慢性肾炎课件

第三章 第三节 慢性肾小球肾炎 1 第三章 第三节 慢性肾小球肾 定义 慢性肾小球肾炎?系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病?由于病理类型及病程阶段不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现多样化 2 定义 慢性肾小球肾炎?系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基病因与发病机制?仅少数由急性肾炎发展而来?绝大多数确切病因尚不清楚?始发机制：免疫介导炎症?病变慢性化进展中：免疫炎症 非免疫非炎症 促进肾小球硬化 3 病因与发病机制?仅少数由急性肾炎发展而来?绝大多数确切病非免疫机制非免疫机制（参与肾小球疾病的慢性进展）（参与肾小球疾病的慢性进展）?三高学说：高滤过、高灌注、高跨膜压三高学说：高滤过、高灌注、高跨膜压?高代谢学说高代谢学说 肾内低氧血症肾内低氧血症?蛋白尿的肾毒性作用蛋白尿的肾毒性作用 对肾小球系膜细胞的毒性作用：对肾小球系膜细胞的毒性作用：系膜细胞增生、系膜硬化 对肾小管上皮细胞的毒性作用：对肾小管上皮细胞的毒性作用：上皮细胞脱落 一些特殊蛋白质引起的肾损害：一些特殊蛋白质引起的肾损害：攻膜复合物、氨?高脂血症的肾毒性作用高脂血症的肾毒性作用 4 非免疫机制（参与肾小球疾病的慢性进展）?三高学说：高滤过常见病理类型常见病理类型?系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 （包括（包括IgA和非和非IgA肾病）肾病）肾小球硬化肾小球硬化 硬化性硬化性?系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 肾间质纤维化肾间质纤维化 肾小球肾小球?膜性肾病膜性肾病 肾小管萎缩肾小管萎缩 肾炎肾炎?局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 早期早期 晚期晚期 5 常见病理类型?系膜增生性肾炎 临床表现多样化临床表现多样化?非特异性症状：非特异性症状：腰酸、乏力、疲倦、纳差 蛋白尿：蛋白尿：13g/d；颗粒管型 血尿：血尿：肾小球源性，镜下或肉眼血尿；水肿：水肿：多为眼睑浮肿和/或下肢轻至中度可凹性水肿，一般无体腔积液；?肾性高血压：肾性高血压：肾衰时90%以上有高血压，部分出现于肾功正常时，可伴有眼底出血、视网膜病变；?肾功能损害：肾功能损害：呈慢性进行性损害，进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展快，膜性肾病进展慢），少数可以急性恶化?感染、劳累、血压未得到控制、妊娠、使用肾毒性感染、劳累、血压未得到控制、妊娠、使用肾毒性药物等可使病情恶化。药物等可使病情恶化。6 临床表现多样化?非特异性症状：腰酸、乏力、疲倦、纳差临床大致可分为三种亚型临床大致可分为三种亚型?普通型普通型：轻中度蛋白尿，小球性血尿，水肿，轻中度高血压，一定程度肾功能损害?高血压型高血压型：血压中重度升高，常180/110mmHg，可有眼底出血，视乳头水肿，视网膜病变，易出现心脑血管并发症?急性发作型急性发作型：在感染或劳累后35天，可出现肾炎症状急性加重，必须与 AGN鉴别，二者潜伏期不同，预后不同 7 临床大致可分为三种亚型?普通型：轻中度蛋白尿，小球性血尿，诊断诊断?尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史一年以上水肿、高血压病史一年以上?除外继发性肾炎（如除外继发性肾炎（如SIE、过敏性紫癜肾、过敏性紫癜肾炎、炎、DN等）及遗传性肾炎等）及遗传性肾炎 8 诊断?尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病鉴别诊断：?继发性肾小球肾炎：继发性肾小球肾炎：常有肾外相应的系统症状及特殊检查?Alport综合征：综合征：肾、耳、眼病变，家族史，青少年起病?隐匿性肾炎，感染后急性肾炎隐匿性肾炎，感染后急性肾炎?原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症 9 鉴别诊断：?继发性肾小球肾炎：常有肾外相应的系统症状及特殊治疗治疗 目的目的：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重合并症 措施措施：?积极控制高血压?限制食物中蛋白质及磷的摄入限制食物中蛋白质及磷的摄入?应用血小板解聚药应用血小板解聚药?避免加重肾脏损害的因素避免加重肾脏损害的因素 如感染、劳累、妊娠、如感染、劳累、妊娠、使用肾毒性药物、中药（关木通、龙胆泻肝丸、马兜铃等）使用肾毒性药物、中药（关木通、龙胆泻肝丸、马兜铃等）?糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物 10 治疗 目的：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，积极控制高血压：治疗原则?力争把血压控制在理想水平力争把血压控制在理想水平 蛋白尿蛋白尿 350umol/l 则不宜再用则不宜再用13 ACEI作用：?降低血压?减少尿蛋白 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素I 缓激肽（缓激肽（BK）胃促胰酶胃促胰酶 ACE 血管紧张素血管紧张素II 无活性肽段无活性肽段 ARB ACEI ACEI对入、出球小动脉 AT1受体受体 AT2受体受体 都有扩张作用，但对出球小 血管收缩血管收缩 血管扩张血管扩张 Na+潴留潴留 促进尿促进尿Na+排泄排泄 醛固酮分泌醛固酮分泌 抑制细胞增殖抑制细胞增殖 心肌细胞增殖心肌细胞增殖 抗纤维化抗纤维化 TGF-B B增加增加 NO NO增加增加 ECM增加增加 动脉的扩张作用大于入球小动脉，故能降低肾小球内跨膜压，减少肾小球滤过，减少尿蛋白。与与ACEI相比，相比，ARB不良反应少，而作用相当不良反应少，而作用相当 14 血管紧张素原 预后预后 病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展至慢病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展至慢性肾衰竭性肾衰竭 病变进展速度取决于病变进展速度取决于：1.病理类型病理类型 2.对肾脏保护及治疗是否恰当对肾脏保护及治疗是否恰当 15 预后 病情迁延，病变