肿肿等等。感感染染和和血血栓栓形形成成高高发发穿穿刺刺部部位位静静脉脉狭狭窄窄或或梗梗阻阻外外表表不不美美观观，不不舒舒适适使使用用时时间间短短血血流流速速可可能能不不足足，需需要要延延长长透透析析时时间间6 6医学课件医学课件中中心心静静脉脉导导管管的的类类型型导管的材料导管的材料聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等聚合物、硅酮聚合物等导管的弹性导管的弹性硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性硬、半硬、弹性导管的长度和内径导管的长度和内径单腔、双腔、三腔单腔、双腔、三腔使用时间使用时间临时性、长期性临时性、长期性临时性、长期性临时性、长期性7 7医学课件医学课件按使用时间分类按使用时间分类临临时时性性导导管管急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰E ES SR RD D急急急急性性性性加加加加重重重重，而而而而没没没没有有有有其其其其他他他他血血血血管管管管通通通通路路路路 腹腹腹腹透透透透病病病病人人人人临临临临时时时时性性性性血血血血透透透透治治治治疗疗疗疗中中中中毒毒毒毒抢抢抢抢救救救救内内内内科科科科重重重重症症症症患患患患者者者者需需需需行行行行血血血血滤滤滤滤、血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换或或或或免免免免疫疫疫疫吸吸吸吸附附附附等等等等 使使使使用用用用时时时时间间间间 9 90 0天天天天 8 8医学课件医学课件长期性导管长期性导管 肾移植前过渡期的病人肾移植前过渡期的病人肾移植前过渡期的病人肾移植前过渡期的病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人对于一小部分生命期有限的尿毒症病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人内瘘失败并且不进行肾移植的病人患有严重动脉血管病的病人患有严重动脉血管病的病人患有严重动脉血管病的病人患有严重动脉血管病的病人需要使用导管透析需要使用导管透析需要使用导管透析需要使用导管透析3 3个月以上的，可考虑使用。个月以上的，可考虑使用。个月以上的，可考虑使用。个月以上的，可考虑使用。9 9医学课件医学课件临时性导管临时性导管1010医学课件医学课件长期性导管长期性导管1111医学课件医学课件插插管管前前患患者者的的评评估估 既既既既往往往往的的的的中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉插插插插管管管管史史史史 既既既既往往往往有有有有中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉插插插插管管管管史史史史的的的的患患患患者者者者可可可可能能能能有有有有中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄有有有有否否否否使使使使用用用用起起起起搏搏搏搏器器器器 安安安安起起起起搏搏搏搏器器器器与与与与中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄有有有有一一一一定定定定关关关关系系系系抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗或或或或任任任任何何何何凝凝凝凝血血血血系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病 双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压，上上上上肢肢肢肢粗粗粗粗细细细细的的的的比比比比较较较较，有有有有无无无无水水水水肿肿肿肿心心心心功功功功能能能能的的的的评评评评价价价价 血血血血管管管管通通通通路路路路可可可可以以以以改改改改变变变变心心心心输输输输出出出出量量量量，甚甚甚甚至至至至诱诱诱诱发发发发心心心心衰衰衰衰1212医学课件医学课件中中心心静静脉脉导导管管的的放放置置部部位位 股静脉股静脉在在在在19601960年起开始应用。主要用于严重呼吸困年起开始应用。主要用于严重呼吸困年起开始应用。主要用于严重呼吸困年起开始应用。主要用于严重呼吸困难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉的感染率较高。的感染率较高。的感染率较高。的感染率较高。锁骨下静脉锁骨下静脉在在在在19701970年起开始应用。由于发生血管狭窄和年起开始应用。由于发生血管狭窄和年起开始应用。由于发生血管狭窄和年起开始应用。由于发生血管狭窄和血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长期置管，仍可作为备选。期置管，仍可作为备选。期置管，仍可作为备选。期置管，仍可作为备选。颈内静脉颈内静脉在在在在19801980年起应用于血液透析患者。年起应用于血液透析患者。年起应用于血液透析患者。年起应用于血液透析患者。