机械通气的营养治疗ppt课件

机械通气患者的营养治疗机械通气患者的营养治疗中日友好医院呼吸内科中日友好医院呼吸内科林江涛林江涛机械通气患者的营养治疗中日友好医院呼吸内科n营养不良是机械通气患者常见的并发症n营养不良撤机困难撤机困难：n呼吸肌肌力和耐力降低,损害通气驱动功能。n免疫功能低下，常易并发肺部感染，加重呼吸衰竭。2营养不良是机械通气患者常见的并发症2营养不良的类型和发生率营养不良的类型和发生率n类型类型:n蛋白质能量型n蛋白质型n混合型n发生率：发生率：n住院病人30%50%n机械通气病人高达90%以上3营养不良的类型和发生率类型:3机械通气病人营养不良的发生机制机械通气病人营养不良的发生机制n能量物质摄入减少n机体能量消耗增加n机体分解代谢增强n胃肠道消化吸收功能障碍4机械通气病人营养不良的发生机制能量物质摄入减少4n能量物质摄入减少能量物质摄入减少n心肺功能不全、机械通气、气管内留置导管、气管切开，进食活动受限。n抗菌药物和茶碱等药物对胃粘膜的刺激。5能量物质摄入减少5n机体能量消耗增加机体能量消耗增加n气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低,使呼吸功和氧耗量增加。n肺脏过度充气,膈肌收缩效率减低。n其他：发热、疼痛、躁动、挣扎、呼吸机抵抗等。结果：结果：能量的消耗大大增加6机体能量消耗增加6nCOPD患者每日用于呼吸的耗能为1799-3012kJ（430-720kcal），较正常人151-301kJ高10倍。7COPD患者每日用于呼吸的耗能为1799-3012kJ（43n机体分解代谢增加机体分解代谢增加n感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、外伤、手术等因素。n机械通气患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径。每日排痰中氮量为0.360.19g,高者达0.68g,相当于蛋白质4.3g。8机体分解代谢增加8n胃肠道消化吸收功能障碍胃肠道消化吸收功能障碍n长期缺氧、高碳酸血症、心功能不全、胃肠道瘀血。n长期使用广谱抗菌药物,胃肠道菌群失调。9胃肠道消化吸收功能障碍9营养不良对呼吸系统的影响营养不良对呼吸系统的影响10营养不良对呼吸系统的影响 10营养不良对呼吸系统的影响营养不良对呼吸系统的影响n营养不良与呼吸肌结构和功能营养不良与呼吸肌结构和功能n营养不良与通气功能营养不良与通气功能n营养不良对肺防御和免疫功能的影响营养不良对肺防御和免疫功能的影响n营养不良与预后营养不良与预后11营养不良对呼吸系统的影响营养不良与呼吸肌结构和功能11营养不良与呼吸肌结构和功能营养不良与呼吸肌结构和功能n呼吸肌结构呼吸肌结构n膈肌重量减轻n改变骨骼肌尤其是呼吸肌的结构12营养不良与呼吸肌结构和功能呼吸肌结构12呼吸肌结构和功能呼吸肌结构和功能n营养不良与呼吸肌功能营养不良与呼吸肌功能n正常通气的维持有赖于呼吸肌所产生的动力n呼吸肌具有足够的收缩力和耐力是保证正常通气所不可缺少的条件n营养不良时,机体通过减少对能量底物的利用率来改变肌纤维的结构,从而损害了肌肉的功能。13呼吸肌结构和功能营养不良与呼吸肌功能13 机机械械通通气气时时呼呼吸吸肌肌废废用用性性肌肌力力下下降降+营营养养不不良良的的肌肌力力下下降降,导导致致撤撤机机更更加加困困难。难。14 机械通气时呼吸肌废用性肌力下降+营养不良营养不良与通气功能营养不良与通气功能n减少维持正常通气的动力，主要影响呼吸中枢和呼吸肌n对于依靠缺氧刺激而维持通气的COPD患者，营养不良可使机体对缺氧的反应能力下降nCOPD患者呼吸肌肌力和耐力减低，加之中枢对通气的驱动能力下降，造成通气功能严重受损15营养不良与通气功能减少维持正常通气的动力，主要影响呼吸中枢和营养不良对肺防御和免疫功能的影响营养不良对肺防御和免疫功能的影响n体内抗氧化保护机制受到损害,尤其在缺乏含硫氨基酸、铜、硒和维生素者更加明显。