骨髓增生异常综合征MDS课件

项目十项目十 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征项项目十目十骨髓增生异常骨髓增生异常综综合征合征1任务20 MDS骨髓象分析 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDSMDS)是一组是一组后天获得性的后天获得性的造造血功能血功能严重紊乱严重紊乱的的造血干细胞造血干细胞克隆性疾病，外周血任一系克隆性疾病，外周血任一系或两系或全血细胞减少，骨髓中常有一系、二系或三系的或两系或全血细胞减少，骨髓中常有一系、二系或三系的形态异常形态异常。造血功能障碍性贫血造血功能障碍性贫血(AAAA)是由于是由于造血干（祖）细胞增生造血干（祖）细胞增生、分化分化障碍障碍 和和/或或骨髓造血微环境骨髓造血微环境发生异常或破坏，发生异常或破坏，导致以导致以贫血贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。为主要表现的造血功能障碍性疾病。任任务务20MDS骨髓象分析骨髓象分析骨髓增生异常骨髓增生异常综综合征合征(2临床特点1.1.年龄及性别年龄及性别 5050岁以上的老年人好发，男多于女。岁以上的老年人好发，男多于女。2.2.病因病因 多为原发性；少数为继发性，与烷化剂、放射性核多为原发性；少数为继发性，与烷化剂、放射性核素、含苯的有机溶剂、氯霉素及乙双吗啉等密切接触有关。素、含苯的有机溶剂、氯霉素及乙双吗啉等密切接触有关。3.3.主要表现主要表现 难治性的慢性进行性血细胞减少，难治性的慢性进行性血细胞减少，以贫血为主，病程中可出现感染和出血。以贫血为主，病程中可出现感染和出血。4.4.转归转归 1/31/3以上的病人发展为急性髓系白血病。以上的病人发展为急性髓系白血病。临临床特点年床特点年龄龄及性及性别别50岁岁以上的老年人好以上的老年人好发发，男多于女。，男多于女。3MDSMDS是是一一组组造造血血干干细细胞胞克克隆隆性性疾疾病病，血血细细胞胞生成发生质与量的异常。生成发生质与量的异常。特点特点 外周血常有全血细胞减少外周血常有全血细胞减少 骨髓可见病态造血骨髓可见病态造血 部分患者可转变为急性白血病部分患者可转变为急性白血病 一、概述一、概述MDS是一是一组组造血干造血干细细胞克隆性疾病，血胞克隆性疾病，血细细胞生成胞生成发发生生质质与量的异常与量的异常4根据发病原因分为根据发病原因分为原发性原发性MDSMDS：无明确发病原因，多见：无明确发病原因，多见继发性继发性MDSMDS：有明显发病原因，如长期：有明显发病原因，如长期接触苯，接受烷化剂治疗等。接触苯，接受烷化剂治疗等。根据根据发发病原因分病原因分为为原原发发性性MDS：无明确：无明确发发病原因，多病原因，多见见5 二、病因和发病机制二、病因和发病机制病因尚未被阐明。病因尚未被阐明。发病相关因素有：发病相关因素有：电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯，染电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯，染发剂等发剂等二、病因和二、病因和发发病机制病因尚未被病机制病因尚未被阐阐明。明。6确切发病机制不明，有关研究结果：确切发病机制不明，有关研究结果：1.1.细胞遗传学异常：细胞遗传学异常：40%-60%40%-60%。早早期期MDS MDS（RA/RASRA/RAS）发发生生率率相相对对较较 低低（15-30%15-30%），且多为单一异常；），且多为单一异常；晚晚期期MDSMDS发发生生率率高高（45-60%)45-60%)，且且复复杂杂 异异常（常（3 3种）增多。种）增多。确切确切发发病机制不明，有关研究病机制不明，有关研究结结果：果：7常见染色体异常常见染色体异常 5q-5q-，+8+8，-7-7，7q-7q-，9q-9q-，20q-20q-常常见见染色体异常染色体异常82.2.癌基因与抑癌基因的异常癌基因与抑癌基因的异常RasRas家族基因突变：家族基因突变：3-40%3-40%，以，以N-RasN-Ras基基因突变最为常见。