血小板聚集与GPIIb课件

血栓与止血检验血栓与止血检验 Test Of Thrombus And Hemostasis血栓与止血检验1 血管与止血（一）结构：1.内皮层：由单层内皮细胞内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT-。2.中膜层：由基底膜、胶原、中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。合成酶等。3.外膜层：由结缔组织组成，外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用起支持和分隔作用 血管与止血（一）结构：2（二）作用：（二）作用：1.收缩功能：由收缩功能：由ET、PGI-2、TXA2等调等调控。控。2.激活血小板：胶原、基底膜等激活。激活血小板：胶原、基底膜等激活。3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（统（F激活）、激活）、TF激活外源性凝血系激活外源性凝血系统（统（F释放）释放）4.局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗血管通透性升高，血浆外渗 5.抗止血功能减弱：抗止血功能减弱：PGI-2、t-PA、AT-合成分泌减少合成分泌减少 （二）作用：1.收缩功能：由ET、PGI-2、TXA231.1.胶原暴露，激活内凝系统胶原暴露，激活内凝系统2.2.释放释放TFTF，激活外凝系，激活外凝系统统血管结构示意图 3.3.损伤的损伤的VECVEC促进与促进与 中性白细胞、中性白细胞、MOMO、TC TC及及PltPlt的聚集的聚集受损受损VECVEC产生产生:PAF:PAF、vWFvWF等凝血因子；等凝血因子；VEC VEC产生产生:PGI:PGI2 2、TM TM 等抗凝物质等抗凝物质4.VEC4.VEC释放的促凝和抗凝物质释放的促凝和抗凝物质失平衡失平衡1.胶原暴露，激活内凝系统2.释放TF，激活外凝系统血管结构4血管壁止血作用示意图血管壁止血作用示意图52.内皮细胞的作用血管壁完整时血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血内皮细胞主要表现其抗血栓活性，即通过：栓活性，即通过：产生并释放产生并释放PGI2；产生肝素，并与产生肝素，并与ATIII结合增强其活性；结合增强其活性；产生产生TM，并与凝血酶结合激活蛋白，并与凝血酶结合激活蛋白C系系统，使统，使Va、VIIIa失活；失活；产生外源性凝血产生外源性凝血抑制物（抑制物（EPI）和磷脂蛋白结合凝血抑制因）和磷脂蛋白结合凝血抑制因子等以阻止血栓的形成，保持血液畅通。子等以阻止血栓的形成，保持血液畅通。2.内皮细胞的作用血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血栓活性6内皮细胞的作用（2）当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放：放：内皮素；内皮素；vWF,促进血小板粘附，保促进血小板粘附，保护护F VIII活性，促进活性，促进F VIII的合成和分泌，的合成和分泌，vWF纤维连接蛋白可与血小板膜糖蛋白纤维连接蛋白可与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa结合，诱导血小板的聚集；结合，诱导血小板的聚集；PAF；TF；F V;PAI，阻止纤维蛋白降解，阻止纤维蛋白降解，有利于止血。有利于止血。继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。管的流通性。内皮细胞的作用（2）当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板7血小板胞体直径胞体直径2-4um，星形，圆形，椭圆，星形，圆形，椭圆形，逗点状或不规则形，胞核无，胞形，逗点状或不规则形，胞核无，胞质淡蓝色或淡红色，中心部位有细小，质淡蓝色或淡红色，中心部位有细小，分布均匀的紫红色颗粒。有时血小板分布均匀的紫红色颗粒。有时血小板中央的颗粒非常密集而类似细胞核，中央的颗粒非常密集而类似细胞核，如巨大血小板则易误认为是有核细胞。如巨大血小板则易误认为是有核细胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上血小板成堆存在。上血小板成堆存在。血小板胞体直径2-4um，星形，圆形，椭圆形，逗点状或不规则8 9 静止期静止期活化期活化期 静止期活化期10聚聚集集血小板膜蛋白的作用血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b 与与GPIIa复合，是胶原的受体复合，是胶原的受体GPIbCD42c 与与GPIX复合，复合，vWF受体受体 GPIcCD49f与与GPIIa复合，复合，Fn与层素受体与层素受体GPIIaCD29与与GPIa和和Ic复合，胶原复合，胶原Fn受体受体GPIIb/IIIaCD41a Fg的受体，也是的受体，也是vWF和和Fn受受体体GPIVCD36TSP的受体的受体GPV凝血酶的受体凝血酶的受体GPIXCD42a 同同GPIb粘附粘附聚集血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b与GPIIa复合，11血小板的膜蛋白结构模式图血小板的膜蛋白结构模式图血小板的膜蛋白结构模式图12膜磷脂膜磷脂13（2）膜脂质：）膜脂质：主要成分为磷脂主要成分为磷脂 组成：鞘磷脂（组成：鞘磷脂（SPH）、磷脂酰胆碱（）、磷脂酰胆碱（PC）、）、磷脂酰、乙醇胺（磷脂酰、乙醇胺（PE）、磷脂酰丝氨酸）、磷脂酰丝氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（）、磷脂酰肌醇（PI）、溶血卵磷脂。）