房颤射频导管消融进展课件

房颤射频导管消融进展房颤射频导管消融进展 房房颤颤射射频导频导管消融管消融进进展展1内容提要什么是房颤房颤流行病学房颤的指南解读房颤的治疗方法内容提要什么是房内容提要什么是房颤颤2心房颤动的定义 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。心房心房颤动颤动的定的定义义 3窦律和房颤窦窦律和房律和房颤颤4房颤12导联心电图表现ECGECG表现为窄QRSQRS波心动过速，P P波消失，代之以颤动波f f，R-RR-R间期绝对不规则房房颤颤12导联导联心心电图电图表表现现ECG表表现为现为窄窄QRS波心波心动过动过速，速，P波消波消5房颤的机制房房颤颤的机制的机制6流行病学最常见的快速性心律失常估算：美国250万，欧盟450万，中国超过800万累积发生率男性为2.2%、女性为1.7%发病率随年龄增大而增加：40岁0.1%，80岁8.8%心衰和瓣膜病者发病率高，70左右的房颤发生在器质性心脏病患者病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高1/6的中风患者为有房颤的患者流行病学最常流行病学最常见见的快速性心律失常的快速性心律失常7流行病学（发病率）JAMA.2001;285:2370流行病学（流行病学（发发病率）病率）JAMA.2001;285:23708房颤的分类（2014）2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation房房颤颤的分的分类类（2014）2014 AHA/ACC/HRS Gu9心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等 少数患者无症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率心房心房颤动颤动的的临临床表床表现临现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以10预后风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的27倍卒中的发生率随年龄而增加 5059岁：1.5%，80岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关房颤会使原有心脏基础疾病进一步恶化，本身也可造成心动过速心肌病11预预后后风风湿性房湿性房颤颤年卒中的年卒中的发发生率是无房生率是无房颤颤者的者的17倍，是非倍，是非风风湿性房湿性房房颤的治疗策略心律控制（最佳）转为窦性心律心率控制保持房颤心率，给与抗凝药物控制心室率在理想水平抗凝治疗，预防血栓栓塞房房颤颤的治的治疗疗策略心律控制策略心律控制（最佳）（最佳）12房颤的治疗方法一、药物治疗 优势：简便易行，一次性费用少，患者易 接受，无创伤 劣势：长期服药，致心律失常作用，有副作用，生活质量低 成功率：控制成功率较低(约为20%-30%)二、非药物治疗 外科治疗：外科消融术 内科治疗：电复律，起搏治疗，导管射频消融术房房颤颤的治的治疗疗方法一、方法一、药药物治物治疗疗13房颤的治疗方法（导管消融）射频消融通过热能输出对引起快速性心律失常的心脏组织进行不可逆损伤达到根治的目的。相较于外科手术消融，内科导管消融属于微创手术。TipTipLesionLesionBlood PoolBlood PoolTissueTissue房房颤颤的治的治疗疗方法（方法（导导管消融）管消融）射射频频消融通消融通过热过热能能输输出出对对引起引起14房颤射频导管消融指南建议对于I类或者III类抗心律失常药物不能耐受或治疗无效的阵发性房颤，患者被推荐使用导管射频消融（ClassI,LevelofEvidence:A）;术前推荐评估患者的手术风险以及相关的治疗效果（ClassI,LevelofEvidence:C）对于I类或者III类抗心律失常药物不能耐受或治疗无效的持续性房颤患者，采用导管射频消融是合理的（ClassIIa,LevelofEvidence:A）;对于复发的阵发性房颤患者，在使用抗心律失常药物治疗之前，应优先考虑进行导管射频消融（ClassIIa,LevelofEvidence:C）对于I类或者III类抗心律失常药物不能耐受或治疗无效的持续时间12个月的长时程持续房颤患者，应该考虑采用导管射频消融（ClassIIb,LevelofEvidence:A）;在使用抗心律失常药物治疗之前，症状性的持续房颤患者应被考虑采取导管射频消融（ClassIIb,LevelofEvidence:C）房房颤颤射射频导频导管消融指南建管消融指南建议对议对于于I类类或者或者III类类抗心律失常抗心律失常药药物不物不15房颤射频消融的进展导管射频消融是近二十年来房颤研究领域进展最快，也是最有希望根治房颤的方法。