儿童重症哮喘的评估与管理课件

儿童哮喘的评估与管理儿童哮喘的评估与管理儿童哮喘的评估与管理重重症症哮哮喘喘的的评评估估与与管管理理n n 在哮喘患者中，约10%会出现重度、危重哮喘发作，病死率高，是儿科急症中最常见的疾病之一。对于重度、危重哮喘的描述，各文献报告不一，可能与其表型多样有关，可被描述为致死性哮喘、哮喘持续状态、突发性窒息性哮喘等。无论出现何种表现形式，都须警惕。及时诊断、合理有效救治，是尽快控制病情的关键。重症哮喘的评估与管理 在哮喘患者中，约10%会重重症症哮哮喘喘的的评评估估n n首先要认识重度、危重哮喘，根据哮喘防治指南，对哮喘急性发作重度及危重的分级见表。重症哮喘的评估首先要认识重度、危重哮喘，根据哮喘防治指南，对表表表表 哮喘急性发作重度、危重分级哮喘急性发作重度、危重分级哮喘急性发作重度、危重分级哮喘急性发作重度、危重分级表 哮喘急性发作重度、危重分级n n此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘临床严重度的评分，针对呼吸频率、氧和情况、辅助呼吸、讲话情况及肺部听诊等进行评分。评分达到5分，提示即将发生呼吸衰竭，7分以上，说明已发生呼吸衰竭。但这一评分不能对疾病的转归进行预测或分析。此外，伍德等于1972年曾提出了急性哮喘临床严重度的评分，针n n重度、危重哮喘急性发作的治疗与评估密不可分。治疗过程中及时正确的病情评估将指导下一步治疗，有利于疾病转归。重度、危重哮喘急性发作的治疗与评估密不可分。治疗过程中及时正重重症症哮哮喘喘的的治治疗疗n n一一般般治治疗疗 n n予予心心电电、呼呼吸吸、血血压压及及经经皮皮氧氧饱饱和和度度监监护护，注注意意氨氨茶茶碱碱等等的的血血药药浓浓度度，水水、电电解解质质平平衡衡及及血血气气分分析析。n n未未行行气气管管插插管管的的患患儿儿，要要慎慎用用、禁禁用用镇镇静静剂剂。n n儿儿童童哮哮喘喘发发作作主主要要由由病病毒毒引引发发，若若有有感感染染证证据据，如如同同时时发发生生下下呼呼吸吸道道细细菌菌感感染染则则尽尽早早使使用用病病原原体体敏敏感感的的抗抗菌菌药药物物抗抗感感染染治治疗疗。n n多多数数哮哮喘喘患患儿儿喘喘息息严严重重，经经呼呼吸吸道道失失水水严严重重，存存在在脱脱水水，应应补补充充液液体体并并维维持持等等渗渗状状态态减减轻轻气气道道分分泌泌物物粘粘稠稠度度。n n氧氧疗疗：所所有有危危重重哮哮喘喘患患儿儿均均存存在在低低氧氧血血症症，需需用用密密闭闭面面罩罩或或双双鼻鼻导导管管提提供供高高浓浓度度湿湿化化氧氧，初初始始吸吸氧氧浓浓度度以以4 40 0%为为宜宜，流流量量4 4-5 5L Lmmi in n，以以维维持持经经皮皮血血氧氧饱饱和和度度为为9 92 2%-9 95 5%。n n防防止止痰痰栓栓形形成成，拍拍背背吸吸痰痰。重症哮喘的治疗一般治疗 n n药物治疗n n解除支气管痉挛：n n常用2受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入治疗；n n氨茶碱与2受体激动剂有协同作用，但个体差异大，故应用时应加强监护，同时需要注意药物间的相互作用以及药物毒性；n n可静脉应用硫酸镁，但其使用普及率低。药物治疗 n n减少痰栓形成：祛痰药物。n n抑制气道炎症反应：大剂量雾化吸入布地奈德混悬液，n n全身应用糖皮质激素，作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用，首选快速短效类（如甲泼尼龙）。减少痰栓形成：祛痰药物。n n机械通气治疗n n根据指南建议，儿童哮喘危重状态经氧疗，全身应用糖皮质激素、2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应根据病情及临床表现及时予辅助机械通气治疗。机械通气治疗要尽早。机械通气治疗 n n辅助机械通气指征：n n持续严重的呼吸困难n n呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音n n因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限n n意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷n n吸氧状态下发绀进行性加重n nPaCO265mmHg辅助机械通气指征：n n对于进行性加重、有气管插管可能的哮喘患儿，可选择无创正压通气，减少呼吸功，温湿化气道，维护心肺功能。