急性肾功能衰竭与监护课件

急性肾功能衰竭与监护急性肾功能衰竭与监护 武汉市一医院武汉市一医院 血液净化中心血液净化中心 牛煜牛煜1急性肾功能衰竭与监护武汉市一医院 血液净化中心 1 目目 录录病因与发病机制病因与发病机制定定 义义临临 床床 表表 现现实验室检查实验室检查治疗与监护治疗与监护2 目 录病因与发病机制定 义临 床 表 现实验室检查治 急性肾衰竭急性肾衰竭（Acute renal failure,ARF）v 肾功能在短时间内急剧下降肾功能在短时间内急剧下降v 代谢废物蓄积、尿量减少代谢废物蓄积、尿量减少v 水、电解质酸碱平衡紊乱水、电解质酸碱平衡紊乱v 可伴全身各系统并发症可伴全身各系统并发症3 急性肾衰竭 肾功能在短时间内急剧下降3急性肾衰竭的病因分类急性肾衰竭的病因分类肾前性（肾脏低灌注）肾前性（肾脏低灌注）肾前性（肾脏低灌注）肾前性（肾脏低灌注）一般无肾小管组织学损伤一般无肾小管组织学损伤一般无肾小管组织学损伤一般无肾小管组织学损伤肾实质性（肾脏本身疾病）肾实质性（肾脏本身疾病）肾实质性（肾脏本身疾病）肾实质性（肾脏本身疾病）急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（acute acute tubular necrosis,ATNtubular necrosis,ATN）占）占）占）占50%50%肾后性（尿路梗阻）肾后性（尿路梗阻）肾后性（尿路梗阻）肾后性（尿路梗阻）从肾盂到尿道的尿路中任意水从肾盂到尿道的尿路中任意水从肾盂到尿道的尿路中任意水从肾盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻平的急性尿路梗阻平的急性尿路梗阻平的急性尿路梗阻肾前性肾性肾后性4急性肾衰竭的病因分类肾前性（肾脏低灌注）肾前性肾性肾后性4肾前性ARF绝对血容量不足相对血容量不足肾内血流动力学改变5肾前性ARF绝对血容量不足相对血容量不足肾内血流动力学改变5尿路梗阻，排尿不畅 输尿管输尿管 膀胱膀胱输尿管扩张输尿管扩张肾盂积水肾盂积水肾后性肾后性ARFARF尿路结石、双侧肾盂尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生积液、前列腺增生肿瘤肿瘤6尿路梗阻，排尿不畅 输尿管 膀胱输尿管扩张肾盂积水肾性ARF有毒植物有毒植物生物毒素生物毒素肾毒性药物肾毒性药物造影剂损害造影剂损害7肾性ARF有毒植物生物毒素肾毒性药物造影剂损害7肾小管因素肾小管因素肾小管液反漏肾小管液反漏肾血流动力学异常肾血流动力学异常发病机制急性肾小管坏死肾小球通透性改变肾小球通透性改变8肾小管因素肾小管液反漏肾血流动力学异常发病机制急性肾小管坏死 从基底膜剥脱坏死细胞阻塞管腔肾小管因素原尿肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损9 从基底膜剥脱坏死细胞阻塞管腔肾小管因素原尿肾小管上皮细胞肾血管因素CaCa2+2+ET ATII ET ATIINO PGENO PGE2 2 PGI PGI2 2肾血流量下降肾血流量下降肾内血流重新分布肾内血流重新分布肾小球滤过减少肾小球滤过减少10肾血管因素Ca2+ET ATIINO P 急性肾衰竭的危险因素 *急性危险因素急性危险因素 容量下降容量下降 氨基甙类抗生素的使用氨基甙类抗生素的使用 造影剂造影剂 败血症休克败血症休克 脱水脱水 低血压低血压 *慢性危险因素慢性危险因素 既往肾脏病史既往肾脏病史 高血压高血压 充血性心衰充血性心衰11 急性肾衰竭的危险因素 *急性危险因素 *慢临床表现起始期维持期恢复期临床分期12临床表现起始期维持期恢复期临床分期12 多重致病因素打击 最初无实质性肾损伤 可预防或逆转 若损伤加重，GFR下降 起始期13 多重致病因素打击 起始期13 少尿、肾损害全身多系统受累水电解质酸碱失衡维持期14 少尿、肾损害全身多系统受累水电解质酸碱失衡维持期14 