常见急诊心律失常的诊断和治疗

常见急诊心律失常的诊断和治疗 田 杰重庆医科大学儿童医院心内科ChildrensHospital,ChongqingMedicalUniversity心脏传导系统 Cardiacconductionsystem心律失常对于个体是否构成急诊取决于心功能状况频率快速或缓慢的程度持续的时间对血压和心肌灌注的影响年龄和精神状态等 急诊心律失常心电图特征提示的心律失常诊断表 心动过速 规那么 不规那么宽QRS 窄QRSVT 室内差异传导 束支传导阻滞 旁道前向传导PSVT 宽QRS 窄QRS房颤合并束支传导阻滞 房颤房扑PSVT伴 抗心律失常药物的分类及作用机制 分类 作用机制抑制 0相除极 对复极的影响 代表药物 类 膜稳定剂 Ia 中等度 延长 奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib 弱 缩短 利多卡因、慢心律 Ic 强 不明显 心律平、氟卡胺、英卡胺 类 受体阻滞剂 极弱 缩短 普萘洛尔、美托洛尔 类 延长复极药物 无 明显延长 胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺 类 钙拮抗剂 抑制4相除极 不明显 地尔硫卓、维拉帕米(异搏定)PSVT分两大类自律性增高-异位性折返-折返性房室结内 折返 房室 折返 窦房结 折返 房内 折返阵发性室上性心动过速(PSVT)房室结内 和 房室 折返心动过速 90%阵发性室上性心动过速(PSVT)旁路折返室上速 阵发性室上性心动过速的治疗 治疗原那么病因发病机制持续时间心功能状态阵发性室上性心动过速的治疗 婴儿刺激迷走神经法：潜水反射无或轻度心衰，血压正常 兴奋迷走的措施一方面治疗心动过速，另外有鉴别作用。只有室上速可以因兴奋迷走而突然终止，而其他快速心律失常或无反响或逐渐减慢心率。阵发性室上性心动过速的治疗 婴儿心律平：可首选，作用快、复率高、副作用小、剂 量 1 1.5mg kg参 加 10 葡 萄 糖 1020ml中35分钟内静注，如无效，1020分钟可重复。不超过3次。ATP或腺苷：高效复律快，初始 50100 g/kg，弹丸式的快速静注。无效加倍,最大剂量250300g/kg。无或轻度心衰，血压正常 阵发性室上性心动过速的治疗 婴儿地高辛或西地兰能控制大局部各种类型的PSVT治疗婴儿PSVT的首选药物转复率仅60%，起效较慢西地兰静注：10g/kg，12 小时无效时重复1次无或轻度心衰，血压正常 阵发性室上性心动过速的治疗 婴儿心得安：0.1mgkg 3mg参加10葡萄糖1020ml中510分钟内静注胺碘酮：二线！2.55mg/kg 缓静脉推注 异搏停：谨慎！每次0.10.2mgkg静脉缓注，同时应有血压及心电图监护 无或轻度心衰，血压正常 阵发性室上性心动过速的治疗 婴儿直流电击电能量0.51.0wskg正在使用洋地黄类药物者禁用食道心房调搏超速起搏或心房程序刺激终止PSVT对病窦综合征合并的PSVT较为适宜无或轻度心衰，血压正常 阵发性室上性心动过速的治疗 年长儿刺激迷走神经法：如屏气、刺激咽部使作呕等药物复律：心律平、ATP或腺苷 心得安、异搏定、胺碘酮直流电击食道心房调搏无或轻度心衰，血压正常 阵发性室上性心动过速的治疗 伴心衰，血压正常 婴儿或年长儿直流电击食道心房调搏地高辛或西地兰阵发性室上性心动过速的治疗 伴或不伴心衰，血压降低 婴儿或年长儿直流电击加压药物新福林，每次0.10.25mgkg甲氧胺，每次0.1mgkg 预防复发 反复发作者口服药物如地高辛、心得安、心律平、胺碘酮 单独或联合应用 6月1年阵发性室上性心动过速的治疗 根治治疗 旁路或房室结折返或异位房性兴奋灶 所致的发作频繁的PSVT可作射频消融根治阵发性室上性心动过速的治疗 P波消失、代之以一系列大小不同、形态各样、间隔极不规那么的颤抖波f波频率350-700次/min QRS波多为室上性型 室律很不规那么 心房颤抖(Atrial fibrillation)的特点：最终目的是恢复窦性心律，并维持窦性心律。