1313医学课件医学课件各各种种方方法法的的优优劣劣1414医学课件医学课件l最佳留置部位是右侧颈内静最佳留置部位是右侧颈内静最佳留置部位是右侧颈内静最佳留置部位是右侧颈内静脉。脉。脉。脉。由于右侧颈内静脉插管可由于右侧颈内静脉插管可由于右侧颈内静脉插管可由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静以通过一个更直的通路到达腔静以通过一个更直的通路到达腔静以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的脉和右心房连接处，保证足够的脉和右心房连接处，保证足够的脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并血流量，并且这个部位插管的并血流量，并且这个部位插管的并血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉发症较少。但可能引起肢体静脉发症较少。但可能引起肢体静脉发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。回流障碍。回流障碍。回流障碍。l左侧颈内静脉插管往往血流左侧颈内静脉插管往往血流左侧颈内静脉插管往往血流左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导量不足，发生静脉狭窄的导量不足，发生静脉狭窄的导量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。管血栓的机会较多。管血栓的机会较多。管血栓的机会较多。1515医学课件医学课件l只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作静脉，如果病人可能需要作静脉，如果病人可能需要作静脉，如果病人可能需要作AVAV内瘘作为长期血内瘘作为长期血内瘘作为长期血内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AVAV内瘘通路的成功。内瘘通路的成功。内瘘通路的成功。内瘘通路的成功。l最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。静脉导管。静脉导管。静脉导管。必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。并可以早期发现气胸或血胸。并可以早期发现气胸或血胸。并可以早期发现气胸或血胸。1616医学课件医学课件1717医学课件医学课件导管的抵抗力指数评价导管的抵抗力指数评价透析时，监测透析机上显示的动静脉压力透析时，监测透析机上显示的动静脉压力再循环率（再循环率（R）在线时多普勒探头直接测量在线时多普勒探头直接测量1818医学课件医学课件留置导管的并发症和处理留置导管的并发症和处理 即刻并发症即刻并发症l出血出血深深深深静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力一一一一般般般般较较较较低低低低，10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg，穿穿穿穿刺刺刺刺不会造成大出血。不会造成大出血。不会造成大出血。不会造成大出血。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。外外外外出出出出血血血血相相相相对对对对安安安安全全全全，内内内内部部部部出出出出血血血血严严严严重重重重者者者者血血血血胸胸胸胸或或或或纵纵纵纵隔隔隔隔积积积积血血血血，病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。1919医学课件医学课件动脉损伤动脉损伤颈颈动动脉脉搏搏动动相相对对比比较较弥弥散散，穿穿刺刺有有一一定定盲盲目目性性，可可能能发发生生率率稍稍高高。动动脉脉压压力力大大，误误穿穿时时可可有有明明显显喷喷血血应应拔拔除除穿穿刺刺针针，压压迫迫局局部部10-15分分钟钟可可继继续续穿穿刺刺同同侧侧，一一般般不不穿穿刺刺对对侧侧如如果果判判断断不不及及时时，将将导导管管插插入入动动脉脉，后后果果严严重重，应应注注意意。2020医学课件医学课件 误误入入颈颈动动脉脉，可可以以拔拔除除导导管管，局局部部压压迫迫30分分钟钟以以上上。如如有有凝凝血血机机制制异异常常或或做做溶溶栓栓治治疗疗后后，则则应应压压迫迫60分分钟钟以以上上。要要注注意意皮皮下下和和局局部部组组织织可可能能淤淤积积大大量量淤淤血血。误误入入锁锁骨骨下下动动脉脉，一一般般不不宜宜立立即即拔拔除除，应应在在胸胸外外医医生生在在场场时时操操作作。2121医学课件医学课件 正确判断动静脉，颜色与压力正确判断动静脉，颜色与压力穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫迫导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。而死亡。