因突变最为常见。p15p15抑癌基因失活：抑癌基因失活：30-50%30-50%p53p53基因失活：基因失活：5-10%5-10%2.癌基因与抑癌基因的异常癌基因与抑癌基因的异常Ras家族基因突家族基因突变变：3-40%，93.3.造血干祖细胞增殖分化异常造血干祖细胞增殖分化异常 CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-MkCFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk集落数明集落数明显减少，显减少，CFU-GMCFU-GM集簇增多。集簇增多。3.造血干祖造血干祖细细胞增殖分化异常胞增殖分化异常CFU-GM,CFU-E,BF10三、三、MDS MDS 的分型的分型19821982年年 FABFAB协作组作组正式提出，根据血协作组作组正式提出，根据血液学改变特点分为液学改变特点分为5 5型。型。三、三、MDS的分型的分型1982年年FAB协协作作组组作作组组正式提出，根据正式提出，根据11FABFAB分型分型分型分型血象血象血象血象骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象（19821982年）年）年）年）（原始细胞）（原始细胞）（原始细胞）（原始细胞）（原始细胞）（原始细胞）（原始细胞）（原始细胞）难治性贫血（难治性贫血（难治性贫血（难治性贫血（RARA）1%5%1%5%RefractoryanemiaRefractoryanemiaRARA伴环状铁粒幼细胞（伴环状铁粒幼细胞（伴环状铁粒幼细胞（伴环状铁粒幼细胞（RASRAS）1%5%1%5%RAwithringsideroblastsRAwithringsideroblasts环状铁粒幼环状铁粒幼环状铁粒幼环状铁粒幼 15%15%RARA伴原始细胞过多（伴原始细胞过多（伴原始细胞过多（伴原始细胞过多（RAEBRAEB）5%520%5%520%RAwithexcessblastsRAwithexcessblasts转化型转化型转化型转化型RAEBRAEB（RAEB-TRAEB-T）5%2030%5%2030%RAEBintransformationRAEBintransformation 可有可有可有可有AuerAuer小体小体小体小体慢性粒单细胞白血病（慢性粒单细胞白血病（慢性粒单细胞白血病（慢性粒单细胞白血病（CMMLCMML）5%1.0101.0109 9/L/LleukemialeukemiaMDSMDS的的的的FABFAB分型及各型特点分型及各型特点分型及各型特点分型及各型特点FAB分型分型12类型血象骨髓象RA原始细胞1%原始细胞5%环形铁粒幼细胞15%RARS原始细胞标准同上原始细胞标准同上，环形铁粒幼细胞15%RCMD原始细胞标准同上，无Auer小体原始细胞标准同上，另有粒系和/或巨核细胞病态造血RAEB-原始细胞5%，无Auer小体原始细胞5-9RAEB-原始细胞5%-19%,可有Auer小体原始细胞10-19MDS-U原始细胞无或极少，无Auer小体单系病态造血：髓系之一，原始细胞5，无Auer小体5q-综合征原始细胞5原始细胞5，无Auer小体，单独del(5q)染色体异常WHO MDS分型标准类类型血象骨髓象型血象骨髓象RA原始原始细细胞胞1%原始原始细细胞胞5050岁岁 男性多于女性（男性多于女性（0.860.863:13:1）。）。四、四、临临床表床表现现14不同程度的贫血、出血和感染不同程度的贫血、出血和感染RARA、RASRAS、RCMDRCMD一般以贫血为主。一般以贫血为主。RAEBRAEB常有全血细胞减少。而表现贫血、常有全血细胞减少。而表现贫血、出血和感染发热；较晚期患者可出现肝出血和感染发热；较晚期患者可出现肝脾淋巴结肿大。脾淋巴结肿大。部分发生白血病转化。部分发生白血病转化。不同程度的不同程度的贫贫血、出血和感染血、出血和感染15 血象血象 多为不同程度贫血，为正色多为不同程度贫血，为正色素性或低色素性贫血，红细胞大小不素性或低色素性贫血，红细胞大小不等，形态不一。白细胞正常或减少，等，形态不一。白细胞正常或减少，可见幼稚粒细胞可见幼稚粒细胞/伴有形态异常。