尿量改变：少尿：400ml/24h无尿：100ml/24h非少尿型400ml/24h 代谢性酸中毒 生成过多、排酸减少 高钾血症 组织分解、排钾减少 低钠血症 水潴留、稀释性低钠 水、电解质、酸碱平衡紊乱15 尿量改变：水、电解质、酸碱平衡紊乱15 并发症血液血液 消化消化 呼吸呼吸循环循环神经神经16 并发症血液 消化 呼吸循环神经16恶心、呕吐腹胀、腹泻消化道出血 消化系统17恶心、呕吐腹胀、腹泻消化道出血 消化系统17咳嗽、咳痰 胸痛、憋气呼吸困难 呼吸系统18咳嗽、咳痰 胸痛、憋气呼吸困难 呼吸系统18 心力衰竭 肺水肿心律失常 循环系统19 心力衰竭 肺水肿心律失常 循环系统19高血钾血症心电图20高血钾血症心电图20 意识障碍、昏迷 抽搐、躁动神经系统21 意识障碍、昏迷 抽搐、躁动神经系统21 出血倾向 贫血血液系统22 出血倾向 贫血血液系统22恢复期 肾小管上皮细胞再生、修复肾小管上皮细胞再生、修复 肾小球滤过率逐渐恢复肾小球滤过率逐渐恢复 尿量增多、多尿期尿量增多、多尿期 少数遗留肾脏永久性损害少数遗留肾脏永久性损害23恢复期 肾小管上皮细胞再生、修复23实验室检查实验室检查血液检查血液检查尿液检查尿液检查影像学检查影像学检查肾活检肾活检24实验室检查血液检查尿液检查影像学检查肾活检24 血液检查血液检查血尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高血钾升高血钾升高酸中毒、血酸中毒、血PHPH降低降低轻、中度贫血轻、中度贫血25 血液检查血尿素氮、血肌酐升高血钾升高酸中毒、血PH降低轻尿液检查急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾前性少尿肾前性少尿尿常规尿常规尿蛋白尿蛋白+，常以中小分子蛋白为主；，常以中小分子蛋白为主；尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、尿沉渣：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒细胞管型，少许红细胞、白细胞颗粒细胞管型，少许红细胞、白细胞基本正常基本正常尿比重尿比重 1.0151.0201.020尿渗透压尿渗透压（mOsm/LmOsm/L）350 500 500尿尿/血渗透压血渗透压 1.1 1.3 1.3.尿钠（尿钠（mmol/Lmmol/L）.40 40 20 20尿尿/血肌酐血肌酐 20 40 40血尿素氮血尿素氮/血肌酐血肌酐 10 10 10 10钠排泄分数钠排泄分数 2 2 1 2 2 1 1肾滤过钠排泄分数肾滤过钠排泄分数(%)=(尿钠尿钠/血钠血钠)/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)X100%肾衰指数肾衰指数=尿钠尿钠/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)26尿液检查急性肾小管坏死肾前性少尿尿常规尿蛋白+，常以中影像学检查l泌尿系超声影像l尿路梗阻l急、慢性肾功能不全lCT、逆行性或下行性肾盂造影lCT血管造影、MRI或放射性核素检查、肾血管造影：l血管闭塞病变27影像学检查泌尿系超声影像27肾活检 肾活检的指征：肾性ARF排除了肾前性和肾后性因素难以明确病因临床表现不典型无法解释的肾功能急剧下降28肾活检 肾活检的指征：肾性ARF282929少尿期治疗要点少尿期治疗要点l 纠正可逆病因，预防额外损伤纠正可逆病因，预防额外损伤l 维持体液平衡维持体液平衡l 饮食和营养饮食和营养l 高钾血症高钾血症l 代谢性酸中毒代谢性酸中毒l 感染感染l 心力衰竭心力衰竭l 