应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除2222医学课件医学课件静脉血判断静脉血判断l根据颜色与压力根据颜色与压力根据颜色与压力根据颜色与压力动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低l注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断2323医学课件医学课件气胸气胸穿穿刺刺中中损损伤伤胸胸膜膜所所致致进进针针过过深深、角角度度过过大大时时易易发发生生肺肺气气肿肿患患者者更更易易发发生生表表现现为为呼呼吸吸困困难难，呼呼吸吸音音减减低低，肺肺压压缩缩X线线可可有有典典型型表表现现应应及及时时引引流流排排气气，并并卧卧床床休休息息2424医学课件医学课件空气栓塞空气栓塞症症症症状状状状：胸胸胸胸痛痛痛痛，胸胸胸胸闷闷闷闷，气气气气短短短短未未未未及及及及时时时时封封封封堵堵堵堵导导导导管管管管，病病病病人人人人深深深深呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或机机机机械械械械通通通通气气气气处处处处于于于于吸吸吸吸气气气气状状状状态态态态时时时时，局局局局部部部部负负负负压压压压形形形形成成成成。预预预预防防防防：进进进进入入入入血血血血管管管管后后后后应应应应屏屏屏屏息息息息或或或或减减减减小小小小呼呼呼呼吸吸吸吸动动动动度度度度拔拔拔拔针针针针时时时时迅迅迅迅速速速速封封封封堵堵堵堵导导导导丝丝丝丝、扩扩扩扩皮皮皮皮针针针针、导导导导管管管管出出出出入入入入，应应应应尽尽尽尽量量量量在在在在呼呼呼呼气气气气时时时时进进进进行行行行。使使使使用用用用机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的，可可可可暂暂暂暂停停停停通通通通气气气气。2525医学课件医学课件其它少见并发症其它少见并发症心心包包填填塞塞纵纵隔隔积积血血/液液臂臂丛丛神神经经损损伤伤动动脉脉栓栓塞塞导导管管断断裂裂、打打结结心心肌肌穿穿孔孔2626医学课件医学课件穿穿刺刺后后观观察察导导管管固固定定是是否否牢牢靠靠局局部部有有无无渗渗血血、血血肿肿管管路路是是否否通通畅畅，血血流流量量是是否否满满意意2727医学课件医学课件远期并发症远期并发症导管功能不良导管功能不良指在常规的治疗时间内导管不能提供足够指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。充足的血流的血流量来达到充分的透析。充足的血流速是速是300ml/min。原因：原因：血栓形成血栓形成导管留置后可以出现导管内和血管导管留置后可以出现导管内和血管导管留置后可以出现导管内和血管导管留置后可以出现导管内和血管内血栓形成。内血栓形成。内血栓形成。内血栓形成。纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘（纤维袖套样改变）（纤维袖套样改变）造成导管造成导管造成导管造成导管部分或完全堵塞。部分或完全堵塞。部分或完全堵塞。部分或完全堵塞。2828医学课件医学课件留置导管使用时间长留置导管使用时间长患者高凝状态患者高凝状态肝素用量不足肝素用量不足管路受压扭曲管路受压扭曲易引起血栓形成易引起血栓形成易引起血栓形成易引起血栓形成2929医学课件医学课件尿激酶使用方案尿激酶使用方案 尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗的的的的成成成成功功功功率率率率为为为为7 70 0-9 90 0%，应应应应当当当当作作作作为为为为首首首首选选选选，而而而而且且且且这这这这种种种种方方方方法法法法创创创创伤伤伤伤最最最最小小小小且且且且费费费费用用用用最最最最低低低低。N NK KF F-D DOOQQI I建建议议 尽尽尽尽量量量量吸吸吸吸出出出出导导导导管管管管内内内内肝肝肝肝素素素素 用用用用注注注注射射射射器器器器缓缓缓缓慢慢慢慢注注注注射射射射浓浓浓浓度度度度5 50 00 00 0U U/mml l 的的的的尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶进进进进入入入入阻阻阻阻塞塞塞塞的的的的 导导导导管管管管，并并并并充充充充满满满满管管管管腔腔腔腔 3 30 0分分分分钟钟钟钟后后后后抽抽抽抽吸吸吸吸导导导导管管管管，必必必必要要要要时时时时重重重重复复复复3030医学课件医学课件 5 5-1 15 5万万万万U U尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶加加加加生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水3 3-5 5mml l分分分分别别别别注注注注入入入入留留留留置置置置导导导导管管管管的的的的动动动动静静静静脉脉脉脉管管管管腔腔腔腔 保保保保留留留留2 20 0分分分分钟钟钟钟 回回回回抽抽抽抽出出出出被被被被溶溶溶溶解解解解的的的的纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白或或或或血血血血凝凝凝凝块块块块 l l 透透透透析析析析间间间间期期期期，也也也也可可可可用用用用2 25 5万万万万U U尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶加加加加生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水2 25 50 0mml l静静静静脉脉脉脉点点点点滴滴滴滴。