、溶血卵磷脂。a.作用：血小板活动时，作用：血小板活动时，PS从血小板膜内侧从血小板膜内侧翻转至外侧，成为血小板第三因子（翻转至外侧，成为血小板第三因子（PF3）。）。b.TXA2及及PGI2作用：相互拮抗作用，维持动作用：相互拮抗作用，维持动态平衡态平衡 c.产生产生PAF（2）膜脂质：主要成分为磷脂 14骨架与管道系统骨架与管道系统1516血小板细胞器和内容物血小板细胞器和内容物17(二二)血小板的作用血小板的作用(1)血血小小板板粘粘附附功功能能血血小小板板可可直直接接粘粘附附于于血血管管内内皮皮下下成成分分，如如胶胶原原及及弹弹性性蛋蛋白白等等，亦亦可可通通过过vWF及及纤纤维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附。维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附。(2)血小板聚集功能血小板聚集功能血小板聚集是血小板参与止血血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节，当血小板粘附于血管破损和血栓形成的重要环节，当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶、处或受到凝血酶、ADP等活化剂作用后即被活化，等活化剂作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集。血活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集。血小板聚集与小板聚集与GPIIb-IIIa、纤维蛋白原、钙离子有关。、纤维蛋白原、钙离子有关。(二)血小板的作用(1)血小板粘附功能血小板可直接粘附于血1819血小板聚集的机理目前认为有三条途径：目前认为有三条途径：1.ADP途径，途径，ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小板释放内源性板释放内源性ADP。后者可引起血小板聚。后者可引起血小板聚集。集。2.TXA2途径途径：PGG2、PGH2及及TXA2可诱导血小板发生聚集反应，但不依赖可诱导血小板发生聚集反应，但不依赖ADP途径。途径。3.PAF途径途径：不依赖上两者。：不依赖上两者。血小板聚集需要血小板聚集需要GPIIb-IIIa和钙离子、纤维和钙离子、纤维蛋白原的参与蛋白原的参与。血小板聚集的机理目前认为有三条途径：1.ADP途径，ADP、20血小板聚集活化诱导剂血小板聚集活化诱导剂21(3)血小板的释放反应血小板的释放反应 血小板活化剂可血小板活化剂可以直接引起血小板释放反应并引起二相以直接引起血小板释放反应并引起二相血小板聚集血小板聚集(4)促凝作用促凝作用 PF3可提供催化表面；完可提供催化表面；完成因子成因子X和因子和因子II的活化。另外，血小板的活化。另外，血小板内容物中包含有种类较多的凝血因子，内容物中包含有种类较多的凝血因子，血小板活化释放时，因凝血因子的释放血小板活化释放时，因凝血因子的释放而加强局部的凝血作用。而加强局部的凝血作用。(3)血小板的释放反应 血小板活化剂可以直接引起血小板释22血小板的作用血小板的作用(3)（5）血血块块收收缩缩功功能能活活化化的的血血小小板板释释放放血血块块收收缩缩蛋蛋白白，使使血血块块收收缩缩，有有利利于于创创口口的的缩小和愈合。缩小和愈合。（6）维护血管内皮的完整性）维护血管内皮的完整性血小板能填血小板能填充受伤内皮细胞所造成的空隙，参与血管充受伤内皮细胞所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，能增强血管内皮细胞的再生和修复过程，能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。血小板的作用(3)（5）血块收缩功能活化的血小板释放血块收23血小板止血功能示意图血小板止血功能示意图24 一一一一.凝血因子的一般特性凝血因子的一般特性凝血因子的一般特性凝血因子的一般特性（一）依赖维生素（一）依赖维生素 K 凝血因子凝血因子（二）接触激活因子（二）接触激活因子（三）凝血酶敏感因子（三）凝血酶敏感因子（四）其他因子四）其他因子 一.凝血因子的一般特性（一）依赖维生素 K 凝血因子（二25（一）依赖维生素（一）依赖维生素 K K 凝血因子凝血因子F、F、F、F：共同特征：共同特征：N末端含有末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。在合成的最后环节转接上去。合成部位：合成部位：肝脏肝脏（一）依赖维生素 K 凝血因子F、F、F、F：26维生素维生素K依赖因子依赖因子II、VII、IX、X维生素维生素K又称为凝血维生素，天然维生素又称为凝血维生素，天然维生素K有有K1和和K2两种，人工合成的是两种，人工合成的是2-甲基萘醌甲基萘醌的衍生物。的衍生物。肝细胞内质网内合成的某些凝血因子的无肝细胞内质网内合成的某些凝血因子的无活性前体，在以维生素活性前体，在以维生素K为辅助因子的羧化为辅助因子的羧化酶作用下，将其分子中多数谷氨酸羧化成酶作用下，将其分子中多数谷氨酸羧化成羧基谷氨酸，易与羧基谷氨酸，易与Ca+在螯合，然后经水在螯合，然后经水解转变成有活性的凝血因子，并脱去解转变成有活性的凝血因子，并脱去1分子分子多肽。多肽。