门急诊病历书写内容及要求课件

门诊病历书写规范门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院LOGO门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写基本要求1.门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。4.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历是患者在医疗机构门（LOGO门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写基本要求5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。阅、修改并签名。6.病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。7.书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，正，并在修改处签属名字和时间。并在修改处签属名字和时间。8.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。间。门（急）诊病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的LOGO门（急）诊病历书写分类门（急）诊病历书写分类v首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。见和医师签名。门（急）诊病历书写分类首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本LOGO复诊记录复诊记录v患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，新出现的症状及其可能原因，避免用避免用“病情同病情同前前”字样字样。体检可重点进行，复查上次发现的。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化诊断无变化者不再填写诊断，者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。诊断改变者则需写诊断。对对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。上级医师会诊或收住院治疗。复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊LOGO留观记录留观记录v应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。录的原则，由相关医师书写。留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊LOGO抢救患者病历记录抢救患者病历记录v对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。v抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；的意见等；v应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；意见并签名；v记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。签名。抢救患者病历记录对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。LOGO死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明v对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救LOGO门急诊病历重点要求门急诊病历重点要求一般项目一般项目一般项目一般项目病史采集病史采集病史采集病史采集体格检查体格检查体格检查体格检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊断诊断诊断诊断处理处理处理处理门急诊病历重点要求一般项目病史采集体格检查辅助检查诊断处理LOGO一般项目一般项目v门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名且注明时间并签名。一般项目门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁LOGO病史采集病史采集v主诉主诉v现病史现病史v既往史既往史病史采集主诉LOGO主诉主诉v主要症状或体征主要症状或体征+时间时间v不超过不超过20字字v能产生第一诊断能产生第一诊断主诉主要症状或体征+时间LOGO现病史现病史v简明扼要记录发病情况简明扼要记录发病情况v发病时间要与主诉时间相符发病时间要与主诉时间相符v主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；的时间、缓解的方法；v伴发症状；伴发症状；v诊治过程和疗效；诊治过程和疗效；现病史简明扼要记录发病情况LOGO既往史既往史v特殊即往病史特殊即往病史v与本次病变有关的病史与本次病变有关的病史v无特殊需注明无特殊需注明既往史特殊即往病史LOGO体格检查体格检查v详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）度等）v与本病有鉴别意义的阴性体征与本病有鉴别意义的阴性体征体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、LOGO辅助检查辅助检查v记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、病理检查）、结果、有无报告单等。有无报告单等。辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，LOGO诊断诊断v按规范书写诊断病名按规范书写诊断病名v不用症状代替诊断不用症状代替诊断v按主要诊断、次要诊断排列按主要诊断、次要诊断排列v未明确诊断，应在病名后加未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量符号，尽量避免用避免用“待查待查”、“待诊待诊”诊断按规范书写诊断病名LOGO处理处理v详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；v处理过程、处理效果；处理过程、处理效果；v药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；v对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。可要求患者签名。v处理后注意事项等；处理后注意事项等；处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；LOGO签名签名v全名；全名；v字体清楚，易辨认；字体清楚，易辨认；v试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。师签名。签名全名；LOGO医医疗疗机机构构名名称称门门(急急)诊诊病病历首页历首页姓名姓名性别性别年龄年龄民民族族婚婚否否工作单位（住址）：工作单位（住址）：职业：职业：药物过敏史：药物过敏史：科别：科别：初、复诊初、复诊时间：时间：年年月月日日时时分分主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：辅助检查结果：初步诊断：初步诊断：治疗意见：治疗意见：医师签名医师签名:共共页页第第1页页 LOGO医医疗疗机机构构名名称称门（急）诊门（急）诊病病历历续续页页科别：科别：初、复诊初、复诊时间：时间：年年月月日日时时分分共共页页第第页页 LOGO知情同意书知情同意书v特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书v门（急）诊手术知情同意书门（急）诊手术知情同意书知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书LOGO特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗知情同意书：v特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：诊断、治疗活动：v1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；和治疗；v2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；患者产生不良后果和危险的检查和治疗；v3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；v4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。和治疗。特殊检查、特殊治疗知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列LOGO知情同意书知情同意书v可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录记录“已与患者谈话，并征得同意已与患者谈话，并征得同意”或或“已与已与患者谈话，拒绝行患者谈话，拒绝行检查（或治疗）检查（或治疗）”，然后，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由执行科室保存执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。操作人员必须核验知情同意书。知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化LOGO二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范1、处方是患者用药凭证的医疗文书，处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的须由注册的执业医师和执业助理医师开具。执业医师和执业助理医师开具。2、患者一般情况下、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、完整临床诊断需要写清晰、完整,并与病历记载相一致。并与病历记载相一致。3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。药品签字权之后方可开具。4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修应当在修改处签名并注明修改日期。改处签名并注明修改日期。二、处方书写基本规范1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注LOGO二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范5、药品名称应当使用、药品名称应当使用规范的中文名称规范的中文名称书写，书写，禁用禁用商品名、药品缩写名称或代号商品名、药品缩写名称或代号；书写药品名称、；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，如肌肉注射（书写，如肌肉注射（im）、每天）、每天1次（次（qd），），不能使用不能使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清的等含糊不清的用语。用语。6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克）、毫克（mg）、微克（）、微克（ug）、纳克（）、纳克（ng）为单位；）为单位；容量以升容量以升(L)、毫升（、毫升（ml）为单位；国际单位）为单位；国际单位（IU）、单位（）、单位（U）。）。7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，每张处方不得超过五种，中药分开开具处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。饮片应当单独开具处方。二、处方书写基本规范5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，LOGO二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范8、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。应当填写日、月龄，必要时要注明体重。9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。敏实验以及结果的判定。10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。写完毕。二、处方书写基本规范8、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴LOGO处方格式处方格式1.急诊处方笺急诊处方笺2.麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺3.第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺4.处方笺（普通处方笺）处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺儿科处方笺6.医保处方笺医保处方笺处方格式1.急诊处方笺LOGO费别 自费 公费 保险 其他 急急 诊诊 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称急诊处方笺急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断断门门诊诊号号/住院号住院号：R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 门急诊病历书写内容及要求课件LOGO费别 自费 公费 保险 其他 麻麻 、精精 一一 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分门急诊病历书写内容及要求课件LOGO费别 自费 公费 保险 其他 精精 二二 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当日日有有效效 医 师 年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分门急诊病历书写内容及要求课件LOGO费别 自费 公费 保险 其他 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称处处方方笺笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分门急诊病历书写内容及要求课件LOGO费别 自费 公费 保险 其他 儿儿 科科 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称儿科处方笺儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分门急诊病历书写内容及要求课件LOGO医疗证编号 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称医保处方笺医保处方笺（正/副联）姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：工作单位 R 当当日日有有效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核调配调配核对核对发药发药 药费药费:元元角角分分门急诊病历书写内容及要求课件LOGO谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！