中心静脉导管相关性血流感染--课件

中心静脉导管相关性血流感染1PPT课件1962年美国Dudfick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治疗。近 30 年来,随着中心静脉导管(centralvenouscatheter,CVC)的更新换代、插管技术的普及,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段,并已广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作,导管作为血管内异物与外界相通,且留置时间较长,必然增加人体感染的机会,随之而来的相关并发症中中心心静静脉脉导管管相相关关性性感感染染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）2PPT课件导管相关性感染的现状 20世世纪70年年代代美美国国报道道放放置置血血管管导管管后后并并发导管管相相关关血血流流感感染染（CRBSI）的的发生生率率为8%，估估计每每年年发生生CRBSI 2.5万万例例，20世世纪90年年代代美美国国估估计每每年年放放置置各各类血血管管导管管1.5亿次次，中中心心静静脉脉导管管500万万次次，院院内内血血流流感感染染超超过20万万次次，据据NNIS的的数数据据定定期期报告告显示示，超超过85%的的首首发菌菌血血症症都都被被认为是是导管相关性的。管相关性的。3PPT课件 ICU 每每年年发生生大大约8万万次次导管管相相关关性性血血流流感感染染，是是院院内内获得得性性感感染染的的主主要要原原因因之之一一，由由此此引引起起的的病病死率高达死率高达 35%。广广西西医医科科大大一一附附院院报道道：佘佘巍巍巍巍等等对 2008 年年 1月月-2009 年年 6 月月医医院院综合合 ICU 住住院院的的 268 例例患患者者，93 例例符符合合 CRI,CRI感感染染率率为 34.70%，每每日日每每 1000 根根导管管发生生 CRI 19.3 次次,其其中中 24 例例(8.96%)患患者者血血培培养养和和导管管培培养养出出相相同同致致病病菌菌;131例例符符合合导管管细菌菌定定植植诊断断,发生生率率为48.88%,每日每每日每1000 根根导管管发生生23.4 次。次。有有统计表表明明,在在 ICU 中中,中中心心静静脉脉插插管管较未插管者引起血液感染高出未插管者引起血液感染高出 20 30 倍倍4PPT课件各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等，平均5.3/1000导管日。（血血管管内内导管管相相关关感感染染的的预防防与与治治疗指指南南2007 中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS。）重 症 监 护 室 CR-BSI的 感 染 率 在1.35.5之间，导管使用率在39%71%之间。（2006-2008年）5PPT课件2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）6PPT课件美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日日后后出出院院的的病病人人，如如出出现以以下下八八类情情况况，CMS将将不不再再支付支付给医院相关医院相关费用，用，2009年年还将增加将增加项目目1.Object left in surgery,手手术留下异物留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手手术部位感染冠状部位感染冠状动脉搭脉搭桥术后的后的纵隔炎隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医医院院内内获得得的的外外伤骨骨折折，脱臼，脱臼，颅内内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响，其他外源性的影响6000美元7PPT课件导管相关血流感染定义 导 管管 相相 关关 血血 流流 感感 染染（Catheter Catheter Related Related Blood Blood Stream Stream Infection,Infection,简称称CRBSICRBSI）是是指指带有有血血管管内内导管管时或或者者拔拔除除血血管管内内导管管4848小小时内内的的患患者者出出现菌菌血血症症或或真真菌菌血血症症，并并伴伴有有发热（3838）、寒寒颤或或低低血血压等等感感染染表表现，除除血血管管导管管外外没没有有其其他他明明确确的的感感染染源源。实验室室微微生生物物学学检查显示示：外外周周静静脉脉血血培培养养细菌菌或或真真菌菌阳阳性性；或或者者从从导管管端和外周血培养出相同种端和外周血培养出相同种类、相同、相同药敏敏结果的致病菌。果的致病菌。导 管 相 关 血 行 感 染(catheter related bloodstreaminfection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。8PPT课件 导管管病病原原菌菌定定植植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)）。出出口口部部位位感感染染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧隧道道感感染染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。9PPT课件发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。10PPT课件导管相关血流感染的危险因素1、导管相关因素管相关因素导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶;选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面光滑可防止细菌粘附,表面粗糙易形成血栓;导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%5%,双腔导管感染率4.9%22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间11PPT课件2、操作相关因素、操作相关因素穿刺部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成反比。