维生素K依赖因子II、VII、IX、X27 维生素维生素K1广泛分布于绿色植物及动物广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。产物，在鱼肉中也较丰富。由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素维生素K的缺乏。新生儿肠道的缺乏。新生儿肠道 中无细菌，中无细菌，很少合成维生素很少合成维生素K，摄入量也不足，易，摄入量也不足，易缺乏。缺乏。维生素K1广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，K2则是人体肠道28（二）接触系统因子（二）接触系统因子F、F、PK、HMWK：共同特征：共同特征：可被液相物质（可被液相物质（a）或固相物质（体外）或固相物质（体外 带负电荷）激活。带负电荷）激活。活化后的因子能接触激活其他因子。活化后的因子能接触激活其他因子。可参与纤溶和补体系统的活化。可参与纤溶和补体系统的活化。缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性 下降的趋势。下降的趋势。合成部位：合成部位：肝脏肝脏（二）接触系统因子F、F、PK、HMWK：29 a 胶 原 固相激活激肽释放酶激肽释放酶HMWK激肽激肽激肽释放酶原激肽释放酶原XIIfXIXIa纤维蛋白原前纤维蛋白原前激活物激活物纤溶酶原激活纤溶酶原激活物物 a 胶 原激肽30（三）凝血酶敏感因子（三）凝血酶敏感因子F、F、F、F：共同特征：共同特征：对凝血酶（对凝血酶（a）敏感。）敏感。合成部位：合成部位：F、肝脏肝脏 F 不明不明 F 肝、血小板肝、血小板（三）凝血酶敏感因子F、F、F、F：31（四）其他因子（四）其他因子F、F、vWF：合成部位：合成部位：F 脑、胎盘、肺等各种组织脑、胎盘、肺等各种组织 F Ca2+vWF 内皮、血小板内皮、血小板（四）其他因子F、F、vWF：32 33 酶八、辅三、底物一酶八、辅三、底物一II、VII、IX、X、K依赖依赖肝脏合成血中全肝脏合成血中全I、II、V、VIII血清无血清无 酶八、辅三、底物一34 因子因子（即纤维蛋白原，（即纤维蛋白原，fibrinogen,Fg）：）：由三对多肽链组成的对称性二由三对多肽链组成的对称性二聚体糖蛋白，三条多肽链分别是聚体糖蛋白，三条多肽链分别是(A)、(B)、。Fg是血浆中含量最高的凝血是血浆中含量最高的凝血因子，血浆中浓度为因子，血浆中浓度为2.04.0g/L。其功。其功能除直接参与凝血过程外，还具有其他能除直接参与凝血过程外，还具有其他多样功能，如与血小板膜糖蛋白多样功能，如与血小板膜糖蛋白b/a结合而倡导血小板聚集反应、结合而倡导血小板聚集反应、参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。发病的重要因素。因子（即纤维蛋白原，fibrinogen,Fg）：由35 FII(凝血酶原凝血酶原)是单链糖蛋白，是单链糖蛋白，分子量分子量68,000，血浆浓度血浆浓度200mg/L。在多成分酶复合物凝血酶。在多成分酶复合物凝血酶原酶作用下，凝血酶原分子苏氨酸位先断裂，原酶作用下，凝血酶原分子苏氨酸位先断裂，释放含有释放含有Glaa的活化肽（的活化肽（fragment1、2）；）；接着异亮氨酸断裂，产生由重链和轻链组成的接着异亮氨酸断裂，产生由重链和轻链组成的-凝血酶，活性位丝氨酸位于重链。凝血酶原凝血酶，活性位丝氨酸位于重链。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原活化肽在等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。凝血酶原激活过程中起调节作用。1987年年Pieters等报道，它具有中和肝素的作用。等报道，它具有中和肝素的作用。FII(凝血酶原)是单链糖蛋白，分子量68,000，血浆浓36 组织因子组织因子TF又称为组织凝血活酶又称为组织凝血活酶（广泛存在于人（广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，分子量中含量丰富，属于糖蛋白，分子量46,000。TF是由脱辅基蛋白和磷脂组成的脂蛋白，蛋白部分是由脱辅基蛋白和磷脂组成的脂蛋白，蛋白部分占有酶活性。占有酶活性。TF的某些区域呈现传递膜蛋白特征，的某些区域呈现传递膜蛋白特征，可能含有因子可能含有因子VII的细胞表面受体。纯化的脱辅基的细胞表面受体。纯化的脱辅基蛋白蛋白III单独不具备任何促凝活性，但与适量的磷单独不具备任何促凝活性，但与适量的磷脂重组后可重现促凝活性。脂重组后可重现促凝活性。组织因子TF又称为组织凝血活酶（广泛存在于人体和动物组织细37 因子因子（即钙离子，（即钙离子，Ca2+）：在凝血过程中在凝血过程中Ca2+参与参与F与与FXIII的活化，参与的活化，参与Fa与与Fa、TF和和Fa、Fa与与Fa等复合等复合物的活化。物的活化。Ca2+主要促使活化主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合的凝血因子与磷脂表面形成复合物，从而促进纤维蛋白的形成，物，从而促进纤维蛋白的形成，最后使血液凝固。最后使血液凝固。因子（即钙离子，Ca2+）：在凝血过程中Ca2+参与F38 因子因子V（factor V,FV）：）：FV单链糖单链糖蛋白，分子量蛋白，分子量330,000，血浆浓度，血浆浓度30nmol/L。FV是是FXa的辅因子，参与的辅因子，参与凝血酶原的激活。近年来，血小板凝血酶原的激活。近年来，血小板FV也得到分离，在牛主动脉内皮细胞也也得到分离，在牛主动脉内皮细胞也发现有发现有FV活性。活性。