n肺泡表面活性物质分泌减少,并常与具有保护功能的抗氧化酶水平的减低相平行。n影响肺泡和支气管上皮细胞的再生和修复。16营养不良对肺防御和免疫功能的影响体内抗氧化保护机制受到损害,营养不良对肺防御和免疫功能的影响营养不良对肺防御和免疫功能的影响n支气管纤毛运载功能减弱,细菌对支气管粘膜上皮细胞的附着性增强。n损害细胞免疫功能,抑制迟发型皮肤超敏反应。n影响体液免疫功能。血清免疫球蛋白水平减低,由于影响呼吸道上皮细胞再生,致使sIgA减少。n补体系统活性降低和吞噬功能明显降低,中性粒细胞的杀菌能力也减弱。17营养不良对肺防御和免疫功能的影响支气管纤毛运载功能减弱,细菌营养不良与预后营养不良与预后n血清白蛋白26g/L时,病死率明显增加。n病死率明显受体重的影响n需要机械通气的营养不良病人和需要机械通气的营养良好病人相比,病死率明显增高。n机械通气3天以上的病人中,蛋白质和热量供给不足者仅55%可顺利脱离呼吸机,而供给充足者则有93%可顺利脱离呼吸机。18营养不良与预后18营养状态的评价营养状态的评价19营养状态的评价 19营养状态评价的基本途径营养状态评价的基本途径五个基本途径五个基本途径n病史n膳食情况n临床检查n人体测量n实验室检查20营养状态评价的基本途径 五个基本途径20营养状态的评价指标营养状态的评价指标n机体脂肪贮存的测定机体脂肪贮存的测定n机体蛋白质的测定机体蛋白质的测定n氮平衡试验氮平衡试验n机体免疫状态机体免疫状态n其他指标其他指标21营养状态的评价指标机体脂肪贮存的测定21机体脂肪贮存的测定机体脂肪贮存的测定 皮肤皱褶厚度皮肤皱褶厚度三三头头肌肌皮皮肤肤皱皱褶褶厚厚度度(TSF)和和肩肩胛胛下下皮皮肤肤皱褶厚度皱褶厚度(SSF)TSF正常值男性约正常值男性约10mm,女性约女性约13mm。小于正常参考值的小于正常参考值的80%,提示合并营养不良。提示合并营养不良。血清游离脂肪酸血清游离脂肪酸(FFA)22机体脂肪贮存的测定 皮肤皱褶厚度22机体蛋白质的测定机体蛋白质的测定n骨骼肌贮备及其盈亏程度骨骼肌贮备及其盈亏程度n体重、臂肌围以及肌酐身高指数等n内脏蛋白质亏损程度内脏蛋白质亏损程度n血清白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白等23机体蛋白质的测定骨骼肌贮备及其盈亏程度23上臂中部周径上臂中部周径(MAC)上臂中部肌肉周径上臂中部肌肉周径(MAMC)MAC测量部位同TSF,直接用软尺测量。MAMC=MAC-TSF值。MAC正常值男性约2527cm,女性约2426cm；MAMC男性为20.2cm,女性为18.6cm。小于正常参考值80%,提示合并营养不良。三头肌中部肌肉厚度可采用B型超声诊断仪探测。24上臂中部周径(MAC)上臂中部肌肉周径(MAMC)MAC测理想体重百分比理想体重百分比(%IBW)n%IBW=实际体重/理想体重100%n正常值为80%120%n120%则提示肥胖。n患者体重低于理想体重的10%或以上具有临床意义n体重减轻属以下情况，则具有意义。1周内2%;1月以内5%;3月内7%;6月以内10%25理想体重百分比(%IBW)%IBW=实际体重/理想体重124小时尿肌酐和肌酐身高指数小时尿肌酐和肌酐身高指数(CHI)意意义义：营养不良时,24小时尿肌酐排出量减少;创伤、重症感染等危重病人,其排出量增加。