处方制度与书写规则课件

处方制度与书写规则处方制度与书写规则1处方制度与书写规则1处方书写规范处方书写规范法律依据法律依据处方管理办法处方管理办法执业医师法执业医师法药品管理法药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）2处方书写规范法律依据处方管理办法2处方管理办法处方管理办法目的目的规范处方管理规范处方管理 提高处方质量提高处方质量促进合理用药促进合理用药 保障医疗安全保障医疗安全3处方管理办法目的规范处方管理3处方的定义处方的定义由注册的执业医师和执业助理医师由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。4处方的定义由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开处方权的获得处方权的获得经注册的执业医师在执业地点取得相经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。医师签名或加盖专用签章后方有效。5处方权的获得经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。5处方权的获得处方权的获得经注册的执业助理医师在乡、民族乡、经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。或者专用签章备案后，方可开具处方。6处方权的获得经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机处方权的获得处方权的获得医疗机构应当按照有关规定，对本机医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师进行麻醉药品和精神药品构执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。一类精神药品的处方权。医师不得为自己开具麻醉药品和第一医师不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。类精神药品处方。7处方权的获得医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师进行麻处方权的获得处方权的获得试用期人员开具处方，应当经所在医试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。后授予相应的处方权。8处方权的获得试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的处方权的获得处方权的获得有明确的执业地点和有明确的执业地点和执业范围执业范围（执业范围应该和相应的科室一致）（执业范围应该和相应的科室一致）9处方权的获得有明确的执业地点和执业范围9处方的格式处方的格式处方格式由省级卫生行政部门处方格式由省级卫生行政部门统一制定，由医疗机构按照规统一制定，由医疗机构按照规定的标准和格式印制。定的标准和格式印制。10处方的格式处方格式由省级卫生行政部门统一制定，由医疗机构按照处方组成处方组成处方前记处方前记处方正文处方正文处方后记处方后记11处方组成11处方前记处方前记 病人姓名、性别、年龄、门诊病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方日期号或住院号、科别、处方日期 临床诊断临床诊断12处方前记病人姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科别、处方处方正文处方正文处方头处方头：在统一印制好的处方笺：在统一印制好的处方笺上，位于处方前项左下位置印有上，位于处方前项左下位置印有Rp字样，字样，Rp为拉丁文为拉丁文recipe的缩的缩写，即写，即“请取下列药物请取下列药物”之意。凡之意。凡书写处方，均以书写处方，均以Rp或或R起头。起头。正文：药名、剂型、规格、用法和正文：药名、剂型、规格、用法和用量等。用量等。13处方正文处方头：在统一印制好的处方笺上，位于处方前项左下位处方后记处方后记 医师签名医师签名:医生书写处方完毕后医生书写处方完毕后应签名应签名(或盖印章或盖印章)以示对所开处以示对所开处方负责。方负责。药师签名药师签名:药师查核处方后签名药师查核处方后签名以示对处方调配负责。以示对处方调配负责。14处方后记医师签名:医生书写处方完毕后应签名(或盖印章)以处方中常用拉丁缩写词及中文意义处方中常用拉丁缩写词及中文意义qd 每日1次q4h 每4小时qid 每日4次qm 每晨1次qn 每晚1次Sig 用法tid 每日三次iv drip 静脉点滴Ast 皮试bid 每日两次gtt 滴hs 临睡前ih 皮下注射im 肌肉注射iv 静脉注射prn 必要时用qd 每日1次q4h 每4小时15处方中常用拉丁缩写词及中文意义qd每日1次bid处方书写规则处方书写规则l每张处方限于每张处方限于一名患者的用一名患者的用药。药。l字迹清楚，不字迹清楚，不得涂改；如需得涂改；如需修改，应当修改，应当在在修改处签名并修改处签名并注明修改日期。注明修改日期。16处方书写规则16处方书写规则处方书写规则药品名称应当使用规范的中文名称药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。范的英文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。用量要准确规范。药品用法可用规范的中文、英文、药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文。拉丁文。17处方书写规则药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称患者年龄应当填写实足年龄，新生患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。注明体重。西药和中成药可以分别开具处方，西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。当单独开具处方。处方书写规则处方书写规则18患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要处方书写规则处方书写规则l开具西药、中成药处方，每一种药品应当开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方另起一行，每张处方不得超过不得超过5 5种药品。超种药品。超过过5 5种药品可再起一张处方。种药品可再起一张处方。l急诊处方不得超过急诊处方不得超过3 3天天，普通处方不得超过，普通处方不得超过7 7天天，慢性处方不得超过，慢性处方不得超过一个月一个月用量。用量。l我院规定是精神二类不超过我院规定是精神二类不超过1414天，天，慢性处慢性处方不得超过方不得超过一个月一个月用量用量.19处方书写规则开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每处方书写规则处方书写规则药品用法用量应当按照药品说明书规药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需定的常规用法用量使用，特殊情况需要要超剂量超剂量使用时，应当注明原因并再使用时，应当注明原因并再次签名。次签名。除特殊情况外，应当注明除特殊情况外，应当注明临床诊断临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。