透析治疗透析治疗比如各种外伤、心力衰竭、急性失比如各种外伤、心力衰竭、急性失血积极处理血容量不足、休克和血积极处理血容量不足、休克和感染应停止用影响肾灌注或有感染应停止用影响肾灌注或有肾毒性的药肾毒性的药量出为入量出为入每天的尿量每天的尿量+500ml补充营养以维持机体的营养状况和补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生和再生v10%糖钙糖钙10-20ml稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注v5%碳酸氢钠静滴碳酸氢钠静滴v50%高糖高糖50ml+RI10U缓慢静注缓慢静注v钠型离子交换树脂钠型离子交换树脂v透析透析v尽早清除体内多余的水份和毒素尽早清除体内多余的水份和毒素v纠正高钾和代酸纠正高钾和代酸v减少并发症和死亡率减少并发症和死亡率v放宽对液体、热量、蛋白质及其放宽对液体、热量、蛋白质及其它营养物质摄入量的限制，有利它营养物质摄入量的限制，有利于肾损伤细胞的修复再生于肾损伤细胞的修复再生30少尿期治疗要点 纠正可逆病因，预防额外损伤比如各种外伤、心力多尿期的治疗多尿期的治疗l治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止并发症。症，治疗原发病和防止并发症。l对于透析治疗的患者，在多尿期开始时应继续透析，对于透析治疗的患者，在多尿期开始时应继续透析，多尿期约多尿期约1 1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至正周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至正常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可常范围，临床症状改善，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并减少透析次数直至停透。逐渐增加，并减少透析次数直至停透。31多尿期的治疗治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症维持期治疗维持期治疗l一般无需特殊治疗。一般无需特殊治疗。l应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入量过多量过多l每每1 12 2月复查肾功能月复查肾功能1 1次，直至肾功能完次，直至肾功能完全恢复。全恢复。32维持期治疗一般无需特殊治疗。323333l l肾功能监测肾功能监测l l尿液监测尿液监测l l常见致死原因的监测常见致死原因的监测l l高钾血症高钾血症l l心力衰竭心力衰竭l l消化道出血消化道出血l l代谢性酸中毒代谢性酸中毒ARF时监测34肾功能监测ARF时监测34ARF时护理l l一般护理l l少尿期的护理l l多尿期护理l l血液透析的护理35ARF时护理一般护理35ARF时护理 一般护理观察病情观察病情休息休息保证营养与热量摄入保证营养与热量摄入预防和控制感染预防和控制感染密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录血压、尿量，一旦有血压上升、尿量减少趋血压、尿量，一旦有血压上升、尿量减少趋势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭和高势时，应该警惕严重并发症如心力衰竭和高血压脑病的发生血压脑病的发生应卧床休息以减轻肾脏负担，降低代谢率应卧床休息以减轻肾脏负担，降低代谢率减少蛋白质分解代谢。一般应卧床休息至减少蛋白质分解代谢。一般应卧床休息至血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加血尿、浮肿消失，血压恢复正常后方可增加活动量活动量高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持积极营养的同时要尽早进行血液净化积极营养的同时要尽早进行血液净化进行环境消毒紫外线每日进行环境消毒紫外线每日1-2次次口腔护理和会阴护理每日口腔护理和会阴护理每日2次次翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染拍背、排痰避免上感及肺炎拍背、排痰避免上感及肺炎减少不必要的介入治疗减少不必要的介入治疗合理应用抗生素合理应用抗生素36ARF时护理 一般护理观察病情密切观察血压、浮肿、尿量变ARF时护理 少尿期的护理v促进排尿，严格控制液体入量，“量出为入”，保持液体平衡；v保持电解质、酸碱平衡；v防止肾小管堵塞。