nCHI=实际24h尿肌酐排出量/标准24h尿肌酐排出量n正常值为0.91.00.80.9为为轻轻度度营营养养不不良良;0.60.8为为中中度营养不良度营养不良;0.6为重度营养不良为重度营养不良2624小时尿肌酐和肌酐身高指数(CHI)意义：营养不良时血清白蛋白及白蛋白前体血清白蛋白及白蛋白前体(PA)转铁蛋白转铁蛋白(TF)和总铁结合力和总铁结合力(TIBC)nTF正常值为2.53.0g/L，TIBC正常值为4577mol/L。n血清白蛋白半衰期约20天，转铁蛋白为810天。27血清白蛋白及白蛋白前体(PA)转铁蛋白(TF)和总铁结合力视黄醛结合蛋白视黄醛结合蛋白(RBP)RBP和PA半衰期更短,分别为1012小时和4872小时。营养不良参照值为0.1g/L28视黄醛结合蛋白(RBP)RBP和PA半衰期更血清游离氨基酸血清游离氨基酸nCOPD呼吸衰竭患者急性发作期支链氨基酸(BCAA)水平显著降低,而芳香族氨基酸(AAA)水平显著高于正常,BCAA/AAA比值降低。nAAA浓度升高在肺性脑病的发生上起一定作用。n重症肺心病和肺性脑病患者的BCAA/AAA比值明显降低,且与PaCO2呈负相关(r=-0.42,P0.05)。29血清游离氨基酸COPD呼吸衰竭患者急性发作期支链氨基酸(BC24小时尿三甲基组氨酸（小时尿三甲基组氨酸（3-MH）n骨骼肌的肌动蛋白和肌球蛋白的代谢产物n评价肌肉蛋白质的新陈代谢3024小时尿三甲基组氨酸（3-MH）30氮平衡试验氮平衡试验n反映反映n热量的摄入是否足够n摄入的蛋白质能否满足机体需要n蛋白质的合成与分解代谢情况31氮平衡试验反映31氮平衡试验氮平衡试验n评评估估机机体体对对蛋蛋白白质质的的需需要要量量和和蛋蛋白白质质摄摄入入合合理理性的重要手段性的重要手段n氮平衡=24小时氮摄入量24小时总氮丢失量n24小时氮摄入量=蛋白质摄入量(g)6.25n24小 时 总 氮 丢 失 量=24小 时 尿 尿 素 氮(g)+3.0g(尿、肺、皮肤的非尿素氮)+1.0g排粪便次数+特殊氮丢失量32氮平衡试验评估机体对蛋白质的需要量和蛋白质摄入合理性的重要手机体免疫状态机体免疫状态n细胞免疫功能细胞免疫功能n淋巴细胞计数正常值为2.03.0109/L营养不良时1.2109/L。nT淋巴细胞亚群n皮肤抗原试验33机体免疫状态细胞免疫功能33其他指标其他指标n包括血红蛋白、血电解质、矿物质和微量元素测定。34其他指标34预后性营养评价预后性营养评价营养评价指数（营养评价指数（NAI）n计算公式计算公式nNAI=2.64MAC+0.6PA+3.76RBP+0.017PPD-53.8式中单位：MAC（cm）；PA（mg%）；RBP（mg%）；PPD（cm）。n评价标准评价标准60为营养良好35预后性营养评价营养评价指数（NAI）35预后性营养评价预后性营养评价营养预后指数（营养预后指数（PNI）n计算公式：计算公式：PNI（%）=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.8DCH式 中 单 位：ALB(g%)；TSF（mm）；TFN（mg%）；DCH(直径mm)。36预后性营养评价营养预后指数（PNI）36预后性营养评价预后性营养评价评价标准评价标准n60%:并发症发生率和死亡率显著升高,预期危险性大。37预后性营养评价评价标准37能量代谢的测定能量代谢的测定n机体能量的来源机体能量的来源n机体能量的主要作用机体能量的主要作用n基本概念基本概念n能量的产生与消耗的测定能量的产生与消耗的测定n计算方法计算方法n测定原理和方法测定原理和方法38能量代谢的测定机体能量的来源38基本概念基本概念n能量消耗能量消耗(energy expenditure,EE)n呼吸商呼吸商(respiratory quotient,RQ)机体的二氧化碳产生量与同一时间的氧耗量的比值。