恶性心律失常的急诊处理课件

恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理 恶性心律失常的急诊处理?导致严重血流动力学障碍甚至晕厥、猝死?快速型和缓慢型 定 义?导致严重血流动力学障碍甚至晕厥、猝死?快速型和缓慢型电复律 药物 起搏器 处处 理理 措措 施施 射频消融 电复律 药物 起搏器 处 理 措 施 射频消融 处处 理理 原原 则则 是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？缓慢型还是快速型？处 理 原 则 是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心 缓慢型心律失常 治疗 药物 阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺 临时/永久 起搏器 缓慢型心律失常?药物：阿托品、异丙肾、肾上腺素、多巴胺?起搏：血流动力学障碍但仍有脉搏；?心肺复苏：无灌注；?治疗病因、诱因 缓慢型心律失常缓慢型心律失常?药物：阿托品、异丙肾、肾上腺素、多巴胺?起搏：血流动力学恶性快速型心律失常恶性快速型心律失常 恶性快速型心律失常 持续性室性 心动过速 心 室 扑 动 心 室 颤 动 预激综合征 伴房颤 恶性快速型心律失常 恶性快速型心律失常 持续性室性 心动过速?单形性?多形性 持续性室性心动过速?单形性?多形性 持续性室性心动过速 单形性：单形性：1.纠正病因；2.血流动力学障碍者，首选电复律；3.血流动力学稳定者，可选药物治疗，首选胺碘酮；与急性心肌缺血或梗死相关的，可选择利多卡因。4.反复发作者，起搏刺激可能有用；持续性室性心动过速持续性室性心动过速 ACC2006室性心律失常指南 单形性：1.纠正病因；2.血流动力学障碍者，首选电复律；5.特发性室速：右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、利多卡因 左室：首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮 有血流动力学障碍或心功能不全者：电复律 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 ACC2006室性心律失常指南 5.特发性室速：右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、受多形性：多形性：?更多见于器质性心脏病；?治疗上更强调病因和诱因的纠正；?对心律失常本身，治疗措施同持续性单形性室速 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 ACC2006室性心律失常指南 多形性：?更多见于器质性心脏病；?治疗上更强调病因和诱因?先天性QTQT间期延长伴TdP TdP?获得性QT间期延长伴TdP 药物：抗心律失常药物、利尿药、三环类抗抑郁药 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙 心脏疾病：心动过缓、心肌缺血、心功能不全 神经源性：颅内高压 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食、酗酒 尖端扭转性室速（TdPTdP）2012年中国急性心律失常处理专家共识?先天性QT间期延长伴TdP?获得性QT间期延长伴TdP 获得性QT间期延长伴TdP：1.去除导致QT间期延长的因素 2.补钾、补镁 3.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致者 4.提高心率：如阿托品、异丙肾上腺素可作为起搏前的临时治疗措施，提高至 90次/分以上或更高。5.不推荐使用任何抗心律失常药 尖端扭转性室速（TdP）获得性QT间期延长伴TdP：1.去除导致QT间期延长的因素先天性QT间期延长伴TdP：1.祛除诱因：如减少或避免体力活动、情绪激动；避免用延长QT间期的药物；纠正电解质紊乱 2.一般具有自限性，持续时间过长给予电复律；3.受体阻滞剂可作为首选治疗。4.急性期后，评价是否需要安装 ICD。尖端扭转性室速（TdP）先天性QT间期延长伴TdP：1.祛除诱因：如减少或避免体力预激合并房颤预激合并房颤 1.多数伴血流动力学不稳定，应同步电复律 指征：旁道有效不应期270ms；最短预激性R-R间距180ms 2.可选用普罗帕酮或胺碘酮、伊布利特 3.射频消融治疗 4.禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 胺碘酮抑制房室结的作用远大于抑制旁道的作用，可致室颤，应予注意。预激合并房颤 1.