l l如如如如果果果果尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶治治治治疗疗疗疗失失失失败败败败，应应应应当当当当进进进进行行行行导导导导管管管管造造造造影影影影检检检检查查查查，经经经经导导导导丝丝丝丝引引引引导导导导更更更更换换换换导导导导管管管管、重重重重复复复复使使使使用用用用尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶注注注注入入入入或或或或血血血血栓栓栓栓取取取取出出出出术术术术。常用方法常用方法3131医学课件医学课件气囊血管成形术气囊血管成形术Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary3232医学课件医学课件感染感染局部感染局部感染导管出口部感染导管出口部感染隧道感染隧道感染全身感染全身感染（导管相关性菌血症）（导管相关性菌血症）3333医学课件医学课件出口感染出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。血培养阴性。血培养阴性。血培养阴性。治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，一般不需拔管般不需拔管般不需拔管般不需拔管隧道感染隧道感染 出口处可见脓性分泌物。出口处可见脓性分泌物。出口处可见脓性分泌物。出口处可见脓性分泌物。治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗：除了局部处理措施，应当静脉给予抗生素治疗治疗治疗治疗2 2周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡周。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再调整。整。整。整。3434医学课件医学课件l如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另如果如上治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口），重新置选择部位（不同的隧道及出口），重新置入新导管。入新导管。3535医学课件医学课件导管相关的菌血症导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体征，开始时都应无论有没有全身症状和体征，开始时都应无论有没有全身症状和体征，开始时都应无论有没有全身症状和体征，开始时都应经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针经静脉给予合适的抗生素治疗，通常首先选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果对葡萄球菌及链球菌的抗生素，待细菌培养结果出来后再调整。出来后再调整。出来后再调整。出来后再调整。临床上常见的是患者血透开始临床上常见的是患者血透开始临床上常见的是患者血透开始临床上常见的是患者血透开始1 1小时左右，小时左右，小时左右，小时左右，出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌他感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端繁殖致全身感染的可能，应拔管，并将导管前端剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。剪下做细菌培养，但这种方法的特异性较差。3636医学课件医学课件对对对对于于于于导导导导管管管管相相相相关关关关的的的的菌菌菌菌血血血血症症症症应应应应当当当当全全全全身身身身使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素3 3周周周周。有有有有研研研研究究究究显显显显示示示示，全全全全身身身身使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗疗疗只只只只能能能能解解解解救救救救不不不不足足足足2 25 5%的的的的导导导导管管管管。而而而而且且且且，停停停停用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素后后后后多多多多数数数数导导导导管管管管感感感感染染染染很很很很快快快快复复复复燃燃燃燃。如如如如果果果果病病病病人人人人有有有有全全全全身身身身症症症症状状状状且且且且持持持持续续续续时时时时间间间间超超超超过过过过3 36 6小小小小时时时时，应应应应当当当当拔拔拔拔除除除除导导导导管管管管。