39基本概念能量消耗(energy expenditure,E基本概念基本概念n基基 础础 能能 量量 消消 耗耗(basal energy expenditure,BEE)人体在清醒而又极端安静的状态下,不受肌肉活动、环境温度、食物及神经紧张等因素影响时的能量代谢率。40基本概念基础能量消耗(basal energy expe基本概念基本概念n静静 息息 能能 量量 消消 耗耗(resting energy expenditure,REE)进餐后2小时以上,在合适温度下,安静平卧或坐30分钟以上所测得的机体能量消耗。可在全天24小时内测定41基本概念静息能量消耗(resting energy ex测定原理和方法测定原理和方法n直接测热法直接测热法n间接测热法间接测热法n闭合式测定法n开放式测定法n离线式测定法(offlinemeasurement)n在线式测定法(onlinemeasurement42测定原理和方法直接测热法42计算方法计算方法nWeir公式公式:EE=4.825Vo2EE=3.9Vo2+1.1Vco2EE=3.941Vo2+1.106Vco22.17UN43计算方法Weir公式:43营养支持的目的营养支持的目的n积极预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退n增强或改善呼吸肌的结构和功能n维持体重和蛋白质贮存44营养支持的目的积极预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退44营养治疗方法营养治疗方法45营养治疗方法45确定每日总的热量供给确定每日总的热量供给Harris-Benedict公式公式(1919)n男男性性BEE=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755年龄)4.184n女女性性BEE=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676年龄)4.184n公式中单位:BEE（kJ/d）,身高（cm）,体重（kg）,年龄（岁）。n计算出的热量为休息状态下所需的基础能量消耗(BEE)46确定每日总的热量供给Harris-Benedict公式(1确定每日总的热量供给确定每日总的热量供给nCOPD患者,由于能量消耗增加,应乘以校正系数C(男性1.16,女性1.19)。n纠正体重,应再增加10%的BEE。n活动系数:卧床1.2;轻度活动1.3;中度活动1.5;剧烈活动1.75。n合并营养不良的COPD机械通气患者,每日热量供给至少应为H-B预计值C1.11.3。47确定每日总的热量供给COPD患者,由于能量消耗增加,应乘以校确定热量供给的分配比例确定热量供给的分配比例n碳水化合物50%60%,脂肪20%30%,蛋白质的供给至少1gkg-1d-1。n应激状态:蛋白质供给量需增加20%50%n如果仅以碳水化合物作为唯一的能量来源,必定要产生大量的CO2和消耗大量的O2,对肺通气储备功能较差的呼衰患者来说,势必会增加通气负担。n氮的有效利用和同时供给的热量多少有关48确定热量供给的分配比例碳水化合物50%60%,脂肪20%确定热量供给的分配比例确定热量供给的分配比例n正常人所需氮和热量的比例为1：1260(g/kJ),蛋白质的需要量为1g.kg-1.d-1;n在肝肾功能低下时,氮热比为1:18801930,蛋白质需求量为0.4g.kg-1.d-1。n肠外营养时必需氨基酸（E）占非必需氨基酸（N）比例(E/N)一般为1:13,但在负氮平衡时,E/N以1:1为适宜。n呼衰时血浆支链氨基酸水平降低,应补充支链氨基酸。