多项临床研究显示，在窦律维持、生活质量等方面，导管消融治疗房颤优于抗心律失常药物治疗。导管消融的经历了多种术式，基本上可以分为两类：房房颤导管消融管消融术式式以肺静脉以肺静脉为靶点靶点肺静脉点消融肺静脉点消融肺静脉肺静脉环形消融形消融肺静脉肺静脉节段性消融（段性消融（SPVI）环肺静脉肺静脉电隔离隔离(CPVI)不以肺静脉不以肺静脉为靶点靶点神神经节丛消融消融(GP)复复杂碎裂心房碎裂心房电位位(CFAEs)转子消融子消融(Rotors)房房颤颤射射频频消融的消融的进进展展导导管射管射频频消融是近二十年来房消融是近二十年来房颤颤研究研究领领域域进进展最展最16以肺静脉为靶点-肺静脉节段性消融（SPVI）1998年Haissaguerre等发现肺静脉局灶发放快速冲动可以诱发房颤，消除房颤的触发灶就可以消除房颤的发生。这一里程碑式的研究成为房颤导管消融研究历程上的重要转折点，自1998年开始几乎全球所有电生理中心均开始尝试进行以肺静脉为靶点的导管射频消融。Haissaguerre中心进行了肺静脉环形消融以及节段性消融，取得了较好的房颤治疗效果。但该术式易导致术后肺静脉狭窄，现已被淘汰。以肺静脉以肺静脉为为靶点靶点-肺静脉肺静脉节节段性消融（段性消融（SPVI）1998年年Hai17以肺静脉为靶点-环肺静脉电隔离(CPVI)位于美国克利夫兰的Natale电生理中心率先提出肺静脉前庭的概念，即在肺静脉开口外0.51.5cm处，左心房和肺静脉近段膨大部位的交界处。该术式为在肺静脉前庭行线性消融，消融终点为肺静脉环状标测电极显示的肺静脉电隔离。152名房颤患者在长达11个月随访中高达90.2%的患者房颤未再发作。APA以肺静脉以肺静脉为为靶点靶点-环环肺静脉肺静脉电电隔离隔离(CPVI)位于美国克利夫位于美国克利夫兰兰的的18以肺静脉为靶点-环肺静脉电隔离(CPVI)线性消融现在各中心绝大多数采取是以肺静脉为靶点的术式，最广泛应用的是环肺静脉电隔离及其扩展术式。该术式是在肺静脉前庭即肺静脉-左心房连接处环绕左侧、右侧肺静脉行环形消融，达到肺静脉电隔离，再根据情况加做辅助径线，如二尖瓣峡部线、左房顶部线、右房峡部线等，并根据需要干预其他入心静脉如上腔静脉。该术式的治疗效果较好，对阵发性房颤患者，即使不加辅助径线，首次成功率也在80%以上；对于持续性房颤，首次成功率在60%-80%。环肺静脉电隔离既根除了房颤的触发机制-即肺静脉异位兴奋灶对心房的驱动作用，又通过辅助径线干预了心房基质，所以有较高的成功率。以肺静脉以肺静脉为为靶点靶点-环环肺静脉肺静脉电电隔离隔离(CPVI)线线性消融性消融现现在各中在各中19不以肺静脉为靶点-神经节丛消融(GP)自主神经在房颤机制中的作用一直都受到重视，早在1955年Nahum和Hoff通过刺激犬的胆碱能神经能够诱发房颤或房性早搏。为房颤的去迷走神经治疗提供了理论基础。现已经基本明确迷走神经张力增加后通过缩短心房肌的有效不应期和减慢传导使房颤的折返环易于维持，而交感神经张力增加有利于局灶性冲动发放增加。近年来，Jackman实验室通过高频刺激确定左房内有4组迷走神经节，分别为左上、左下、右下和右前迷走神经节，针对其进行消融对阵发性房颤也获得80%以上的疗效。神经节丛消融由于神经节丛分布区域不易框定，操作较为困难，实际并未在临床应用。不以肺静脉不以肺静脉为为靶点靶点-神神经节丛经节丛消融消融(GP)自主神自主神经经在房在房颤颤机制中的机制中的20不以肺静脉为靶点-复杂碎裂心房电位消融(CFAEs)以心房内碎裂电位作为靶点的消融，该方法由Nademanee电生理中心在2004年首先报道，在房颤心律下通过三维系统重建左右房的三维结构，在心房内选择呈现复杂碎裂电位的部位进行消融。房颤时在心内膜可记录到复杂碎裂心房电活动的部位常常是心房内的缓慢传导区，是形成房颤多波折返的重要部位。121例的CFAEs消融患者1年随访结果为91%的患者在无心律失常发作。这一事实说明CFAEs区域在房颤维持上起重要作用。