多数伴血流动力学不稳定，应同步电复律 指征室速风暴室速风暴 定义：24h内自发2次或2次以上伴血流动力学不稳定的室速或室颤 频繁的ICD放电 机制：过量的儿茶酚胺 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素 室速风暴 定义：24h内自发2次或2次以上伴血流动力学不室速风暴的治疗室速风暴的治疗 排除诱发因素；电复律；静脉注射 受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔；镇静：安定、咪达唑仑；胺碘酮：胺碘酮联合受体阻滞剂被认为是最有效的方法；射频消融治疗 室速风暴的治疗 排除诱发因素；电复律；静脉注射?二尖瓣脱垂：室早、阵发性室上速、室速、房扑、房颤、室颤 首选受体阻滞剂：改善心律失常；减少心肌氧耗和室壁张力，改善二尖瓣脱垂程度?致心律失常性右室心肌病：反复发生非持续性室速、室颤 无特异性药物 索他洛尔 胺碘酮 受体阻滞剂 维拉帕米 器质性心脏病伴发心律失常器质性心脏病伴发心律失常?二尖瓣脱垂：室早、阵发性室上速、室速、房扑、房颤、低钾血症低钾血症 室早、室速、房室传导阻滞、室颤 补钾最大浓度可达0.8%，最大速度可达3g/h，宜采取微静推的方式。低钾血症 室早、室速、房室传导阻滞、室颤 补钾最高钾血症高钾血症 对抗钾对心肌的毒性：葡萄糖酸钙 降低血钾：葡萄糖+胰岛素 降血钾树脂 速尿 碳酸氢钠 透析 保证心脏有效射血：阿托品；临时起搏（严重高钾有致起博器感知障碍可能）高钾血症 对抗钾对心肌的毒性：葡萄糖酸钙 降低血急性心肌梗死伴发心律失常急性心肌梗死伴发心律失常 急性心肌梗死伴发心律失常 下壁和（或）右室下壁和（或）右室AMI?易出现缓慢性心律失常：起搏：三度AVB伴宽QRS波逸搏心律，心室停搏；症状性窦性心动过缓、二度II型AVB或三度AVB伴窄QRS波逸搏心律；经阿托品治疗无效；双侧束支传导阻滞；新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支；传导阻滞并发一度AVB；二度II型AVB。?起搏电极诱发室速，反复发生 措施：电复律、利多卡因或可达龙、根据血压情况应用多巴胺，必要时肾上腺素?尽快开通右冠状动脉、血管重建是关键 下壁和（或）右室AMI?易出现缓慢性心律失常：起搏：三度下壁和（或）右室下壁和（或）右室AMI?PCI过程中恶性性低血压 低血压或泵衰竭，尤其是合并严重弥漫回旋支和前降支病变者，急诊或择期 PCI治疗时 预防：术前心功能的最大改善；维持血钾4.5mmol/L以上；术中应用多巴胺使收缩压较平素高20mmHg；适当延长自开通血流至支架置入的时间 下壁和（或）右室AMI?PCI过程中恶性性低血压 低血 1.改善心肌缺血 2.纠正诱发因素 3.处理心律失常 室性：受体阻滞剂 胺碘酮or利多卡因？缓慢性：起搏、阿托品无效、异丙肾上腺素慎用 4.IABP 前壁前壁AMI AMI 1.改善心肌缺血 2.纠正诱发因素 3.处理心律失常 胺碘酮的应用方法胺碘酮的应用方法 心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT 推注剂量 300mg/次 150mg/次 速度 快速 缓慢（10min）静脉维持 循环未恢复不需 常需维持（5mg/kg）（2.5mg/kg）胺碘酮的应用方法 心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳胺碘酮的应用方法胺碘酮的应用方法?恶性室性心律失常预防:0.81.6/d，23周，以0.20.4/d 维持?房颤预防：1.21.8g/d静滴或分次口服，直至总量10g。以0.10.2/d 维持?警惕Tdp（低血钾，心动过缓）-院外负荷量0.6-0.8/d?Af 旁道前传诱发室颤：-抑制房室结旁道 胺碘酮的应用方法?恶性室性心律失常预防:0.81.6/胺碘酮的应用方法胺碘酮的应用方法 疗效与剂量相关 个体差异 个体化！2.02.2g/1d 无血压降低剂量合适或不足 低血压可同用多巴胺 过缓心律减量或停药，起搏？胺碘酮的应用方法 疗效与剂量相关 个体差异 个体化！小小 结结 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。心律失常急性期处理方式应根据主要矛盾，选择应以血流动力学状态为核心。不应局限于药物治疗，适时选择 PCI、IABP、起搏器植入等方式。小 结 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考利多卡因的应用利多卡因的应用 b利多卡因(lidocaine)：用法：1.01.5mg/kg静注，5-10min重复，总量3mg/kg,1-4mg/min 静点 注意：连续应用24-48h后半衰期延长，应减量维持 低心排血量或70岁或肝能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2 毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓、呼吸停止 利多卡因的应用 b利多卡因(lidocaine)：恶性心律失常的急诊处理课件