49确定热量供给的分配比例正常人所需氮和热量的比例为1：1260注意电解质和微量元素的补充注意电解质和微量元素的补充特别是影响呼吸肌功能的电解质如磷磷、钾、镁钾、镁等。nCOPD患者经常存在磷耗竭,血清磷水平并不代表细胞磷水平。n磷耗竭在呼吸肌和外周骨骼肌同等严重,可能与营养不良和使用某些药物(如嘌呤衍生物、利尿药等)所造成的肾排磷增加有关。50注意电解质和微量元素的补充 特别是影响呼吸肌功营养治疗途径和方法营养治疗途径和方法n途途径径：经胃肠道的肠内营养经静脉的肠外营养n方法方法n完全肠内营养(TEN)n完全肠外营养(TPN)n部分肠内和部分肠外营养(PENPPN)51营养治疗途径和方法途径：经胃肠道的肠内营养 经静脉的肠外营养营养治疗途径营养治疗途径n选用原则选用原则n优先优先考虑TEN;n其其次次尽可能保留部分胃肠道途径,肠外营养作为肠内营养的一种营养补充途径,即PENPPN,以满足机体对各种必需营养素的需要;n最后最后考虑TPN。52营养治疗途径选用原则52经胃肠道营养治疗经胃肠道营养治疗n优优点点：除具有操作简便、价格低廉、副作用少、耐受性好等优点外,更重要的是：n符合正常生理要求符合正常生理要求:n可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于消化和吸收;n可直接提供肠粘膜所需的营养物质,维护其功能;n在重症病人可减少应激性溃疡和胃肠道出血的发生；n预防胃肠道粘膜萎缩和肠道细菌易位。53经胃肠道营养治疗优点：除具有操作简便、价格低廉、副作用少、耐经胃肠道营养治疗经胃肠道营养治疗n途径：途径：n口服n鼻胃插管(鼻饲)n胃肠道造口n方式方式:n一次性n输注(连续性、分次)：重力输注或连续输注泵54经胃肠道营养治疗途径：54经胃肠道营养治疗经胃肠道营养治疗n并发症并发症n机械性：胃管插入气管、导管阻塞、胃内容物误吸甚至吸入性肺炎。3.5%预防：适当抬高患者头部和调整导管位置；经常检查胃内的残留量，特别是有胃潴留倾向的患者。n胃肠道:恶心、呕吐和腹泻原因:乳酸缺乏和脂肪吸收不良n代谢性:水中毒、脱水、电解质紊乱和高碳酸血症55经胃肠道营养治疗并发症55静脉营养治疗静脉营养治疗n指征指征:n病情危重不能进食；n胃肠功能差,易致渗透性腹泻；n呼吸衰竭机械通气患者。静脉营养支持治疗与静脉输液的区别静脉营养支持治疗与静脉输液的区别56静脉营养治疗指征:56完全肠外营养完全肠外营养(TPN)n定义：定义：所有的营养素均经静脉输入n双重含义双重含义nparenteral：即肠外之义,指当胃肠道不能用于供给营养或不能供给足够的营养,必须从胃肠外供给。包括从静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、甚至腹膜腔提供营养。ntotal：“完全”,要求输入的营养素的“质”和“量”能满足病人所需的“全部”营养。全部营养素包括碳水化合物、脂肪、蛋白质(氨基酸)、维生素、微量元素、电解质和水份。57完全肠外营养(TPN)定义：所有的营养素均经静脉输入57完全肠外营养完全肠外营养(TPN)n途径途径：n经外周静脉n经中心静脉途径选择：取决于营养液的剂型、成分、渗透压以及外周静脉的条件等。n指征：指征：n当肠内营养无法达到营养支持目的；n因治疗需要暂不能肠道喂养时。58完全肠外营养(TPN)途径：58部分肠内部分肠外营养（部分肠内部分肠外营养（PENPPN）n指征指征n在病人胃肠道补充不足的情况下的添加补充n已有一定胃肠道补充的基础,静脉营养的成分和量可以减少,如微量元素可不补充,电解质和维生素种类亦可减少,热氮物质的输入量也应相应减少。n优点优点n机体全身代谢的扰乱较小；n副作用很少发生；n使用和调节方便。