新新新新的的的的长长长长期期期期导导导导管管管管的的的的置置置置入入入入必必必必须须须须在在在在完完完完成成成成抗抗抗抗生生生生素素素素疗疗疗疗程程程程的的的的治治治治疗疗疗疗，且且且且血血血血培培培培养养养养阴阴阴阴性性性性至至至至少少少少4 48 8小小小小时时时时后后后后才才才才可可可可以以以以进进进进行行行行。3737医学课件医学课件l导管的感染率和使用时间有关。导管的感染率和使用时间有关。导管的感染率和使用时间有关。导管的感染率和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管不带袖套的中心静脉插管2 2周的感染率一般低于周的感染率一般低于周的感染率一般低于周的感染率一般低于8%8%；带袖套的导管使用时间小于带袖套的导管使用时间小于带袖套的导管使用时间小于带袖套的导管使用时间小于3 3月，菌血症的发生率不月，菌血症的发生率不月，菌血症的发生率不月，菌血症的发生率不到到到到5%5%；使用；使用；使用；使用1212个月因感染拔除的占个月因感染拔除的占个月因感染拔除的占个月因感染拔除的占50%50%。l建立长期性中心静脉插管的建议目标值是建立长期性中心静脉插管的建议目标值是建立长期性中心静脉插管的建议目标值是建立长期性中心静脉插管的建议目标值是3 3个月全身感染的发生率应当少于个月全身感染的发生率应当少于个月全身感染的发生率应当少于个月全身感染的发生率应当少于10%10%11年应当少于年应当少于年应当少于年应当少于50%50%l不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因为并发症的发生率较高。有报道为并发症的发生率较高。有报道为并发症的发生率较高。有报道为并发症的发生率较高。有报道1 1年的使用率为年的使用率为年的使用率为年的使用率为30%-50%30%-50%。3838医学课件医学课件 武汉市中心医院血液透析中心武汉市中心医院血液透析中心武汉市中心医院血液透析中心武汉市中心医院血液透析中心 8282例例例例,平均平均平均平均5959岁。锁骨下静脉置管岁。锁骨下静脉置管岁。锁骨下静脉置管岁。锁骨下静脉置管189189例次，颈下静脉置管例次，颈下静脉置管例次，颈下静脉置管例次，颈下静脉置管421421例次，股例次，股例次，股例次，股静脉置管静脉置管静脉置管静脉置管5454例次。例次。例次。例次。方法方法方法方法 由两人配合操作，血液透析终止由一人取由两人配合操作，血液透析终止由一人取由两人配合操作，血液透析终止由一人取由两人配合操作，血液透析终止由一人取0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液2ml2ml稀释头孢唑林钠（含稀释头孢唑林钠（含稀释头孢唑林钠（含稀释头孢唑林钠（含0.5g0.5g）。另）。另）。另）。另1 1人戴无菌手套取人戴无菌手套取人戴无菌手套取人戴无菌手套取0.5%0.5%络合碘棉球络合碘棉球络合碘棉球络合碘棉球4 4个个个个消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取消毒导管与动静脉管道连接处以后，关闭血液泵回血，再抽取0.9%0.9%氯氯氯氯化钠化钠化钠化钠18ml18ml，头孢唑林钠，头孢唑林钠，头孢唑林钠，头孢唑林钠2ml2ml（含（含（含（含0.5g0.5g，浓度，浓度，浓度，浓度0.025%0.025%）分别推注动脉导）分别推注动脉导）分别推注动脉导）分别推注动脉导管端静脉导管端各管端静脉导管端各管端静脉导管端各管端静脉导管端各10ml10ml，然后抽取，然后抽取，然后抽取，然后抽取12500u12500u肝素肝素肝素肝素2ml2ml。分别注入动静脉。分别注入动静脉。分别注入动静脉。分别注入动静脉导管各导管各导管各导管各1ml1ml封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导封管，将肝素帽拧紧动静脉导管末端，再用无菌纱布包裹导管末端。管末端。管末端。管末端。结果结果结果结果 664664例次患者经头孢唑林钠例次患者经头孢唑林钠例次患者经头孢唑林钠例次患者经头孢唑林钠0.9%0.9%氯化钠溶液与肝素封管，控制血氯化钠溶液与肝素封管，控制血氯化钠溶液与肝素封管，控制血氯化钠溶液与肝素封管，控制血液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流液透析置管感染，取得满意效果，无一例发生导管内感染或栓塞，血流量维持每分钟量维持每分钟量维持每分钟量维持每分钟200200250ml250ml以上。以上。以上。以上。经验交流经验交流左昭慧左昭慧.头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞的效果观察观察.