如果不能纠正，那么应控制心室率保持适当的心排血量。阵发性房颤时间短，无病症：不特殊治疗，休息、镇静剂假设时间长或有血液动力学影响时：应争取恢复窦性心律首选直流电复，其次是药物，如胺碘酮、心律平等。奎尼丁是较有效的复律药物，用前需先给适量的洋地黄制剂，以减慢房室传导。心房纤颤的治疗 持续性房颤去除诱因后常可明显好转长期口服洋地黄制剂，留神室率加快或心衰加重时，需分析药量缺乏或过多，血清地高辛浓度协助药物：钙离子拮抗剂维拉帕米 或受体阻滞剂心得安 心房纤颤的治疗 P波消失，代之一系列大小相同、形态如锯齿样的扑动波F波，频率300-400次/min，节律匀齐 QRS波群呈室上性型 室律规那么，房室传导可按不同比例：如2:1、3:1、4:1等传导心房扑动(Atrialflutter)的特点：多为阵发性，少为持续性房扑不如房颤常见同步直流电复率高达90%100%，应首选控制心室率的药物同房颤，但效果往往不满意 心房扑动的治疗 室性心动过速简称室速 阵发性室速特发性室速儿茶酚胺敏感型自律性室速 尖端扭转性室速阵发性室速室性心动过速的诊断 特发性室速多见于无器质心脏病的青少年病症轻，耐受好，预后较佳右室特发性室速(多起源于右室流出道)左束支阻滞图型，多为运动或异丙肾诱发左室特发性室速(起源于左后分支)右束支阻滞图形 室性心动过速的诊断 儿茶酚胺敏感型自律性室速 多无器质性心脏病常发作于剧烈运动或情绪冲动时，可被异丙肾或运动负荷试验诱发室速的QRS波群多呈左束支阻滞图形不能被程序刺激诱发和终止受体阻滞剂有效，维拉帕米(异搏定)无效室性心动过速的诊断 尖端扭转性室速室速时QRS波群尖端围绕等电位线向相反方向往返扭转多发生于Q-T间期延长：家族性Q-T间期延长综合征，药物尤其是抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，包括利多卡因都可诱发低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血或炎症，急性中枢神经病变都可能是诱因尖端扭转性室速 尖端扭转性室速 阵发性室速终止治疗血液动力学稳定 利多卡因：半减期短，作用发生与消失均很迅速，对血液动力学也无明显影响，使用平安，是紧急情况下治疗室 速的首选药物。对急性室速疗效好，而对慢性、反复发作 的室速作用并不理想应先给予负荷剂量1-2mg/kg，每5-10min给一次，总 量不超过3mg/kg。开始就维持静脉给药20-50g/kg.min将静注和静滴结合给药可以迅速提高血浓度到达治疗水平 室性心动过速的治疗 阵发性室速终止治疗血液动力学稳定 心律平 苯妥因钠 静脉 2-4mg/kg.次，溶于GS中缓注，无效 可在5-10分钟后重复1次 胺碘酮 受体阻滞剂 对运动或窦律快速伴有交感张力过高 时易发的室速，心得安、美多心安等 可能控制其发作 室性心动过速的治疗 阵发性室速终止治疗血液动力学不稳定 电除颤 利多卡因 上述药物维持室性心动过速的治疗 特发性室速异搏定儿茶酚胺敏感型自律性室速心得安异搏定、心律平、胺碘酮 室性心动过速的治疗 尖端扭转性室速长间隙依赖型异丙肾 可加快窦律，缩短Q-T间期，有利于夺获心室，减少发作。