59部分肠内部分肠外营养（PENPPN）指征59静脉营养治疗的实施静脉营养治疗的实施n常用的静脉营养制剂常用的静脉营养制剂n全营养混合液全营养混合液（TNA）60静脉营养治疗的实施常用的静脉营养制剂60常用的静脉营养制剂常用的静脉营养制剂n葡萄糖n脂肪乳n复方氨基酸n维生素n微量元素n电解质溶液61常用的静脉营养制剂葡萄糖61葡萄糖葡萄糖碳水化合物和脂肪是人体最重要的热源n5%和10%的GS溶液热量容积太大，必须使用高渗溶液(20%50%)。n中心静脉置管后输入62葡萄糖碳水化合物和脂肪是人体最重要的热源62脂肪乳剂脂肪乳剂大豆油、卵黄磷脂和甘油混合乳化后而制成，按重量计算所供给的热量是葡萄糖的一倍以上，已成为仅次于葡萄糖的常用能源物质n优点优点:n含有磷酸盐成分，可以减少补充磷的需要量;n含维生素E,减少补充维生素E的需要量;n60%为必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸),不会出现必需脂肪酸的缺乏;n几乎与血液等渗,不会产生高渗性昏迷,可经周围静脉输入。63脂肪乳剂 大豆油、卵黄磷脂和甘油混合乳化后而制成，63脂肪乳剂脂肪乳剂n缺点：缺点：制备较困难,价格较高。n注意调节速度,输注太快可能会出现发热、畏寒、心悸、恶心、呕吐等。n制剂：制剂：10%、20%和30%的溶液。n慎用：慎用：脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减少等病人。64脂肪乳剂缺点：制备较困难,价格较高。64复方氨基酸复方氨基酸人工合成的结晶左旋氨基酸n优优点点：高纯度、含氨量低、副反应少和几乎全部可被利用于蛋白质合成。n静脉营养的基本供氮物质n含有14至20种氨基酸,但都包括8种必需氨基酸(EAA)65复方氨基酸人工合成的结晶左旋氨基酸65复方氨基酸复方氨基酸分类分类n适用于大多数病人的平衡氨基酸溶液适用于大多数病人的平衡氨基酸溶液除含有8种EAA外,通常含有610种非必需氨基酸(NEAA)。n适用于某些特殊病人的复方氨基酸溶液适用于某些特殊病人的复方氨基酸溶液n肾衰：肾衰：主张使用8种EAAn肝衰：肝衰：含高浓度支链氨基酸(BCAA)66复方氨基酸分类66复方氨基酸复方氨基酸n每日需要量：每日需要量：以氮为计算单位,8g/m2或0.20.3g/kg。n注注意意：输入氨基酸的同时,应适量输入热量(葡萄糖和脂肪乳剂),否则输入的氨基酸将燃烧产生热量,而不能用于蛋白质合成。67复方氨基酸每日需要量：67维生素n维他利匹特维他利匹特N(VitalipidN)：A、D、E、K4种脂溶性维生素n水乐维他水乐维他N(SoluvitN)B1、B2、烟酰胺、B6、泛酸、C、H、叶酸、B129种水溶性维生素均可加入到脂肪乳剂中使用。68维生素维他利匹特N(Vitalipid N)：68微量元素微量元素n安达美安达美(Addamel)n含有铁、锌、铜、锰、碘、氟6种微量元素及钙、镁、氯等电解质;n安达美安达美N(AddamelN)n除含有上述6种微量元素之外,还含有硒、铬、钼等微量元素。可加于葡萄糖溶液或氨基酸溶液中输注。69微量元素安达美(Addamel)69电解质溶液电解质溶液常用溶液n10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及13.6%的磷酸二氢钾。70电解质溶液常用溶液70磷磷磷缺乏的常见情况：磷缺乏的常见情况：n重症糖尿病；n严重烧伤多尿期；n严重呼吸性酸中毒；n大量输注葡萄糖促进磷从细胞外液进入细胞内。71磷磷缺乏的常见情况：71磷磷需求情况：需求情况：脂肪乳剂每500ml可提供7.5mmol的磷，而结晶氨基酸输液中几乎没有磷。