FV可被凝血酶和可被凝血酶和FXa激活，但凝血酶可能是生理性激活剂。激活，但凝血酶可能是生理性激活剂。FV缺陷有副血友病之称。缺陷有副血友病之称。FV缺陷有缺陷有CRM和和CRM形式。形式。FV缺陷病人缺陷病人通常仅有轻度出血症状。通常仅有轻度出血症状。因子V（factor V,FV）：FV单链糖蛋白，分子量39 因子因子VII（factor VII，F VII）F VII属于单链属于单链糖蛋白，分子量糖蛋白，分子量60,000，血浆浓度约为，血浆浓度约为10mg/L。它是由。它是由TF介导的凝血激活途径介导的凝血激活途径的启动酶，本身具有水解酶活性（通常表示的启动酶，本身具有水解酶活性（通常表示为为VII（a）。在适宜条件下，可以二异丙）。在适宜条件下，可以二异丙基氟磷酸（基氟磷酸（DFP）掺入）掺入FVII（a）丝氨酸活）丝氨酸活性位。性位。FVII（a）可进一步被因子）可进一步被因子Xa或凝血或凝血酶反馈激活，在异亮氨酸位分裂成双链形式酶反馈激活，在异亮氨酸位分裂成双链形式（VIIa），重链含丝氨酸活性位（分子量约），重链含丝氨酸活性位（分子量约29500），轻链含），轻链含Glas(分子量约分子量约23500)。在此激活反应过程中，无活性肽释放。在此激活反应过程中，无活性肽释放。FVII（a）经激活转变成）经激活转变成FVIIa后，凝血活性后，凝血活性增加约增加约100倍。倍。因子VII（factor VII，F VII）F VI40 因子因子VIII（factor VIII，F VIII）F VIII是由复合多是由复合多肽链组成的糖蛋白，其分子量因测定方法不同差肽链组成的糖蛋白，其分子量因测定方法不同差异很大（约异很大（约200000），血浆浓度约），血浆浓度约11.5nmol/L。在血浆中，在血浆中，F VIII促凝蛋白（促凝蛋白（F VIII：C）与）与vWF紧紧密结合，难于纯化。近年来，人密结合，难于纯化。近年来，人F VIII:C的的cDNA密码得到解析，有关密码得到解析，有关F VIII:C的结构和功能得到深的结构和功能得到深入了解。血友病入了解。血友病A缺乏缺乏FVIII，可根据血浆，可根据血浆FVIII：C活性分为重症（活性分为重症（1），中等度（），中等度（15）和轻）和轻度（度（525）。）。因子VIII（factor VIII，F VIII）F 41vWF系一种多聚体，成熟系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋是不均一蛋白，白，vWF的亚单位分子量为的亚单位分子量为250,000，由，由2050个氨基酸残基组成。二聚体的分子量个氨基酸残基组成。二聚体的分子量由由500,0001000,000。血浆。血浆vWF抗原浓度抗原浓度约为约为10mg/L。vWF有两方面的功能，第一作为血浆中凝有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子血因子的载体，第二促进血小板粘附于的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。受损血管壁。vWF的缺乏可导致血管性血的缺乏可导致血管性血友病（友病（vWD）。）。vWF系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋白，vWF的亚单位42 因子因子IX（factor IX，F IX）FIX又称抗血友病又称抗血友病B因子，因子，是单链糖蛋白，分子量是单链糖蛋白，分子量57000，血浆浓度约，血浆浓度约80nmol/L。F IX可被可被F IXa或或TFF VII(a)复合物激复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。活，两者反应都需要钙离子的存在。F IX的的N端丙酸端丙酸位断裂后产生由二硫键连接的双链形成，缬氨酸位位断裂后产生由二硫键连接的双链形成，缬氨酸位断裂后也产生双链形成（断裂后也产生双链形成（F IXa），同时释放含碳水），同时释放含碳水化合物的肽段（分子量化合物的肽段（分子量9000）。丝氨酸活性位位于）。丝氨酸活性位位于C端（端（27000区）。由于区）。由于FIXa失掉分子量失掉分子量9000的活的活性肽，分子量变成性肽，分子量变成46500。因子IX（factor IX，F IX）FIX又称抗血43 因子因子X（factor X，F X）F X(又称为又称为Stuart-Prower因子因子)是双链糖蛋白，分子量约是双链糖蛋白，分子量约55000，血，血浆浓度约浆浓度约160nmol/L。F X是由重链（分子量是由重链（分子量37000）和轻链（分子量）和轻链（分子量17000）组成，肽链之间）组成，肽链之间由二硫键连接，轻链相当于其它维生素由二硫键连接，轻链相当于其它维生素K依赖性凝依赖性凝血蛋白的血蛋白的N端，含有端，含有12个个Glas。F X既可被多成分既可被多成分酶复合物酶复合物F X酶（酶（tenase,由由F IXa、F VIIIa、钙离、钙离子和磷脂组成）激活，又可被子和磷脂组成）激活，又可被TFFVIIa复合物激复合物激活。在活。在F X酶或酶或TFF VIIa复合物的激活作用下，复合物的激活作用下，重链上的异亮氨酸位断裂，生成重链上的异亮氨酸位断裂，生成-F X，同时释放，同时释放分子量分子量7000的肽段。的肽段。-F Xa具有自动水解酶的作具有自动水解酶的作用，可进一步使其丙氨酸位断裂，产生用，可进一步使其丙氨酸位断裂，产生-F Xa。-F Xa也可以水解苏氨酸位，但过程缓慢，可能也可以水解苏氨酸位，但过程缓慢，可能不具有生理学意义。不具有生理学意义。