中华现代护理学杂志中华现代护理学杂志 20052005年年 1212月月 第第 22卷卷 第第 2424期期3939医学课件医学课件 D De ep pa ar rt tmme en nt t o of f N Ne ep ph hr ro ol lo og gy y,U Un ni iv ve er rs si it ty y MMe ed di ic ca al l C Ce en nt te er r L Lj ju ub bl lj ja an na a,S Sl lo ov ve en ni ia a 2 20 00 04 4年年年年透透透透析析析析插插插插管管管管8 85 50 0例例例例 结结结结论论论论：应应应应该该该该在在在在超超超超声声声声持持持持续续续续引引引引导导导导下下下下插插插插管管管管 枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸钠钠钠钠（4 4-3 30 0%）封封封封管管管管（局局局局部部部部抗抗抗抗凝凝凝凝，抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，没没没没有有有有全全全全身身身身抗抗抗抗凝凝凝凝作作作作用用用用，价价价价格格格格低低低低廉廉廉廉）外外外外用用用用抗抗抗抗感感感感染染染染药药药药减减减减少少少少局局局局部部部部感感感感染染染染和和和和败败败败血血血血症症症症的的的的发发发发生生生生 临临临临时时时时导导导导管管管管与与与与长长长长期期期期有有有有隧隧隧隧道道道道的的的的导导导导管管管管相相相相比比比比，功功功功能能能能不不不不良良良良和和和和感感感感染染染染的的的的并并并并发发发发症症症症无无无无明明明明显显显显差差差差别别别别，但但但但是是是是临临临临时时时时导导导导管管管管由由由由方方方方便便便便置置置置入入入入、易易易易于于于于更更更更换换换换和和和和拔拔拔拔除除除除的的的的好好好好处处处处。尽尽尽尽管管管管指指指指南南南南上上上上建建建建议议议议临临临临时时时时导导导导管管管管使使使使用用用用3 3周周周周以以以以内内内内，但但但但是是是是临临临临床床床床上上上上发发发发现现现现可可可可以以以以使使使使用用用用更更更更长长长长时时时时间间间间经验交流经验交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,2005(9)2184040医学课件医学课件MountSinaiMedicalCenter,NewYorkMountSinaiMedicalCenter,NewYork收集了收集了收集了收集了2002-72002-7至至至至2002-92002-9的血透患者，研究临时的血透患者，研究临时的血透患者，研究临时的血透患者，研究临时导管转换为长期导管的方法导管转换为长期导管的方法导管转换为长期导管的方法导管转换为长期导管的方法4242例在临时导管原位更换长期导管，例在临时导管原位更换长期导管，例在临时导管原位更换长期导管，例在临时导管原位更换长期导管，5252例重新例重新例重新例重新选择穿刺点更换导管选择穿刺点更换导管选择穿刺点更换导管选择穿刺点更换导管结果：结果：结果：结果：2 2组间在局部感染、全身感染方面无明显组间在局部感染、全身感染方面无明显组间在局部感染、全身感染方面无明显组间在局部感染、全身感染方面无明显统计学差异统计学差异统计学差异统计学差异结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感结论：在原位更换长期导管是安全的，不增加感染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。染的风险，而且保留了其他的中心静脉穿刺点。AbigailFalk.ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters.SeminarsinDialysis.2005(18),425经验交流经验交流4141医学课件医学课件19901990年超声引导下年超声引导下年超声引导下年超声引导下插管插管插管插管20012001年用于透析中年用于透析中年用于透析中年用于透析中心心心心20032003年出现专用的年出现专用的年出现专用的年出现专用的超声探头，用于血超声探头，用于血超声探头，用于血超声探头，用于血透插管患者的置管透插管患者的置管透插管患者的置管透插管患者的置管过程过程过程过程优点：准确、快速、优点：准确、快速、优点：准确、快速、优点：准确、快速、安全安全安全安全4242医学课件医学课件出血出血 导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。导管皮肤出口处出血或局部血肿形成。一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压一旦发现，应立即通知医生，并予以局部压迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。迫止血，同时调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。导管脱落导管脱落 临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝临时性深静脉留置导管因保留时间较长，缝线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线线易断裂，或者皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其脱离皮肤，致使导管滑脱，并可引起出血，尤其是股静脉留置导管。是股静脉留置导管。是股静脉留置导管。是股静脉留置导管。