现有的前瞻性研究显示，PACO2正常或存在高碳酸血症的哮喘患者，短时间无创正压通气治疗可显著缓解呼吸窘迫症状。但在应用无创正压通气治疗时，仍顺警惕是否需要气管插管。须注意的是，插管可进一步加剧气管痉挛，正通气可显著增加气压伤和循环抑制的风险。对于进行性加重、有气管插管可能的哮喘患儿，可选择无创正压通气n n在机械通气治疗后，应用快速、相对短效的镇静药物(如咪达唑仑），并可选用非去极化肌松剂（如维库溴铵)。在机械通气治疗后，应用快速、相对短效的镇静药物(如咪达唑仑）n n诊治、评估流程n n哮喘治疗时应注意结合患儿病情的评估，临床变化的观察，合理应用相应措施并采用正确的顺序。诊治、评估流程n n针对重度、危重患儿，部分学者也制定出更为细化的诊治、评估流程，具体先后顺序如下：沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化，全身应用糖皮质激素；沙丁胺醇持续雾化治疗；静脉应用硫酸镁；氦氧混合气吸入；静脉应用特布他林；静脉应用氨茶碱；墙角创正压通气；静脉应用氯氨酮镇静；气管插管、机械通气治疗。针对重度、危重患儿，部分学者也制定出更为细化的诊治、评估流程病病历历摘摘要要n n现现病病史史：患患儿儿，男男，5 5岁岁月月1 11 1个个月月，以以“咳咳嗽嗽3 3天天，喘喘息息1 1天天”为为主主诉诉入入院院n n入入院院前前茅茅天天，患患儿儿于于夜夜间间无无明明显显诱诱因因出出现现咳咳嗽嗽，呈呈阵阵发发性性，干干咳咳为为主主，伴伴发发热热（体体温温未未测测），无无喘喘息息，自自服服中中成成药药物物后后体体温温正正常常，但但仍仍阵阵发发性性干干咳咳。n n入入院院前前1 1天天，患患儿儿出出现现喘喘息息，平平静静时时仍仍有有憋憋气气，说说话话不不能能成成句句，不不能能平平卧卧，当当地地医医院院予予支支气气管管扩扩张张剂剂雾雾化化，地地塞塞米米松松静静点点。患患儿儿症症状状无无缓缓解解，为为进进一一步步治治疗疗来来北北京京儿儿童童医医院院就就诊诊。病历摘要现病史：患儿，男，5岁月11个月，以“咳嗽3天，喘息个个人人史史及及家家庭庭史史n n2年前曾出现喘息1次，具体不详，无重症肺炎、麻疹、百日咳病史，湿疹史（）。否认药物、食物过敏史。n n无哮喘及特应性体质家庭史。个人史及家庭史体体格格检检查查 n n体体温温3 37 7.5 5 C C，呼呼吸吸6 60 0次次分分，脉脉搏搏1 16 60 0次次分分，血血压压1 12 20 08 80 0mmmmH Hg g，经经皮皮血血氧氧饱饱和和度度8 85 5%，体体重重1 16 6K Kg g，营营养养发发育育正正常常，神神志志清清楚楚，烦烦躁躁，精精神神反反应应弱弱。急急性性面面容容，大大汗汗淋淋漓漓，呼呼吸吸促促，鼻鼻扇扇及及三三凹凹征征（+），口口周周发发绀绀，耸耸肩肩呼呼吸吸。n n左左上上臂臂可可见见卡卡介介苗苗疤疤痕痕一一枚枚，咽咽充充血血明明显显，以以侧侧扁扁桃桃体体无无肿肿大大，气气管管居居中中，胸胸廓廓对对称称，双双侧侧呼呼吸吸运运动动一一致致，呼呼气气相相延延长长，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，满满布布哮哮鸣鸣音音，心心音音有有力力，律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未未闻闻及及杂杂音音，肝肝肋肋下下2 2c cmm，四四肢肢、神神经经系系统统检检查查未未见见明明显显异异常常，无无杵杵状状指指趾趾。体格检查体温37.5C，呼吸60次分，脉搏160次分入入院院后后辅辅助助检检查查n n面面罩罩4 4L Lmmi in nL L吸吸氧氧下下血血气气：n np pH H 7 7.2 29 98 8，n n动动脉脉二二氧氧化化碳碳分分压压（P Pa aC COO2 2）5 56 6.9 9mmmmH Hg gn n动动脉脉氧氧分分压压（P Pa aOO2 2）6 65 5.3 3mmmmH Hg g，n n碳碳酸酸氢氢根根（H HC COO3 3-）2 24 4.3 3mmmmo ol lL L，n n剩剩余余碱碱（B BE E）1 1.2 2mmmmo ol lL L。n n肝肝功功、肾肾功功、心心肌肌酶酶正正常常。心心电电图图：窦窦性性心心动动过过速速。胸胸片片：双双肺肺纹纹理理增增多多、模模糊糊，左左肺肺内内带带可可见见斑斑片片状状阴阴影影，心心影影不不大大。入院后辅助检查面罩4LminL吸氧下血气：诊诊断断n n1、哮喘急性发作（危重度）n n2、哮喘持续状态n n3、支气管肺炎n n4、型呼吸衰竭诊断1、哮喘急性发作（危重度）诊诊疗疗经经过过n n患患儿儿于于外外院院经经止止喘喘雾雾化化治治疗疗及及静静脉脉糖糖皮皮质质激激素素初初始始治治疗疗后后，喘喘息息、憋憋气气无无缓缓解解。