n一般病人每天需要15mmol的磷n手术后病人为0.2mmol.kg-1.d-1,而严重分解代谢的病人应给予0.5mmol.kg-1.d-1或更多。72磷需求情况：72磷磷磷添加剂：磷添加剂：n无机物n有机磷制剂n格里福斯(Glycophos)每ml含无水甘油磷酸钠216mg禁用：禁用：严重肾功能不全、休克、脱水患者73磷磷添加剂：73全营养混合液全营养混合液（TNA）的配制的配制和输注时器械准备和输注时器械准备7474全营养混合液全营养混合液（TNA）n定定义义：将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等混合置于一个贮液袋中,称为TNA。75全营养混合液（TNA）定义：将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、全营养混合液全营养混合液（TNA）n优点：优点：n减轻护理工作,减少配制时间,简化输注设施n各种营养成分同时均匀输入,有利于机体更好地代谢、利用。n避免了过度营养,节约了营养液,减少了费用。n溶液稳定性好,便于配制规范化、标准化。n降低气栓发生,减少营养液的污染机会。n减少了败血症、血栓性静脉炎的发生率。nTNA的总渗透压可降至600mmol/L,接近10%葡萄糖,经周围静脉输注,很少发生血栓性静脉炎。76全营养混合液（TNA）优点：76全营养混合液全营养混合液（TNA）n器械准备器械准备n中心静脉导管n微量输液泵nTNA的无菌操作要求和配制方法的无菌操作要求和配制方法77全营养混合液（TNA）器械准备77全营养混合液全营养混合液（TNA）n无菌操作要求n配制室为独立的(或隔离的)房间,配有更衣室n层流工作台n配制室的监控指标:压力、湿度、相对湿度、换气次数以及空气微粒数。n配制方法78全营养混合液（TNA）无菌操作要求 78静脉营养的并发症静脉营养的并发症n与导管有关的并发症与导管有关的并发症n代谢并发症代谢并发症 n肠外营养的其他并发症肠外营养的其他并发症 79静脉营养的并发症与导管有关的并发症79与导管有关的并发症与导管有关的并发症n空气栓塞：置管、输液及拔管n导管栓子形成n导管头端异位：4%6%后后果果:静脉炎、静脉栓塞;血管、心脏穿破;心律不齐；三尖瓣纤维化;肝肺等脏器的梗死；错位部渗液、肿胀。80与导管有关的并发症空气栓塞：置管、输液及拔管 80与导管有关的并发症与导管有关的并发症n导管感染导管感染n定定义义：指肠外营养(PN)支持期间出现无其他原因的发热、寒战,拔除导管后状态消除或减轻,导管尖标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致。n微生物来源微生物来源:n营养液及配制过程中的污染;n输液管道;n沿导管窦道、裂隙感染;n原有菌血症;n肠道细菌易位。81与导管有关的并发症导管感染81代谢并发症代谢并发症n糖代谢紊乱糖代谢紊乱 n高血糖：血糖增高、尿糖阳性、尿量增加、高糖高渗性非酮性昏迷处理：外源性胰岛素、减低糖的用量、改用脂肪乳剂供给部分能量n低血糖：停输后的1530min82代谢并发症糖代谢紊乱 82代谢并发症代谢并发症n必需脂肪酸（必需脂肪酸（EFA）缺乏症）缺乏症EFA包括：包括：n亚油酸即十八碳二烯酸(Linoleicacid)n亚麻酸即十八碳三烯酸(Linolenicacid)n花生四烯酸即二十碳四烯酸(Arachidonicacid)n二十碳五烯酸n二十二碳六烯酸83代谢并发症必需脂肪酸（EFA）缺乏症83代谢并发症代谢并发症nEFA缺缺乏乏症症：最突出的症状是面、胸部出现湿疹样皮炎 预防和处理预防和处理 n脂肪乳剂脂肪乳剂：最有效的方法10%脂肪乳剂含亚油酸为52%,含亚麻酸为8%。