血小伴有形态异常。血小板正常或减低，易见巨大或畸形者，板正常或减低，易见巨大或畸形者，网织红细胞正常或稍高。网织红细胞正常或稍高。五、实验室检查五、实验室检查血象血象多多为为不同程度不同程度贫贫血，血，为为正色素性或低色素性正色素性或低色素性贫贫血，血，红细红细胞大胞大16 骨髓象骨髓象 增生活跃或明显活跃，红系尤为增生活跃或明显活跃，红系尤为明显。幼红细胞有巨幼变或畸形，可出现明显。幼红细胞有巨幼变或畸形，可出现双核或多核红细胞，核浆发育不平衡，部双核或多核红细胞，核浆发育不平衡，部分病例铁粒幼红细胞增多，且可见环形铁分病例铁粒幼红细胞增多，且可见环形铁粒幼红细胞。粒细胞颗粒粗大或缺乏，核粒幼红细胞。粒细胞颗粒粗大或缺乏，核分叶过少（分叶过少（Pelger-HuetPelger-Huet异常）或过多。巨异常）或过多。巨核细胞异常，易见小巨核细胞，也可见大核细胞异常，易见小巨核细胞，也可见大单个核巨核细胞、多核巨核细胞等。单个核巨核细胞、多核巨核细胞等。骨髓象骨髓象增生活增生活跃跃或明或明显显活活跃跃，红红系尤系尤为为明明显显。幼。幼红细红细胞有巨幼胞有巨幼变变17血象及骨髓象病态造血是诊断本病血象及骨髓象病态造血是诊断本病的主要依据。的主要依据。血象及骨髓象病血象及骨髓象病态态造血是造血是诊诊断本病的主要依据。断本病的主要依据。18红系红系粒单核系粒单核系巨核系巨核系骨骨髓髓巨幼样红细胞；多核巨幼样红细胞；多核或畸形核幼红细胞；或畸形核幼红细胞；铁粒幼细胞增多，幼铁粒幼细胞增多，幼红细胞红细胞PASPAS染色阳性染色阳性H-JH-J小体、卡波环、小体、卡波环、原幼细胞比例增多，浆内原幼细胞比例增多，浆内颗粒减少或缺乏颗粒减少或缺乏单核、双核或多单核、双核或多核幼巨核细胞增核幼巨核细胞增多，出现淋巴样多，出现淋巴样小巨核细胞，胞小巨核细胞，胞浆中颗粒变大或浆中颗粒变大或形状异常形状异常血血象象大小和形态不一，见大小和形态不一，见巨大红细胞，染色过巨大红细胞，染色过浅或点彩红细胞，可浅或点彩红细胞，可见幼红细胞见幼红细胞粒细胞核分叶过多，粒细胞核分叶过多，Pelger-HuPelger-Hut畸形，胞浆内畸形，胞浆内颗粒少，核浆发育不平衡；颗粒少，核浆发育不平衡；单核细胞增多，形态异常单核细胞增多，形态异常 巨大血小板，缺巨大血小板，缺乏颗粒乏颗粒骨髓增生异常综合征的病态造血 红红系粒系粒单单核系巨核系骨髓巨幼核系巨核系骨髓巨幼样红细样红细胞；多核或畸形核幼胞；多核或畸形核幼红细红细胞；胞；铁铁19MDS MDS 粒系病态变化粒系病态变化MDS粒系病粒系病态变态变化化20MDS MDS 红系病态造血红系病态造血MDS红红系病系病态态造血造血21MDS MDS 巨系病态变化巨系病态变化MDS巨系病巨系病态变态变化化22MDSMDS环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞MDS环环形形铁铁粒幼粒幼细细胞胞23 骨髓细胞培养骨髓细胞培养 CFU-GMCFU-GM集落减少、无生长而集簇增多，集落减少、无生长而集簇增多，集簇集簇/集落比值增大。集落比值增大。细胞遗传学检查细胞遗传学检查 40%-60%40%-60%的患者出现染色体异常。常见的患者出现染色体异常。常见的有的有5 5、5q5q、7 7、7q7q、20q20q、三体、三体8 8等。等。骨髓骨髓细细胞培养胞培养24 六、诊断与鉴别诊断 六、六、诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断25MDSMDS的诊断要点的诊断要点1)1)三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感染；染；2)2)外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；3)BM3)BM三系或两系或任一系血细胞病态造血；三系或两系或任一系血细胞病态造血；4)BM4)BM病理活检有病理活检有ALIPALIP现象；现象；5)50%5)50%左右的患者有染色体异常，左右的患者有染色体异常，5 5、5q-5q-、7 7、7q-7q-、8 8三体等；三体等；6)6)骨髓细胞培养有骨髓细胞培养有CFUCFUGMGM集落减少而集簇增多。