二级综合医院评审细则课件

LOGO 二二级综合医院合医院评审细则 2012版版5/19/2024一一医院医院评审发展展历程程二二.二二级综合医院合医院评审细则（2012版）框架与特点版）框架与特点三三护理理质量管理与持量管理与持续改改进四四患者安全患者安全5/19/2024v一、医院一、医院评审发展展历程：程：v第一周期：第一周期：1989年年-1998年年v构架三构架三级医医疗服服务体系，医体系，医疗机构机构监管工管工作逐步走向作逐步走向规范化、系范化、系统化、化、标准化；准化；v政策未能落政策未能落实到位，未建立医院工作到位，未建立医院工作质量量持持续改改进的的长期期监管机制；管机制；v卫生部生部暂停医院停医院评审工作。工作。5/19/2024v全面全面质量管理、量管理、CQI、PDCA管理管理v探索科学的探索科学的标准和指准和指标体系体系v借借鉴日本、台湾地区日本、台湾地区评审标准准v北京地区医院北京地区医院连续9年年试点点v各省市各省市卫生生厅局的局的评价价实践践v卫生部生部连续5年医院管理年活年医院管理年活动v国国际患者安全目患者安全目标启启动v美国美国单病种病种过程程质量管理指量管理指标体系体系5/19/2024v2009年年1月月卫生部正式启生部正式启动评审标准起草工准起草工作，作，2011年年3月北京地区月北京地区18家三家三级医院医院试点点使用使用.v2011年年4月月22日日卫生部医管司正式生部医管司正式发布了布了【关于印关于印发三三级综合医院合医院评审标准准2011年年版版的通知（的通知（卫医管医管发 2011 33号号5/19/2024特特 点点v指指导医院加医院加强日常管理与日常管理与质量持量持续改改进v注重内涵管理和注重内涵管理和过程管理程管理v运用运用PDCA管理工具管理工具5/19/2024PDCA循循环vP计划，确定方划，确定方针和目和目标，活，活动计划划vD执行，行，实地去做，地去做，实现计划内容划内容vC检查，总结执行行结果，注重效果，找果，注重效果，找 v 出出问题vA行行动，对总结结果果进行行处理，未解决理，未解决v 的的进入下一个循入下一个循环5/19/2024二二.二二级综合医院合医院评审细则（2012版）框架与特点版）框架与特点5/19/202412第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 医院功能任医院功能任务第二章第二章 医院服医院服务第四章第四章 医医疗质量安全管理与持量安全管理与持续改改进5第五章第五章 护理管理与理管理与质量持量持续改改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 日常日常统计学学评价价5/19/2024v共共7 7章章6969节节3 35757条条583583款款v核心条款核心条款3333条条v用于对二级综合医院实地评审，同时作用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。为医院自我评价与持续改进之用。v细则项目分目分类v基本条款基本条款 适用于所有的二适用于所有的二级医院医院v核心条款核心条款 必必须做好的条款做好的条款v可可选项目目 需要需要审批，不能自行决定批，不能自行决定5/19/2024第一章至第六章各章第一章至第六章各章节的条款分布的条款分布 章节 条 款核核心心第一章第一章 医院功能任务（坚持医院医院功能任务（坚持医院公益性）公益性）627293第二章第二章 医院服务医院服务 837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进531531第六章第六章 医院管理医院管理11 601057 合合 计计63321583335/19/2024评审表述方式评审表述方式v（一）（一）评审采用采用A、B、C、D、E 五档表述五档表述方式。方式。v-优秀秀v-良好良好v-合格合格v-不合格不合格v-不适用，是指不适用，是指卫生行政部生行政部门根据医院功能根据医院功能任任务未批准的未批准的项目，或同意不目，或同意不设置的置的项目。目。5/19/2024评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式起点起点5/19/2024判判 定定 原原 则v判定原判定原则是要达到是要达到“-良好良好”档者，必档者，必须先符合先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，v要到要到“-优秀秀”，必，必须先符合先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。C合格档合格档 B良好档良好档A优秀档秀档5/19/2024A档档 B档档C档档持续改进ABc落落实、考核、考核基本要求基本要求持持续改改进 意意义5/19/2024v例如：例如：护理理单元有元有专科科护理常理常规，具有，具有专业性、性、适用性。适用性。v【】v1各各护理理单元有能体元有能体现专业性和适用性的性和适用性的专科科护理常理常规。v【】符合符合“C”，并，并v在在实施施专科科护理常理常规过程中，定期程中，定期补充、修改与充、修改与完善。完善。v【】符合符合“B”，并，并v1专科科护理落理落实好。好。