37ARF时护理 少尿期的护理37l密切观察浮肿变化,每日记录血压、尿量l维持水、电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重点之一l仍需控制补液量，并继续透析等治疗l多尿期患者多处于衰竭状态，应注意防治并发症ARF时护理 多尿期的护理38密切观察浮肿变化,每日记录血压、尿量ARF时护理 多尿期ARF时护理 血液透析的护理l血管通路的护理l透析过程中的护理l基础护理 一般选用颈内静脉或股一般选用颈内静脉或股静脉穿刺处用无菌敷料覆静脉穿刺处用无菌敷料覆盖，每盖，每2天换药一次，有渗天换药一次，有渗血及时更换，动静脉导管血及时更换，动静脉导管头需用无菌敷料包裹，封头需用无菌敷料包裹，封管液配制准确管液配制准确 防止患者因更换体位和防止患者因更换体位和牵拉而造成导管贴壁、折牵拉而造成导管贴壁、折叠或脱落叠或脱落 向患者及家属做好解释向患者及家属做好解释工作，讲解管道通畅的重工作，讲解管道通畅的重要性和血管通路不畅的严要性和血管通路不畅的严重性重性生命生命线线39ARF时护理 血液透析的护理血管通路的护理 一般选ARF时护理 血液透析的护理l血管通路的护理l透析过程中的护理l基础护理v无菌技术：在进行血液透析时，任何一无菌技术：在进行血液透析时，任何一个环节都不能违反无菌技术操作规程，长个环节都不能违反无菌技术操作规程，长时间留置导管者，若体温骤升白细胞总数时间留置导管者，若体温骤升白细胞总数升高，又无其他原因能解释，则要考虑导升高，又无其他原因能解释，则要考虑导管相关性感染管相关性感染v血透过程中应严密监护：首先生命体征，血透过程中应严密监护：首先生命体征，特别是引血过程中，必要时血流速从特别是引血过程中，必要时血流速从50-80ml/分开始逐渐增加血流速，监测体温，分开始逐渐增加血流速，监测体温，及时调整设置的温度，以预防寒战；透析及时调整设置的温度，以预防寒战；透析过程中注意监测患者的血糖、电解质、出过程中注意监测患者的血糖、电解质、出凝血及血气分析，根据结果遵医嘱调整置凝血及血气分析，根据结果遵医嘱调整置换液换液v透析过程中定期计算病人的出入量，根透析过程中定期计算病人的出入量，根据病人出入量平衡情况及尿量调整超率量，据病人出入量平衡情况及尿量调整超率量，以达到预计的治疗目标以达到预计的治疗目标v合理使用抗凝剂：直接关系到液体滤过、合理使用抗凝剂：直接关系到液体滤过、溶质的清除效率及滤器的寿命溶质的清除效率及滤器的寿命40ARF时护理 血液透析的护理血管通路的护理无菌技术：在进ARF时护理 血液透析的护理l血管通路的护理l透析过程中的护理l基础护理血液透析的患者因急性血液透析的患者因急性肾功能障碍而皮下水肿肾功能障碍而皮下水肿明显、末梢循环差，故明显、末梢循环差，故应加强皮肤护理。每应加强皮肤护理。每2-4小时翻身一次给予按摩小时翻身一次给予按摩及拍背；给予气垫床；及拍背；给予气垫床；注意患者翻身时不能使注意患者翻身时不能使双腔管脱落、弯曲双腔管脱落、弯曲41ARF时护理 血液透析的护理血管通路的护理血液透析的患者1.急性肾衰竭的病因分类？答：肾前性，肾实质性，肾后性2.2.ARFARF少尿期时的护理？少尿期时的护理？答：促进排尿，严格控制液体入量，答：促进排尿，严格控制液体入量，“量出为入量出为入”，保持液体平衡；保持电解质、酸，保持液体平衡；保持电解质、酸碱平衡；防止肾小管堵塞。碱平衡；防止肾小管堵塞。421.急性肾衰竭的病因分类？2.ARF少尿期时的护理？42谢谢!43谢谢!43