每日输入500ml,能提供30g的EFAn玉玉米米油油或或红红花花油油：口服5ml,每日23次,或每日15ml皮肤涂擦n维生素维生素E、B6：增加亚麻酸的生理功能84代谢并发症EFA缺乏症：最突出的症状是面、胸部出现湿疹样皮炎代谢并发症代谢并发症n与输入氨基酸液有关的代谢异常与输入氨基酸液有关的代谢异常 n高氨血症 预预防防：在TPN液中加入23mmolkg-1.d-1盐酸精氨酸或谷氨酸盐（纠正）；加用0.51.0mmol.kg-1.d-1（预防）。n酸碱失衡和电解质紊乱酸碱失衡和电解质紊乱 n微量元素缺乏症微量元素缺乏症 n维生素缺乏症维生素缺乏症 85代谢并发症与输入氨基酸液有关的代谢异常 85肠外营养的其他并发症肠外营养的其他并发症n肝胆系统异常肝胆系统异常n肝脏在肠外营养时所处的环境及功能状态与进食情况下是不同的。n进入肝脏的营养物质的成分、比例,在门静脉与肝动脉血流中的比例,淋巴系统的分流(如乳糜管)情况,随营养物进入的胰岛素、胆囊收缩素等激素的浓度等,在PN情况下不可能达到正常机体的完美程度,就有可能造成肝脏损害。n单纯用糖供热量或非蛋白质热量供给过多时,可致肝细胞脂肪变性86肠外营养的其他并发症肝胆系统异常86肠外营养的其他并发症肠外营养的其他并发症预防和治疗预防和治疗 n降低PN配方中的非蛋白质热量n外缩胆素(CCK-op)的应用n控制腹腔内感染维护肠道屏障的结构和功能87肠外营养的其他并发症预防和治疗 87肠外营养的其他并发症肠外营养的其他并发症n肠道屏障受损肠道屏障受损n肠道粘膜的结构与功能的正常依赖于正常食物的刺激n长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀、皱折变薄,使肠道屏障的结构受损、功能减退。88肠外营养的其他并发症肠道屏障受损88代谢并发症代谢并发症n危害危害n淤胆；n肠道细菌易位、导管败血症。n防治：防治：n尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;n应用谷氨酰胺。89代谢并发症危害89n力肽（Dipeptiven）50ml，100ml/瓶n1.52ml/kg/dn载体溶液1:590力肽（Dipeptiven）50ml，100ml/瓶90n谷胺酰胺颗粒（安凯舒）n成人：5-10g，Tidn小儿：0.1-0.2g/kg，Tid91谷胺酰胺颗粒（安凯舒）91蛋白质合成激素的使用(recombinanthumangrowthhormone,rHGH)n改善氮潴留和蛋白质合成,增加肌肉质量,特别是呼吸肌n通常在接受营养支持治疗的同时或一周后应用n使用rHGH有助于增强呼吸肌力量并成功撤离通气机92蛋白质合成激素的使用(recombinant humann促进蛋白质的更新和代谢,特别是合成代谢,减少过多的能量摄入所引起的副作用,可能有利于合并呼衰的营养不良患者的营养治疗和机械通气的撤离。n皮下注射r-HGH(50ug.kg-1.d-1)93促进蛋白质的更新和代谢,特别是合成代谢,减少过多的能量摄入所n思增10U皮下注射7-10dn珍怡4IU皮下注射7-10d0.1IU/kg.d94思增 10U 皮下注射 7-10d94高分解状态患者能量蛋白质需要量高分解状态患者能量蛋白质需要量24小时尿尿素小时尿尿素氮排出量氮排出量(g/d)能能 量量 供供 给给(BEE+%REE)蛋蛋 白白 质质 需需 求求(g/d)5BEE+01.0体重510BEE+020%REE(1.01.2)体重1015BEE+20%50%REE(1.21.5)体重15BEE+50%REE1.5体重95高分解状态患者能量蛋白质需要量 24小时尿尿素氮排出量(g谢谢大家!谢谢大家!