因子X（factor X，F X）F X(又称为Stua44 因子因子XI（factor XI,FXI）：）：FXI是由两个等同的多是由两个等同的多肽链组成的的糖蛋白，分子量肽链组成的的糖蛋白，分子量210,000，据，据cDNA密码核苷酸顺序分析，每个肽链由密码核苷酸顺序分析，每个肽链由607个氨基酸残个氨基酸残基组成，其中约基组成，其中约58的顺序与前激肽释放酶相同，的顺序与前激肽释放酶相同，FXI在循环中以非共价键与高分子量激肽原结合成在循环中以非共价键与高分子量激肽原结合成双分子复合物，当接触活化反应发生时与表面结合。双分子复合物，当接触活化反应发生时与表面结合。FXI在在-FXIa限制性蛋白酶作用下，每个多肽链上限制性蛋白酶作用下，每个多肽链上的精的精369-异亮异亮370位断裂，生成由重链（分子量位断裂，生成由重链（分子量48000）和轻链（分子量）和轻链（分子量35000）组成的）组成的FXIa。每。每个轻链占有一个活性位，氨基酸顺序呈典型的丝氨个轻链占有一个活性位，氨基酸顺序呈典型的丝氨酸蛋白酶。还原凝胶电泳分析显示，酸蛋白酶。还原凝胶电泳分析显示，FXI与高分子与高分子量激肽原结合的部位位于重链部分。该部位也是在量激肽原结合的部位位于重链部分。该部位也是在FXIa、FXI激活过程中的钙离子结合位。激活过程中的钙离子结合位。因子XI（factor XI,FXI）：FXI是由两个等45 因子因子XII（factor XII,FXII）：）：FXII是单链糖蛋白，由是单链糖蛋白，由536个氨基酸残基组成，分子量个氨基酸残基组成，分子量80000。FXII在血浆在血浆激肽释放酶限制性蛋白酶水解作用下产生两种活性激肽释放酶限制性蛋白酶水解作用下产生两种活性酶形式，即酶形式，即-F XIIa和和-FXIIa。在。在FXII活化过程中，活化过程中，首先精氨酸首先精氨酸353位断裂，产生分子量位断裂，产生分子量80,000的双链活的双链活性性-FXIIa。-FXIIa是由重链（分子量是由重链（分子量50,000）轻链）轻链（分子量（分子量28,000）组成，肽链之间由二硫链连接。）组成，肽链之间由二硫链连接。N端位于重链区，具有很强的表面结合能力。重链部端位于重链区，具有很强的表面结合能力。重链部分含若干折叠区域，也见于其他相关的蛋白（如纤分含若干折叠区域，也见于其他相关的蛋白（如纤维结合蛋白维结合蛋白I和和II型、蛋白型、蛋白C、FIX和和FX），其中环饼），其中环饼区也见于纤溶酶原、组织纤溶酶原激活物、尿激酶区也见于纤溶酶原、组织纤溶酶原激活物、尿激酶和凝血酶原。和凝血酶原。C端位于轻链，占有酶活性中心，其组端位于轻链，占有酶活性中心，其组成和结构与其他丝氨酸蛋白水解酶相似。成和结构与其他丝氨酸蛋白水解酶相似。因子XII（factor XII,FXII）：FXII是46 大多数大多数FXII缺陷病人为常染色体显性遗传，缺陷病人为常染色体显性遗传，也有为数不多的隐性遗传病例报道，两性也有为数不多的隐性遗传病例报道，两性均可受累。均可受累。FXII缺陷不像其他凝血因子缺缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任何出血症状，相反，却常合陷，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓栓塞性疾病，如首例发现的并血栓栓塞性疾病，如首例发现的FXII缺缺陷病人陷病人Hagmen先生最终死于肺栓塞。实先生最终死于肺栓塞。实际上从那时起，接触活化凝血理论（内源际上从那时起，接触活化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现在发现在发现TF-a复合物可使复合物可使F活化成活化成Fa.，启动内源性凝血系统；同时与，启动内源性凝血系统；同时与F结合后结合后形成形成Fa，促进凝血酶的形成，由此可解，促进凝血酶的形成，由此可解释释FXII缺陷病人不引起出血，反而可导致缺陷病人不引起出血，反而可导致血栓性疾病。血栓性疾病。大多数FXII缺陷病人为常染色体显性遗传，也有为数不多的隐47 前激肽释放酶（前激肽释放酶（prekallilarein,PK）：）：PK是单是单链糖蛋白，由链糖蛋白，由619年氨基酸残基组成，分子量为年氨基酸残基组成，分子量为88000。与。与F XI相似，相似，PK在血浆里以非共价键形成在血浆里以非共价键形成与高分子量激肽原结合成复合物，在接触活化反应与高分子量激肽原结合成复合物，在接触活化反应过程中与反应表面结合。血浆过程中与反应表面结合。血浆PK经蛋白酶水解活经蛋白酶水解活化后可生成两种活性酶形式。化后可生成两种活性酶形式。前激肽释放酶（prekallilarein,PK）：48 高分子量激肽原（高分子量激肽原（high molecular wight kininogen,HMWK）HMWK也是糖蛋白，由也是糖蛋白，由626个个氨基酸残基组成，分子量为氨基酸残基组成，分子量为110000。HMWK是接是接触活化反应中的非酶性蛋白辅因子。触活化反应中的非酶性蛋白辅因子。1985年年Kitamura等阐明了人等阐明了人HMWK血浆的完全基因结构。血浆的完全基因结构。在血浆激肽释放酶的作用下，在血浆激肽释放酶的作用下，HMWK的两个内肽链的两个内肽链断列，释放血管活性物质舒缓激肽，并生成由重链断列，释放血管活性物质舒缓激肽，并生成由重链和轻链组成的双分子肽链。和轻链组成的双分子肽链。N端位于重链而端位于重链而C端位端位于轻链。重链与于轻链。重链与HMWK相同，不含促凝活性。轻链相同，不含促凝活性。轻链区域内富含组氨酸、赖氨酸和甘氨酸。这些具有很区域内富含组氨酸、赖氨酸和甘氨酸。这些具有很高阳性电荷的区域可能高阳性电荷的区域可能HMWK 与阴性表面结合。与阴性表面结合。除激肽释放酶外，除激肽释放酶外，-FXIIa也显示激活也显示激活HMWK，但，但激活速率慢。