v2对开展的新开展的新项目、新技目、新技术有相有相应的的专科科护理常理常规补充和完善。充和完善。5/19/2024标准条款性质（对应标准条款性质（对应PDCA）评审方式评审方式表达结果表达结果D 不合格不合格 C 合格合格B 良好良好A 优秀优秀仅有制度仅有制度或规章或或规章或流程流程P或全无或全无有制度有制度且能有且能有效执行效执行PD有监管有有监管有检查结果检查结果PDC有改进措有改进措施落实施落实PDCA5/19/2024第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果评审结果评审结果项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等90%60%20%乙等乙等80%50%10%5/19/2024评审方评审方式表达式表达结果结果 核核 心心 条条 款款 33医院等级医院等级 C级级 B级级 A级级甲等医院甲等医院 100%70%20%乙等医院乙等医院 100%60%10%5/19/2024三三护理理质量管理与持量管理与持续改改进5/19/202412345确立确立护理管理理管理组织体系体系护理人力理人力资源管理源管理 临床床护理理质量管理与改量管理与改进护理安全管理理安全管理特殊特殊护理理单元元质量管理与量管理与监测 5/19/2024 3条条13款款4条条10款款5条条12款款12条条12款款6条条6款款30条条53款款2条核心条款条核心条款护理管理理管理组织体系体系人人力力资源源管管理理临床床护理理质量管理与改量管理与改进护理安全管理理安全管理特殊特殊护理理单元元管理管理与与质控控 护理理质量管理与持量管理与持续改改进5/19/2024临床床护理管理与持理管理与持续改改进2、优质护理理3、整体、整体护理理12、会、会诊查房房讨论 6、规范范给药治治疗9、心理与健康、心理与健康指指导 10、临床路径床路径与与单病种病种护理理质量控制量控制 1、落、落实分分级护理理4、危重病人、危重病人护理常理常规5、围术期期护理常理常规7、输血治血治疗服服务8、保障常用、保障常用仪器、器、设备和和抢救物品使用救物品使用 11、护理文理文书书写写5/19/2024v临床路径：床路径：针对某一疾病建立的一些治某一疾病建立的一些治疗模式与治模式与治疗程序，以循症医学程序，以循症医学证据和指南据和指南为指指导来促来促进治治疗组织和疾病管理的方法。和疾病管理的方法。目的目的规范医范医疗行行为，减少医，减少医疗资源。源。v临床路径表：小床路径表：小组成成员病人病人入院入院出院出院此模式此模式接受治接受治疗5/19/2024单病种病种质量控制量控制v（1）急性心肌梗死；）急性心肌梗死；v（2）心力衰竭；）心力衰竭；v（3）住院病人社区）住院病人社区获得性肺炎；得性肺炎；v（4）缺血性）缺血性脑梗死；梗死；v（5）髋膝关膝关节置置换术；v（6）冠状）冠状动脉旁路移植脉旁路移植术v 以病种以病种为管理管理单元元5/19/2024护理安全管理理安全管理1、护理理质量与量与安全管理安全管理组织 2、主、主动报告告护理不良事件理不良事件 6、意外情况、意外情况 应急急预案案5、护理技理技术意外意外事件事件应急急预案案3、分析改、分析改进4、护理理风险防范措施防范措施5/19/2024护理管理理管理组织体系体系三三三三级级、垂直管理、垂直管理、垂直管理、垂直管理分分分分级级管理档案管理档案管理档案管理档案 护护理常理常理常理常规规、专专科、制度科、制度科、制度科、制度组织体系体系分分层级管理管理制度制度5/19/2024护理人力理人力资源管理源管理2、合理配置、合理配置、护士士能能级与与护理理级别相适相适应、人力、人力库1、人、人员管理管理规定定资质审核核3、根据病人特点、根据病人特点、护理理级别、床位使用率、床位使用率合理配置合理配置护士士 4、绩效考核制度效考核制度 福利待遇福利待遇职业防防护制度制度5、职继续教育教育专科科护理培理培训Text5/19/2024特殊特殊护理理单元元质量管理与量管理与检测1 新生儿新生儿 病室病室2手手术室室3消毒供消毒供 应室室5/19/2024患者安全患者安全身份身份识别腕腕带药物管理物管理至少同至少同时使用两种使用两种患者身份患者身份识别方式方式、新生儿科、新生儿科、手手术室使用室使用 有高有高浓度度电解解质、听似、看似等易听似、看似等易混淆、特殊的混淆、特殊的药品品贮存与存与识别要求要求 5/19/2024患者安全患者安全不良事件不良事件报告告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床床压疮危急危急值报告告口口头医嘱医嘱5/19/2024今后工作注意的今后工作注意的问题v1.质量持量持续改改进记录v问题改改进措施措施改改进情况效果情况效果新出新出现的的问题下一个循下一个循环、每周定期、每周定期检查记录v2.不良事件分析、改不良事件分析、改进记录v不良事件不良事件归因分析因分析讨论教育教育改改进修修订工作流程或制度工作流程或制度5/19/2024v3.培培训考核考核记录v培培训记录时间、地点、参加人、地点、参加人员内容内容考核考核结果果记载下一步培下一步培训v4.病人病人满意度意度调查记录v问题处理理改改进新新问题 群号：群号：186782786 各各层级护士工作士工作标准及准及职责LOGOThank You!