研研究究表表明明：放放置置锁骨骨下下静静脉脉导管管5050根根的的医医生生导管管脓毒毒症症的的风险大大于于熟熟练医生的医生的2 2倍以上倍以上12PPT课件3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能金黄色葡萄球菌能够黏附到黏附到导管内壁宿主管内壁宿主纤维蛋白的表面蛋白的表面凝凝固固酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌较其其他他的的病病原原微微生生物物更更易易黏黏附附到到聚聚合合物物的的表表面面某某些些凝凝固固酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌能能够产生生Slime，抵抵抗抗宿宿主主的的防防卫机机制制和保和保护细菌不被抗生素破坏（菌不被抗生素破坏（BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液体存在一些真菌可能在含糖的液体存在时也也产生生类似的似的Slime13PPT课件输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍3、其它与、其它与CRBSI相关的因素相关的因素 最主要的危险因素是最主要的危险因素是导管插入的导管插入的持续时间持续时间，插管时的无菌水平插管时的无菌水平和和持续持续的导管护理的导管护理。14PPT课件CRBSI的临床表现1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出2临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。15PPT课件导管相关性感染诊断 1.确确诊：具具备下下述述任任1项，可可证明明导管管为感感染染来来源源：（1）有有1次次半半定定量量导管管培培养养阳阳性性(每每导管管节段段15 CFU)或或定定量量导管管培培养养阳阳性性(每每导管管节段段1000 CFU)，同同时外外周周静静脉脉血血也也培培养养阳阳性性并并与与导管管节段段为同同一一微微生生物物；（2）从从导管管和和外外周周静静脉脉同同时抽抽血血做做定定量量血血培培养养，两两者者菌菌落落计数数比比（导管管血血：外外周周血血）5：1；（3）从从中中心心静静脉脉导管管和和外外周周静静脉脉同同时抽抽血血做做定定性性血血培培养养,中中心心静静脉脉导管管血血培培养养阳阳性性出出现时间比比外外周周血血培培养养阳阳性性至至少少早早2 h;（4）外外周周血血和和导管管出出口口部部位位脓液培养均阳性，并液培养均阳性，并为同一株微生物。同一株微生物。16PPT课件2.临床床诊断断：具具备下下述述任任1项，提提示示导管管极极有有可可能能为感感染染的的来来源源:（1）具具有有严重重感感染染的的临床床表表现，并并导管管头或或导管管节段段的的定定量量或或半半定定量量培培养养阳阳性性，但但血血培培养养阴阴性性，除除了了导管管无无其其他他感感染染来来源源可可寻，并并在在拔拔除除导管管48 h内内未未用用新新的的抗抗生生素素治治疗，症症状状好好转；（2）菌菌血血症症或或真真菌菌血血症症患患者者，有有发热、寒寒颤和和/或或低低血血压等等临床床表表现且且至至少少两两个个血血培培养养阳阳性性（其其中中一一个个来来源源于于外外周周血血）其其结果果为同同一一株株皮皮肤肤共共生生菌菌（例例如如类白白喉喉菌菌、芽芽孢杆杆菌菌、丙丙酸酸菌菌、凝凝固固酶阴阴性性的的葡葡萄萄球球菌菌、微微小小球球菌菌和和念念珠珠菌菌等等），但但导管管节段段培培养养阴阴性性,且且没没有有其其他他可可引引起起血血行行感感染染的的来来源源可可寻。3.拟诊：具具备下下述述任任一一项，不不能能除除外外导管管为感感染染的的来来源源：（1）具具有有导管管相相关关的的严重重感感染染表表现，在在拔拔除除导管管和和适适当当抗抗生生素素治治疗后后症症状状消消退退；（2）菌菌血血症症或或真真菌菌血血症症患患者者，有有发热、寒寒颤和和/或或低低血血压等等临床床表表现且且至至少少有有一一个个血血培培养养阳阳性性（导管管血血或或外外周周血血均均可可），其其结果果为皮皮肤肤共共生生菌菌（例例如如:类白白喉喉菌菌、芽芽孢杆杆菌菌、丙丙酸酸菌菌、凝凝固固酶阴阴性性的的葡葡萄萄球球菌菌、微微小小球球菌菌和和念念珠珠菌菌等等），但但导管管节段段培培养养阴阴性性，且且没没有有其其他他可可引引起起血血行行感感染的来源可染的来源可寻。17PPT课件送检方法临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。18PPT课件保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记。不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。19PPT课件采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。2.两个部位采血时间接近（小于5分钟）3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率。4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。20PPT课件保留导管者结果解释导管外周静脉条件结果判断+CRBSI可能+导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+_不能确定_不是CRBSI21PPT课件拔除导管者结果解释导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+CRBSI可能+_+_培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI_+_导管定植菌_不是CRBSI22PPT课件国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。23PPT课件2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。24PPT课件CRBSI诊断目前上没有金标准；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；25PPT课件（一）导管感染的处理导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。26PPT课件CRBCI治疗27PPT课件1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。拔除导管的条件：拔除导管的条件：28PPT课件1、仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液培养。不拔除导管的情况不拔除导管的情况 29PPT课件1.经验性抗生素治疗临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。（二）抗生素治疗30PPT课件（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。（2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周（3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。（5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。（6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。（7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。2.目标抗生素应用及疗程31PPT课件谢谢！32PPT课件