集落减少而集簇增多。MDS的的诊诊断要点断要点1)三大三大临临床表床表现现：主要表：主要表现为贫现为贫血，可有出血、血，可有出血、26 鉴别诊断鉴别诊断巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血其血象、骨髓象和其血象、骨髓象和RARA颇颇为相似。血清维生素为相似。血清维生素B12B12或叶酸水平明显降低或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞性贫血）。性贫血）。不典型不典型再生障碍性贫血再生障碍性贫血(AA)(AA)部分部分AAAA骨髓骨髓增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增多，藉此可和增多，藉此可和RARA区别。且周围血中不应出区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。现幼稚细胞。鉴别诊鉴别诊断断27阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)(PNH)不发作组不发作组PNHPNH呈呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与生明显，易与RARA混淆。根据无病态造血，酸化血清混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。红红白血病白血病（M6M6）当骨髓红系当骨髓红系5050时，难与时，难与RAEBRAEB或或RAEB-TRAEB-T鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞如原始细胞3030则为则为M6M6，3030为为MDSMDS。阵发阵发性睡眠性血性睡眠性血红红蛋白尿蛋白尿(PNH)不不发发作作组组PNH呈全血呈全血细细胞胞28低原始细胞性急性低原始细胞性急性白血病白血病骨髓原始细胞骨髓原始细胞较典型急性较典型急性白血病白血病(AL)(AL)明显降低，仅占明显降低，仅占3030左右，和左右，和RAEB-TRAEB-T不易区分。不易区分。RAEB-TRAEB-T绝大多数绝大多数在短期内转化为在短期内转化为ALAL，因此，有人认为，因此，有人认为RAEB-RAEB-T T基本上已处于基本上已处于ALAL的边缘，不应归属于的边缘，不应归属于MDSMDS。低原始低原始细细胞性急性白血病胞性急性白血病骨髓原始骨髓原始细细胞胞较较典型急性白血病典型急性白血病(AL29实验室检查1.1.血象血象 常为全血细胞减少，亦有一系或两系常为全血细胞减少，亦有一系或两系血细胞减少，并可见病态造血。血细胞减少，并可见病态造血。2.2.骨髓象骨髓象 多数病例骨髓增生明显活跃，少数多数病例骨髓增生明显活跃，少数增生活跃或减低，伴有明显的病态造血。增生活跃或减低，伴有明显的病态造血。实验实验室室检查检查1.血象血象常常为为全血全血细细胞减少，亦有一系或两系血胞减少，亦有一系或两系血细细胞胞30骨髓增生异常综合征的骨髓增生异常综合征的FABFAB分型分型亚型亚型原始粒细胞原始粒细胞骨髓中环形铁骨髓中环形铁粒幼细胞（）粒幼细胞（）外周血单外周血单核细胞核细胞（10 109 9L L）AuerAuer小体小体血象血象骨髓象骨髓象RA RA 1 15 51515不定不定（）（）RARSRARS1 15 51515不定不定（）（）RAEBRAEB5 55 520201 1 （）（）RAEB-tRAEB-t5 520203030 1 1（）CMMLCMML5 55 520201 1（）（）骨髓增生异常骨髓增生异常综综合征的合征的FAB分型原始粒分型原始粒细细胞骨髓中胞骨髓中环环形形铁铁外周血外周血31 MDS的的WHO分型标准分型标准(2008年年)亚型亚型亚型亚型血象血象血象血象骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象 RCUD RCUD一系或两系血细胞减少一系或两系血细胞减少一系细胞增生异常一系细胞增生异常1010，原始细胞，原始细胞5 