方完毕。20处方书写规则药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量处方书写的基本规则处方书写的基本规则处方医师的签名式样和专用签处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备动，否则应当重新登记留样备案。案。21处方书写的基本规则处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学剂量的书写剂量的书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用剂量应当使用法定剂量法定剂量单位单位重量以克（重量以克（g g）、毫克（）、毫克（mgmg）、微克）、微克（gg）、纳克（）、纳克（ngng）为单位）为单位容量以升（容量以升（L L）、毫升（）、毫升（mlml）为单位）为单位国际单位（国际单位（IUIU）、单位）、单位(U)(U)中药饮片以克（中药饮片以克（g g）为单位）为单位22剂量的书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写22处方开具规则处方开具规则l医师应当根据医疗、预防、保健需要，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。忌、不良反应和注意事项等开具处方。（相关法规相关法规:若发生医疗纠纷时于该药若发生医疗纠纷时于该药品说明书为第一法律依据。品说明书为第一法律依据。）23处方开具规则医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、处方的限量及要求处方的限量及要求处方开具处方开具当日当日有效。特殊情况有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有方的医师注明有效期限，但有效期最长效期最长不得超过不得超过3 3天。天。24处方的限量及要求处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，处方的限量及要求处方的限量及要求处方一般不得超过处方一般不得超过7 7日用量日用量；急诊处方；急诊处方一般不得超过一般不得超过3 3日用量日用量；对于某些慢性；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师适当延长，但医师应当注明理由。应当注明理由。25处方的限量及要求处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超特殊药品特殊药品麻醉药品麻醉药品精神药品精神药品一类精神药品一类精神药品二类精神药品二类精神药品26特殊药品麻醉药品一类精神药品二类精神药品26处方监督管理规则处方监督管理规则医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)-卫医管发卫医管发201020102828号号 20102010年年2 2月月1010日日27处方监督管理规则医院处方点评管理规范(试行)27处方监督管理规则处方监督管理规则处方点评处方点评:根据相关法规、技术规范，对处方根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。应用的过程。28处方监督管理规则处方点评:根据相关法规、技术规范，对处方书写处方监督管理规则处方监督管理规则不规范处方不规范处方用药不适宜处方用药不适宜处方超常处方超常处方 处方点评的结果处方点评的结果合理处方合理处方不合理处方不合理处方29处方监督管理规则不规范处方处方点评的结果合理处方不合理处方2不规范处方不规范处方1.1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；范或者字迹难以辨认的；2.2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；样不一致的；3.3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；行双签名规定）；4.4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；30不规范处方30不规范处方不规范处方5.5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.6.未使用药品规范名称开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；7.7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；或不清楚的；8.8.用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊等含糊不清字句的；不清字句的；9.9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；量使用未注明原因和再次签名的；10.10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；31不规范处方西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；31不规范处方不规范处方11.11.单张门急诊处方超过五种药品的；单张门急诊处方超过五种药品的；12.12.无特殊情况下，门诊处方超过无特殊情况下，门诊处方超过7 7日用量，急诊处方超过日用量，急诊处方超过3 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；方用量未注明理由的；13.13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的方的;15.15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。32不规范处方单张门急诊处方超过五种药品的；32用药不适宜处方用药不适宜处方1.适应证不适宜的；适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的；无正当理由不首选国家基本药物的；33用药不适宜处方适应证不适宜的；33用药不适宜处方用药不适宜处方5.用法、用量不适宜的；用法、用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；联合用药不适宜的；7.重复给药的；重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。其它用药不适宜情况的。34用药不适宜处方用法、用量不适宜的；34超常处方超常处方1.1.无适应证用药；无适应证用药；2.2.无正当理由开具高价药的；无正当理由开具高价药的；3.3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的；4.4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2 2种以上药理作用相同药物的。种以上药理作用相同药物的。35超常处方35特病处方诊断与用药（如精分特病开老年痴呆药以及其他负债药品）用药天数36特病处方诊断与用药（如精分特病开老年痴呆药以及其他负债药品）