激活速率慢。高分子量激肽原（high molecular wight 49 I：纤维蛋白原：纤维蛋白原II：凝血酶原：凝血酶原III：组织因子、组织凝血活酶：组织因子、组织凝血活酶V：易变因子：易变因子VII：稳定因子：稳定因子VIII：抗血友病球蛋白：抗血友病球蛋白IX：血浆凝血活酶成分：血浆凝血活酶成分X：Stuart-Prower因子因子XII：接触因子：接触因子 I：纤维蛋白原50 二二二二.凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础（一）纤维蛋白形成的基础（一）纤维蛋白形成的基础（二）凝血酶形成的基础（二）凝血酶形成的基础（三）凝血活化的基础（三）凝血活化的基础 二.凝血因子的功能及其分子基础（一）纤维蛋白形成的基础（51（一）纤维蛋白形成的基础（一）纤维蛋白形成的基础1.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成（1）分解）分解（2）聚合）聚合（3）凝固）凝固2.因子因子的激活的激活（一）纤维蛋白形成的基础1.纤维蛋白的形成521.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成（1）分解：）分解：E区区D区区D区区1.纤维蛋白的形成E区D区D区531.1.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成FibrinogenFibrinT ThrombinFibrinopeptides A BFibrin monomerdesAAdesBBFgFibrinogen精精-甘甘（1）分）分 解：解：1.纤维蛋白的形成FibrinogenFibrinTThro54 分解（分解（FM的形成）：的形成）：在凝血酶作用下，在凝血酶作用下，Fg的的（A）链上精（）链上精（16）-甘（甘（17）键和）键和Fg的的链上精（链上精（14）-甘（甘（15）键先后被裂解，）键先后被裂解，分别释出纤维蛋白肽分别释出纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白）和纤维蛋白肽肽B（FPB）。此时的）。此时的Fg分别转变成纤维分别转变成纤维蛋白蛋白I（Fb-I）和纤维蛋白）和纤维蛋白II（Fb-II）。现）。现在同意称谓在同意称谓“去去A去去B的纤维蛋白原的纤维蛋白原”或或“desAAdesBBFg”，也有人将其称为血栓，也有人将其称为血栓前体蛋白（前体蛋白（PTP）。）。分解（FM的形成）：在凝血酶作用下，Fg的（A）链上精（55（2）聚）聚 合合FibrinogenFibrinT ThrombinFibrin monomer FMdesAAdesBBFgSoluble FMFactor XIIIaSoluble fibrin monomer SFM（2）聚 合FibrinogenFibrinTThromb56 聚合（聚合（FM的聚合）：的聚合）：FPA和和FPB从从Fg中释放后，中释放后，Fb-I和（或）和（或）Fb-II分子分子N端端区的自身聚合位点被暴露。如区的自身聚合位点被暴露。如FPA的释的释放，使放，使Fb-I分子分子E区暴露出区暴露出A位点，与位点，与另一另一Fb-I的的D区相应位点结合；区相应位点结合；FPB的的释放，释放，Fb-II分子分子E区暴露出区暴露出B位点，与位点，与相邻相邻Fb-II的的D区相应位点结合，形成纤区相应位点结合，形成纤维蛋白单体聚合物。这种聚合物以氢维蛋白单体聚合物。这种聚合物以氢键聚合，很不稳定，可溶于键聚合，很不稳定，可溶于50molL（30）尿素或）尿素或1单氯（碘）醋酸单氯（碘）醋酸溶液中，故称为可溶性溶液中，故称为可溶性FM聚合物聚合物（SFM）。）。聚合（FM的聚合）：FPA和FPB从Fg中释放后，Fb-I57（3）凝）凝 固固FibrinogenFibrinT ThrombinFibrin monomerdesAAdesBBFgFibrin PolymerFactor XIIIaCa2+：CO-NH（3）凝 固FibrinogenFibrinTThromb58 凝固（交联纤维蛋白形成）：凝固（交联纤维蛋白形成）：SFM在在FXIIIa和和Ca2+作用下，作用下，链分子和链分子和链之间以共价键链之间以共价键（-CO-NH-）交联，形成不）交联，形成不溶性溶性FM聚合物，此即纤维蛋聚合物，此即纤维蛋白（白（fibrin，Fb）。）。凝固（交联纤维蛋白形成）：SFM在FXIIIa和Ca2+作592.2.因子因子 XIII XIII的活化的活化Activation of factor XIII赖氨酸连接赖氨酸连接2.因子 XIII的活化赖氨酸连接60 因子因子XIII的激活的激活 FXIII在凝血酶和在凝血酶和Ca2+的作用下，的作用下，FXIII2链链N端的精端的精-甘键断裂，脱去两条甘键断裂，脱去两条MW为为4000的小的小肽，生成无活性的中间产物肽，生成无活性的中间产物22，然，然后在后在Ca2+作用下，作用下，22发生解离，发生解离，生成有谷氨酰胺酶活性的生成有谷氨酰胺酶活性的FXIIa（2）。）。2是是2的载体，无活的载体，无活性。性。FXIIIa能使一个能使一个FM的侧链上的谷氨酰的侧链上的谷氨酰胺与另一个胺与另一个FM侧链上的赖氨酸之间形侧链上的赖氨酸之间形成成（谷氨酞）赖氨酸联结，此作用谷氨酞）赖氨酸联结，此作用主要在纤维蛋白的主要在纤维蛋白的链之间以及链之间以及链之链之间进行。间进行。因子XIII的激活 FXIII在凝血酶和Ca2+的作61三三三三.凝血机制凝血机制凝血机制凝血机制（一）内源凝血途径（一）内源凝血途径（二）外源凝血途径（二）外源凝血途径（三）共同途径（三）共同途径三.