Nademanee医师的策略不干预肺静脉，可谓独树一帜。目前人们对CFAEs消融争议一直比较大，Nademanee等治疗房颤成功率的结果至今仍无人完全复制。该术式可以作为环肺静脉电隔离的辅助术式。不以肺静脉不以肺静脉为为靶点靶点-复复杂杂碎裂心房碎裂心房电电位消融位消融(CFAEs)以心房内以心房内21不以肺静脉为靶点-转子消融(Rotors)转子消融是新近提出的消融方法。Jalife等认为，在慢性房颤或某些阵发性房颤患者中，房颤可能由多个折返环参与，但仅有一个或数个被称为主导折返环或称母环，以转子的形式在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波，形成所谓颤动样传导而表现为房颤。针对转子消融的临床试验CONFIRM研究发现，97的患者存在房颤转子（70）和局灶激动（30），转子消融组86患者房颤终止或心室率减慢，而传统消融组仅为20。转子标测和消融可能是干预心房基质的有效方法。如果进一步的临床试验能证实其疗效，则为持续性房颤乃至永久性房颤的根治带来了曙光。不以肺静脉不以肺静脉为为靶点靶点-转转子消融子消融(Rotors)转转子消融是新近提出子消融是新近提出22左心耳封堵在房颤治疗中的探讨鉴于经皮左心耳封堵预防血栓栓塞的循证医学证据，2012年ESC房颤指南已推荐长期口服抗凝药物治疗存在禁忌伴血栓栓塞高危因素的非瓣膜性房颤患者可考虑采用经皮左心耳封堵预防血栓栓塞（IIb类推荐）。2014年AHA/ACC/HRS房颤虽未对经皮左心耳预防血栓栓塞指南给予明确推荐意见，但全面回顾了经皮左心耳封堵预防血栓栓塞的最新临床证据，说明经皮左心耳封堵预防血栓栓塞已经引起了专家组的重视。左心耳封堵在房左心耳封堵在房颤颤治治疗疗中的探中的探讨鉴讨鉴于于经经皮左心耳封堵皮左心耳封堵预预防血栓栓塞的防血栓栓塞的23适用于抗凝评分高，出血风险高或已有不良事件（出血、卒中）病人。左心耳封堵适应症适用于抗凝适用于抗凝评评分高，出血分高，出血风险风险高或已有不良事件（出血、卒中）病人高或已有不良事件（出血、卒中）病人24目前的疑虑房颤患者血栓栓塞起源流行病学资料显示，尽管心源性卒中为缺血性卒中的常见类型，但仅约占缺血性卒中的20。因此，仅封堵左心耳可能不足以有效预防血栓栓塞事件的发生。此外，研究显示，非瓣膜性房颤患者血栓的部位与潜在基础疾病有关，如未行抗凝治疗、左心室功能不全或有卒中病史的患者中，左心房腔内形成血栓的概率较大。因此，这部分患者行经皮左心耳封堵预防血栓栓塞可能效果较差。目前的疑目前的疑虑虑 房房颤颤患者血栓栓塞起源患者血栓栓塞起源 流行病学流行病学资资料料显显示，尽管心示，尽管心25目前的疑虑左心耳封堵后渗漏理想的封堵器和技术应完全封堵左心耳，但PROTECT-AF试验显示，左心耳封堵后约1/3的患者存在不同程度的左心耳渗漏现象。尽管该研究提示左心耳渗漏现象不明显增加血栓栓塞风险，但文章同时指出，由于血栓栓塞事件发生率较低，需谨慎解读这一结论，未来仍需更多临床研究证实左心耳封堵后渗漏与血栓栓塞的关系。目前的疑目前的疑虑虑 左心耳封堵后渗漏左心耳封堵后渗漏 理想的封堵器和技理想的封堵器和技术应术应完全封堵完全封堵26目前的疑虑封堵术后血栓形成和抗栓治疗随着左心耳封堵手术病例的增多，不断有研究报道左心耳封堵后封堵器相关血栓形成，甚至在封堵器表面完全内皮化后，这可能会增加血栓栓塞事件。此外，目前左心耳封堵术后通常会行抗栓治疗以预防血栓形成，但选择何种抗栓药物、抗栓治疗持续多长时间均缺乏共识。目前的疑目前的疑虑虑 封堵封堵术术后血栓形成和抗栓治后血栓形成和抗栓治疗疗 随着左心耳封堵手随着左心耳封堵手27目前的疑虑新型抗凝药物目前，临床试验中同左心耳封堵作对比研究的抗凝药物均为华法林。事实上，目前的临床证据显示，新型抗凝药物比华法林更为安全、有效。非直接对比观察发现，左心耳封堵可能达不到不劣于新型抗凝药物的研究终点。目前的疑目前的疑虑虑 新型抗凝新型抗凝药药物物 目前，目前，临临床床试验试验中同左心耳封堵作中同左心耳封堵作28目前的疑虑长期有效性和安全性目前的临床证据多来自单中心、非随机对照研究，随访时间较短，尚需更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照的长期随访研究来进一步证实该技术的有效性和安全性。目前的疑目前的疑虑虑 长长期有效性和安全性期有效性和安全性 目前的目前的临临床床证证据多来自据多来自单单中中29