如果脱出的很短，可在严如果脱出的很短，可在严如果脱出的很短，可在严如果脱出的很短，可在严格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静格消毒的情况下，重新固定留置导管。对于股静脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。脉置管的病人，规劝病人尽量少活动。4343医学课件医学课件如何减少并发症如何减少并发症导管的生物材料和制作工艺导管的生物材料和制作工艺导管的表面涂层：离子轰击、抗凝物质、导管的表面涂层：离子轰击、抗凝物质、抗生素抗生素超声标记或持续引导下插管超声标记或持续引导下插管封管（抗凝剂封管（抗凝剂+抗生素）抗生素）4444医学课件医学课件对于导管的护理质量直接影响导管的性能和并发症的发生率4545医学课件医学课件导管护理导管护理 只有经过训练的血液透析工作人员才可以进只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通血液透析行导管护理和接通血液透析每次血液透析时都应当注意导管出口有没有每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象感染的迹象每次血液透析时都应当对导管出口进行换药每次血液透析时都应当对导管出口进行换药换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖，换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖，透明薄膜增加感染机会透明薄膜增加感染机会4646医学课件医学课件接通透析时要严格无菌操作，减少污染机接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会会血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐血透结束时，常规消毒导管，注入生理盐水水20ml，以冲净管内血液，再注入约，以冲净管内血液，再注入约3ml肝素盐水以防管腔内血栓形成，高凝者必肝素盐水以防管腔内血栓形成，高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保须加大肝素量，甚至使用肝素原液，确保管路通畅。管路通畅。4747医学课件医学课件在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口在接通和断开管路时，操作人员和病人应该戴口罩，操作人员还应该戴无菌手套罩，操作人员还应该戴无菌手套罩，操作人员还应该戴无菌手套罩，操作人员还应该戴无菌手套导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染导管感染可以通过手或有烟雾作用的细菌污染物感染血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是血液透析病人导管出口感染及菌血症的头位致病菌是金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。文献报道。文献报道。文献报道。文献报道50-60%50-60%的血液透析病人鼻腔的血液透析病人鼻腔的血液透析病人鼻腔的血液透析病人鼻腔携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过携带金黄色葡萄球菌，鼻腔携带金黄色葡萄球菌可通过自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血自体种植到皮肤，发生导管出口感染、隧道感染或菌血症。症。症。症。导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、导管的置入如锁骨下或颈静脉插管靠近病人的口、鼻，可以通过排出物或飞沫传播。鼻，可以通过排出物或飞沫传播。鼻，可以通过排出物或飞沫传播。鼻，可以通过排出物或飞沫传播。因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外因此当进行导管透析操作时，病人及护士均应戴外科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。科口罩以减少经飞沫传播的感染及导管的感染。4848医学课件医学课件血透患者的深静脉留置导管，一般情况下血透患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一定要用（如患者需要大量补液或无其他输定要用（如患者需要大量补液或无其他输液通路），使用后必须按血透后导管的处液通路），使用后必须按血透后导管的处理要求封管。理要求封管。4949医学课件医学课件护护士士是是血血液液透透析析中中心心工工作作人人员员的的主主体体，担担当当着着对对病病人人治治疗疗的的重重任任。血血管管通通路路的的监监测测和和维维护护无无不不与与护护士士的的工工作作息息息息相相关关。经经常常监监测测血血管管通通路路血血流流动动力力学学变变化化可可以以早早期期发发现现狭狭窄窄，及及时时处处理理则则常常能能延延长长使使用用效效能能、使使用用时时间间，减减少少血血栓栓的的发发生生率率。5050医学课件医学课件