凝血机制（一）内源凝血途径（二）外源凝血途径（三）共同62a a-a a-C-Ca a2+2+-PF-PF3 3a aa a a a a aProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFIBRIN CLOTFibrin monomerFibrin monomerFigure 3.COAGULATION CASCADEFigure 3.COAGULATION CASCADE a a-phospholipid-phospholipid-a a-C Ca a2+2+内源凝血系统内源凝血系统（一）（一）（一）（一）内源凝血途径内源凝血途径内源凝血途径内源凝血途径（intrinsic pathwayintrinsic pathwayintrinsic pathway）F Fa a +TF+TF固、液固、液a-a-Ca2+-PF3aa a aP63a a-a a-C-Ca a2+2+-PF-PF3 3a aProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFIBRIN CLOTFibrin monomerFibrin monomerFigure 3.COAGULATION CASCADEFigure 3.COAGULATION CASCADETissue factorTissue factor（TFTF）a aa a-TF-Ca-TF-Ca2+2+外源凝血系统外源凝血系统（二）（二）（二）（二）外源凝血途径外源凝血途径外源凝血途径外源凝血途径（extrinsic pathwayextrinsic pathwayextrinsic pathway）a-a-Ca2+-PF3aProthrombinT64a a-a a-C-Ca a2+2+-PF-PF3 3a aProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFIBRIN CLOTFibrin monomerFibrin monomerFigure 3.COAGULATION CASCADEFigure 3.COAGULATION CASCADE共同途径共同途径（三）（三）（三）（三）共同途径共同途径共同途径共同途径a-a-Ca2+-PF3aProthrombinT65a a-a a-C-Ca a2+2+-PF-PF3 3a aa a a a a a+a a +PF+PF3 3ProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFibrin monomerFibrin monomerTissue factorTissue factor（TFTF）a aa a-TF-Ca-TF-Ca2+2+Figure 3.COAGULATION CASCADEFigure 3.COAGULATION CASCADEC Ca a2+2+内源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统共同途径共同途径共同途径共同途径Injury to vessel exposes collagen fibera-a-Ca2+-PF3aa a a+66血小板计数血小板计数（platelet count,PC或或PLT）血小板光镜结构血小板光镜结构血小板电镜结构血小板电镜结构血小板计数（platelet count,PC或PLT67参于止血和凝血参于止血和凝血 表面糖衣表面糖衣,凝血因子凝血因子;颗粒内凝血物质颗粒内凝血物质.凝血因子凝血因子 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血细胞血细胞保护血管内皮，参与血管内皮修复，防止动保护血管内皮，参与血管内皮修复，防止动脉粥样硬化脉粥样硬化血小板功能血小板功能血凝块血凝块参于止血和凝血血小板功能血凝块68一、计数方法一、计数方法显微镜手工计数法显微镜手工计数法 血细胞分析仪计数血细胞分析仪计数 流式细胞仪分析流式细胞仪分析一、计数方法显微镜手工计数法69 （100300）109/L二、参考范围二、参考范围PCPC201020109 9/L/L可引起自发性出血可引起自发性出血危险 （100300）70三、临床意义1 1、生理性、生理性 正正常常人人血血小小板板数数1d内内可可有有6%10%的的变变化化，表表现现为为早早晨晨较较低低，午午后后较较高高；春春季季较较低低，冬冬季季略略高高；平平原原较较低低，高高原原较较高高；月月经经前前较较低低，月月经经后后较较高高；妊妊娠娠中中晚晚期期升升高高，分分娩娩后后即即降降低低；运运动动后后升升高高，休休息息后后恢恢复复；静脉血比毛细血管血高静脉血比毛细血管血高10%。三、临床意义1、生理性 71三、临床意义2 2、病理性、病理性 血小板减少：血小板减少：血小板数量低于血小板数量低于100109/L称为血小板减少。引起血小板数减少的原称为血小板减少。引起血小板数减少的原因：因：血小板生成障碍血小板生成障碍血小板破坏增加血小板破坏增加血小板消耗增多血小板消耗增多血小板分布异常血小板分布异常三、临床意义2、病理性72血血小小板板增增多多：血血小小板板数数量量超超过过400109/L称称为为血血小小板板增增多多病病。