n n入入院院后后即即予予氧氧疗疗，并并予予沙沙丁丁胺胺醇醇、异异丙丙托托溴溴铵铵、布布地地奈奈德德雾雾化化吸吸入入扩扩张张支支气气管管、减减轻轻气气道道炎炎症症反反应应；甲甲泼泼尼尼龙龙2 2mmg gk kg g，每每6 6小小时时1 1 次次静静点点，抑抑制制炎炎症症反反应应；氨氨溴溴索索静静点点祛祛痰痰，以以及及抗抗感感染染治治疗疗。但但患患儿儿仍仍喘喘息息明明显显，呼呼吸吸费费力力，烦烦躁躁，大大汗汗，满满肺肺哮哮鸣鸣音音，积积极极予予持持续续气气道道正正压压通通气气（C CP PA AP P）条条件件为为：吸吸气气氧氧浓浓度度（F Fi iOO2 2）4 40 0%，呼呼气气末末正正压压（P PE EE EP P）5 5c cmmH H2 2OO，流流量量8 8L Lmmi in n支支持持治治疗疗诊疗经过患儿于外院经止喘雾化治疗及静脉糖皮质激素初始治疗后，入入院院后后1小小时时n n患儿病情进展，出现点头样呼吸，双肺呼吸音减低，经皮氧饱和度波动于88%-90%n n上调FiO2至50%，予负荷量氨茶碱6mgKg（30min内静点），并以0.8mgKg.h）持续静点解痉平喘，转入重症监护病房进一步治疗。入院后1小时患儿病情进展，出现点头样呼吸，双肺呼吸音减低，经入入院院后后3 小小时时n n复查血气：n nPH：7.343n nPaCO2：53.1mmHgn nPaO2：98mmHgn nBE：3mmolL，n nHCO3-：28.3mmolLn n患儿仍烦躁不安，予咪达唑仑每分钟2ugKg持续静点镇静。入院后3 小时复查血气：入入院院后后7小小时时n n患患儿儿症症状状无无缓缓解解，经经皮皮氧氧饱饱和和度度8 88 8%-9 93 3%。复复查查血血气气：n nP PH H：7 7.2 28 89 9，n nP Pa aC COO2 2：6 67 7.8 8mmmmH Hg g，n nP Pa aOO2 2：6 66 6mmmmH Hg g，n nH HC COO3 3-：3 32 2.5 5mmmmo ol lL L，n nB BE E：6 6mmmmo ol lL L。n n予予气气管管插插管管机机械械通通气气治治疗疗，压压力力调调节节容容量量控控制制(R RR RV VC C)模模式式：n n潮潮气气量量(V VT T)：1 12 20 0mml l，n n呼呼吸吸频频率率(f f)：3 30 0b bp pmm，n n呼呼吸吸比比(I I:E E)：1 1:2 2，n nF Fi iOO2 2：5 50 0%。n n上上调调咪咪达达唑唑仑仑剂剂量量至至每每分分钟钟4 4u ug gK Kg g，并并予予维维库库溴溴铵铵每每分分钟钟1 1 u ug gK Kg g持持续续静静点点镇镇静静、肌肌松松。入院后7小时患儿症状无缓解，经皮氧饱和度88%-93%。复查入入院院后后第第3 天天n n患儿氧合正常，逐渐下调FiO2至35%，但呼吸困难症状改善效果欠佳，吸气峰压（PIP）降低不显著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰离氧耐受差，监测血二氧化碳水平无明显下降，复查胸片提示纵隔积气、右颈部软组织内积气，进一步行电子支气管镜灌洗小痰栓。患儿心率仍波动于160-170次分，查体肝肋下4CM，考虑存在心力衰竭，予强心治疗。入院后第3 天患儿氧合正常，逐渐下调FiO2至35%，但呼吸入入院院后后第第4天天n n患儿症状明显好转，气道阻力正常，PaCO2恢复正常，停用氨茶碱、镇静药及肌松剂，拨除气管插管、撤离呼吸机，予CPAP（条件为FiO2：40%，PEEP：3cmH2O，流量8Lmin）呼吸支持治疗。入院后第4天患儿症状明显好转，气道阻力正常，PaCO2恢复入入院院后后第第5天天n n患儿无喘息、呼吸费力，心率90-95次分，呼吸18-20次分，经皮氧饱和98%，停用强心治疗及CPAP，予鼻导管吸氧。入院后第5天患儿无喘息、呼吸费力，心率90-95次分，呼吸入入院院后后12天天n n患儿病情平稳，完善支气管舒张试验，符合支气管哮喘表现，好转出院，出院后继续予哮喘的长期控制治疗，定期复查。入院后12天患儿病情平稳，完善支气管舒张试验，符合支气管哮喘n n总之，重度、危重哮喘急性发作的病情评估在治疗过程中至关重要，要选择适宜的机械通气治疗时机，及时不拖沓是成功治疗的重要环节。治疗过程中警惕并发症的出现，可有效改善预后。总之，重度、危重哮喘急性发作的病情评估在治疗过程中至关重要，