静滴0.05-4g/kg.min。监测血压、心电图,使心率稳定在90-100次/分肾上腺素依赖型受体阻滞剂苯妥因钠硫酸镁室性心动过速的治疗 电学治疗电复律与电除颤心室起搏根治射频消融RFCA 心内复律器室性心动过速的治疗 临床伴有充血性心衰或左心室功能不全者，应用抗心律失常药物应谨慎，许多抗心律失常药物可加重心衰，胺碘酮和利多卡因对左室功能影响较小，胺碘酮目前是治疗心衰合并心动过速的主要药物。效果不佳，应尽早电复律。心脏功能不全和抗心律失常药物 急诊中常见的缓慢心律失常严重的窦房结病态综合征高度房室传导阻滞缓慢心律失常 病态窦房结综合征(Sick sinus syndrome)又称快慢综合征持续窦性心动过缓窦房传导阻滞异位快速心律nPVC or PAC nSVT or VTnAf or AF交替缓慢心律失常 病态窦房结综合征 缓慢心律失常 病态窦房结综合征药物提高窦房结频率阿托品 异丙肾上腺素安装心导管临时起搏 缓慢心律失常 高度房室传导阻滞缓慢心律失常 I度及II度-I型AVB-主要针对病因治疗 II度-II型AVB-阿托品或异丙基房室传导阻滞(AVB)的治疗III-AVB 先天性III度AVB 无病症且心率55次分，不需治疗如心率较慢可服阿托品、异丙肾或麻黄素，如夜间心率慢可只在睡前服药植入永久性起搏器的指征A 发生阿-斯综合征或心力衰竭B 心室率显著减慢，新生儿55,婴儿50,儿童40C 运动耐受量过低，不能适应日常生活D 阻滞部位在希氏束内或分支以下E 发生室性心律失常房室传导阻滞(AVB)的治疗III-AVB 后天性III度AVB 如严重心肌炎营养心肌+IVIG+甲强冲击15-40mg/kgd3d异丙肾临时起搏 永久起搏房室传导阻滞(AVB)的治疗有多例 CAVB2 months 恢复起搏治疗小儿心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦房结功能不良n房室传导阻滞快速性心律失常快速性心律失常n室性心动过速长Q-T综合征n室颤起搏器I C D先天性心脏病矫正术后心律失常窦房结功能不良多见于ASD修补，肺静脉异位引流矫正，Fontan，Mustard治疗：按需心房起搏 异丙基或阿托品先天性心脏病矫正术后心律失常完全性房室传导阻滞表现：缓慢的心室率及房室别离临时心外内膜起搏2-3周+激素持续永久起搏预后难于预测先天性心脏病矫正术后心律失常房扑及心房内折返性心动过速多见于房内操作的手术或心脏手术晚期起源：心房内折返治疗：心房起搏 药物：地高辛，受体阻滞剂，胺碘酮 射频消融 先天性心脏病矫正术后心律失常希氏束性心动过速结性逸搏性心动过速多见于术后复温过程中，希氏束受伤表现：心室率快于心房率 房室别离 可存在室房逆传预后：致死性，但常非永久性 3-10d转窦治疗：较难，低温，心律平先天性心脏病矫正术后心律失常室性心律失常室性心动过速多见于法洛四联症，术后致死主要原因治疗：无病症不治疗 有病症找到可以纠正的异常 IB利多卡因、慢心律 III类药物胺碘酮 心内复律器先天性心脏病矫正术后心律失常室上性心动过速少见，术前已有折返环治疗：超速起搏，直流电击，腺苷Thank you for your attentionWelcome to our UnitOutpatient roomInpatient wardEcho roomElectrocardiogram roomCardiac Cath LabChildrens HospitalChongqing,P.R.China