引引起起血血小小板板数数增增多多的的原原因：因：骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病急性大出血、急性溶血急性大出血、急性溶血脾切除后脾切除后感染及炎症性疾病感染及炎症性疾病肿瘤肿瘤三、临床意义2 2、病理性、病理性血小板增多：血小板数量超过400109/L称为血小板增多病73 “血凝常规血凝常规”检验项目是一组凝血检验项目是一组凝血因子筛选试验，包括测定：因子筛选试验，包括测定：白陶土白陶土部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（KPTTKPTT）或活化）或活化部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTAPTT），），凝血凝血酶原时间（酶原时间（PTPT），），凝血酶（凝固）凝血酶（凝固）时间（时间（TTTT或或TCTTCT）和和纤维蛋白原纤维蛋白原（FgFg）定量。）定量。“血凝常规”检验项目是一组凝血因子筛选试验，包括测定：白陶74 1白陶土部分凝血活酶时间（白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）【参参考考值值】373.3秒秒，受受检检者者的的测测定定值值较较正正常常对对照照值值延长延长超过超过10秒以上才有病理意义。秒以上才有病理意义。【临床意义】【临床意义】（1）KPTT延延长长：因因子子、和和血血浆浆水水平平减减低低，如如血血友友病病甲甲/乙乙；因因子子减减少少还还见见于于部部分分血血管管性性血血友友病病患患者者；严严重重的的凝凝血血酶酶原原、因因子子、因因子子和和纤纤维维蛋蛋白白原原缺缺乏乏，如如肝肝病病、阻阻塞塞性性黄黄疸疸、新新生生儿儿出出血血症症、肠肠道道灭灭菌菌综综合合症症、吸吸收收不不良良综综合合症症、囗囗服服抗抗凝凝剂剂、应应用用肝肝素素以以及及纤纤维维蛋蛋白白原原缺缺乏乏血血症症等等；纤纤溶溶活活性性增增强强，如如继继发发性性、原原发发性性纤纤溶溶亢亢进进及及循循环环血血液液中中有有纤纤维维蛋蛋白白(原原)降降解解产产物物(FDP);血血循循环环中中有有抗抗凝凝物物质质，如如抗抗因因子子/抗体，狼疮抗凝物质等。抗体，狼疮抗凝物质等。1白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）75（2）KPTT缩短：缩短：高凝状态高凝状态，如，如DIC的高凝血期、促凝物质进入血流以的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等；及凝血因子的活性增高等；血栓性血栓性疾病疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合症和肾病综合症，以及严重灼伤综合症和肾病综合症，以及严重灼伤等。等。（2）KPTT缩短：高凝状态，如DIC的高凝血期、促凝物质76 2血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT）【参参考考值值】PT秒秒值值:平平均均值值为为121秒秒，男男性性1113.7秒秒;女女性性1114.3秒秒。超超过过正正常常对对照照值值3秒秒作作为为异异常常。国国际际标标准准化化比比值值(INR):INR=（患患者者PT秒秒/正正常常参参比比血血浆浆PT秒秒）ISI，健健康康人人PT的的INR在在0.81.5之间。之间。【临床意义】【临床意义】（1）PT延延长长 先先天天性性见见于于因因子子、缺缺乏乏症症和和低低(无无)纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症；获获得得性性见见于于DIC、原原发发性性纤纤溶溶症症、维维生生素素缺缺乏乏症症、肝肝病病；血血循循环环中中有有抗抗凝凝物物质质，如如肝肝素素、FDP及及抗抗因子因子、抗体等。抗体等。（2）PT缩缩短短 见见于于因因子子增增多多症症、口口服服避避孕孕药药、高高凝凝状状态态和和血栓性疾病等。血栓性疾病等。（3）口口服服抗抗凝凝剂剂的的监监测测 应应选选用用ISI1.8凝凝血血活活酶酶试试剂剂，目目前前常常用用ISI=1.11.2的的高高敏敏感感性性凝凝血血活活酶酶试试剂剂，INR在在23为为宜宜；如如ISI=2.22.6时，时，INR在在3.04.5用药较为合理和安全。用药较为合理和安全。2血浆凝血酶原时间（PT）77 3凝血酶时间或凝血酶凝固时间（凝血酶时间或凝血酶凝固时间（TT/TCT）【原原理理】待待检检血血浆浆在在凝凝血血酶酶作作用用下下，其其纤纤维维蛋蛋白白原转变为纤维蛋白，观察其凝固时间。原转变为纤维蛋白，观察其凝固时间。【参考值】【参考值】1618s，超过正常超过正常3s以上者为异常以上者为异常。【临床意义】【临床意义】（）TT延延长长 血血浆浆中中肝肝素素类类或或类类肝肝素素物物质质存存在在、纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物（FDP）增增多多、DIC、低低（无无）纤维蛋白原血症等。纤维蛋白原血症等。（）（）TT缩短缩短 血样本有微小凝块或血样本有微小凝块或Ca2+存在。存在。3凝血酶时间或凝血酶凝固时间（TT/TCT）78 4 4纤维蛋白原（纤维蛋白原（FgFg）定量）定量 【原理】【原理】用双缩脲比色法及热沉淀比浊法。用双缩脲比色法及热沉淀比浊法。【参考值】【参考值】2 24g/L4g/L。【临床意义】【临床意义】（1 1）FgFg减减少少 原原发发性性纤纤维维蛋蛋白白原原减减少少性性疾疾病病、继继发发性性纤纤维维蛋蛋白白减减少少性性疾疾病病、各各种种原原因因引引起起的的肝损害及肺、前列腺手术病人。肝损害及肺、前列腺手术病人。（2 2）FgFg升高升高 感感染染：毒毒血血症症、肺肺炎炎、轻轻型型肝肝炎炎、胆胆囊囊炎炎、肺肺结核及长期的局部炎症。结核及长期的局部炎症。无无菌菌炎炎症症：肾肾病病综综合合征征、风风湿湿热热、恶恶性性肿肿瘤瘤、风湿性关节炎等。风湿性关节炎等。其他：外科手术、月经期及妊娠期可见轻度增其他：外科手术、月经期及妊娠期可见轻度增高。高。4纤维蛋白原（Fg）定量79