5，RARSRARS贫血，无或偶见原始细胞贫血，无或偶见原始细胞仅有红系发育异常，原始细胞仅有红系发育异常，原始细胞5 5，环形，环形铁粒幼细胞铁粒幼细胞1515RCMDRCMD血细胞减少，无或偶见原始细胞，血细胞减少，无或偶见原始细胞，无无AuerAuer小体，单核细胞小体，单核细胞1101109 9L L两系或三系增生异常细胞两系或三系增生异常细胞1010，原始细，原始细胞胞5 5，无，无AuerAuer小体环形伴或不伴铁粒幼小体环形伴或不伴铁粒幼红细胞红细胞1515RAEB-1RAEB-1血细胞减少血细胞减少,原始细胞原始细胞5 5，无，无AuerAuer小体小体,单核细胞单核细胞1101109 9L L单系或多系增生异常，原始细胞单系或多系增生异常，原始细胞5 59 9,无无AuerAuer小体小体RAEB-2RAEB-2血细胞减少血细胞减少,原始细胞原始细胞5 51919，单核细胞单核细胞1101109 9L L，有或无，有或无AuerAuer小体小体单系或多系增生异常，原始细胞单系或多系增生异常，原始细胞10101919，有或无，有或无AuerAuer小体小体MDS-UMDS-U血细胞减少血细胞减少,无或偶见原始细胞，无或偶见原始细胞，无无AuerAuer小体小体单系或无增生异常，但有典型的单系或无增生异常，但有典型的MDSMDS细胞遗细胞遗传学异常，原始细胞传学异常，原始细胞5 5MDS-5q-MDS-5q-贫血，血小板正常或增高贫血，血小板正常或增高巨核细胞正常或增多伴核分叶过少，原始巨核细胞正常或增多伴核分叶过少，原始细胞细胞5 5，单纯，单纯5q-5q-细胞遗传学异常细胞遗传学异常MDS的的WHO分型分型标标准准(2008年年)亚亚型血象骨髓象型血象骨髓象RCU32MDS-RA（巨早双核红）（巨早双核红）（巨早双核红）（巨早双核红）实验室检查实验室检查MDS-RA（巨早双核（巨早双核红红）实验实验室室检查检查33MDS-RA（巨中双核红）（巨中双核红）（巨中双核红）（巨中双核红）实验室检查实验室检查MDS-RA（巨中双核（巨中双核红红）实验实验室室检查检查34MDS-RAEB（类（类（类（类phph畸形）畸形）畸形）畸形）实验室检查实验室检查MDS-RAEB（类类ph畸形）畸形）实验实验室室检查检查35MDS-RAS（超巨晚红）（超巨晚红）（超巨晚红）（超巨晚红）实验室检查实验室检查MDS-RAS（超巨晚（超巨晚红红）实验实验室室检查检查36MDS-RAEB（粒系核分叶障碍）（粒系核分叶障碍）（粒系核分叶障碍）（粒系核分叶障碍）实验室检查实验室检查MDS-RAEB（粒系核分叶障碍）（粒系核分叶障碍）实验实验室室检查检查37MDS-RAEB（巨早红、异常粒系）（巨早红、异常粒系）（巨早红、异常粒系）（巨早红、异常粒系）实验室检查实验室检查MDS-RAEB（巨早（巨早红红、异常粒系）、异常粒系）实验实验室室检查检查38MDS-RAEB-t（原粒、早粒、类巨晚红）（原粒、早粒、类巨晚红）（原粒、早粒、类巨晚红）（原粒、早粒、类巨晚红）实验室检查实验室检查MDS-RAEB-t（原粒、早粒、（原粒、早粒、类类巨晚巨晚红红）实验实验室室检查检查39第十二章第十二章 第九节第九节 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征实验室检查3.3.细胞化学染色细胞化学染色 骨骨髓髓铁铁染染色色：细细胞胞外外铁铁丰丰富富，铁铁粒粒幼幼红红细细胞胞增增多多，可见环形铁粒幼红细胞。可见环形铁粒幼红细胞。幼红细胞幼红细胞PASPAS染色阳性。染色阳性。第十二章第十二章第九第九节节骨髓增生异常骨髓增生异常综综合征合征实验实验室室检查检查3.细细胞化胞化40鉴别诊断 增生旺盛主要与有血细胞发育异常的急粒增生旺盛主要与有血细胞发育异常的急粒M M2 2、M M6 6、M M7 7以及巨幼贫鉴别：结合细胞化学染色进行鉴别。以及巨幼贫鉴别：结合细胞化学染色进行鉴别。增生减低与慢性再障（增生减低与慢性再障（CAACAA）鉴别：骨髓活检可鉴别。）鉴别：骨髓活检可鉴别。鉴别诊鉴别诊断断增生旺盛主要与有血增生旺盛主要与有血细细胞胞发发育异常的急粒育异常的急粒M2、M641