糖尿病病人的术前评估-课件

糖尿病病人的术前评估糖尿病病人的术前评估糖尿病病人的术前评估LOGO病例特点病例特点-住院病史住院病史张某某、男、张某某、男、52岁岁 主主 诉：持续性干咳、乏力诉：持续性干咳、乏力2月余月余病例特点-住院病史张某某、男、52岁 主 诉：持续性干咳、LOGO病例特点病例特点-症状与体征症状与体征病例特点-症状与体征LOGO病例特点病例特点-辅助检查辅助检查余余病例特点-辅助检查余LOGO病例特点病例特点-初步诊断初步诊断右肺癌右肺癌糖尿病糖尿病型型病例特点-初步诊断右肺癌糖尿病型LOGO病例特点病例特点-术前准备术前准备患者自入院以来，血糖持续保持较高水平患者自入院以来，血糖持续保持较高水平（空腹血糖在（空腹血糖在10.511.0mmol/L10.511.0mmol/L之间），依据之间），依据内分泌科会诊意见，持续内分泌科会诊意见，持续监测血糖，装胰岛素泵，根监测血糖，装胰岛素泵，根据血糖水平，随时调整胰岛据血糖水平，随时调整胰岛素剂量。拟在装胰岛素泵的素剂量。拟在装胰岛素泵的次日，在全麻气管插管下行次日，在全麻气管插管下行胸腔镜辅助肺叶切除术。胸腔镜辅助肺叶切除术。病例特点-术前准备患者自入院以来，血糖持续保持较高水平LOGO病例特点病例特点-手术过程手术过程全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约1200ml1200ml。手术开始后手术开始后2 2小时，患者小时，患者突然出现突然出现面色苍白，面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率加快，心率加快，110110次次/分，血压分，血压120/80mmHg120/80mmHg，导尿，导尿1200ml1200ml。病例特点-手术过程全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶LOGO病例特点病例特点-术中诊断及对症术中诊断及对症病例特点-术中诊断及对症LOGO病例特点病例特点-术中过程术中过程病例特点-术中过程LOGO病例病例-疑问疑问既然输了既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者血糖偏低，患者症状有所改善，说明患者血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？但为什么检查结果是血糖偏高？术中处理是否恰当？术中处理是否恰当？更合理的处理步骤是什么？更合理的处理步骤是什么？术前准备是否有不当之处？术前准备是否有不当之处？病例-疑问既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者血糖偏LOGO病例分析病例分析胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（Insulin Resistance）是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素常量的胰岛素病例分析胰岛素抵抗（Insulin Resistance）LOGO病例分析病例分析应激反应与胰岛素抵抗应激反应与胰岛素抵抗强烈的应激反应将导致糖尿病患者：强烈的应激反应将导致糖尿病患者：脂肪分解脂肪分解 糖异生糖异生 糖元分解糖元分解 而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗素抵抗病例分析应激反应与胰岛素抵抗LOGO病例分析病例分析手术创伤致胰岛素抵抗（手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IRInsulin Resistance,IR）是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性反应，当创伤消除后可恢复正常。反应，当创伤消除后可恢复正常。病例分析手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin ResistaLOGO病例分析病例分析此患者与胰岛素抵抗有关吗？此患者与胰岛素抵抗有关吗？病例分析此患者与胰岛素抵抗有关吗？LOGO病例分析病例分析低血糖综合征（低血糖综合征（Hypoglycemic Syndrome）指由多种原因所引起的血糖浓度低于正常的一种指由多种原因所引起的血糖浓度低于正常的一种临床表现。临床表现。低血糖常发生在原发疾病的过程中，由于交感低血糖常发生在原发疾病的过程中，由于交感神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多量肾上腺神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多量肾上腺素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、出汗、皮肤素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、出汗、皮肤苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑细胞供能不足，苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑细胞供能不足，引起脑功能障碍，逐渐表现为精神不集中，思维和语引起脑功能障碍，逐渐表现为精神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动，甚至言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动，甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。病例分析低血糖综合征（Hypoglycemic SyndroLOGO病例分析病例分析病例分析LOGO病例分析病例分析病例分析LOGO病例分析病例分析病例分析LOGO病例总结病例总结术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察2-3天进行天进行调整。装了胰岛素泵的第二天即刻进行手术，增加调整。装了胰岛素泵的第二天即刻进行手术，增加了手术风险。了手术风险。病例总结术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察2-3天进行LOGO病例分析病例分析术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围内。术的范围内。糖尿病患者术前准备标准：糖尿病患者术前准备标准：1.1.空腹血糖以维持在空腹血糖以维持在6.1-7.2mmol/L 6.1-7.2mmol/L 之间之间（110-130mg/dl110-130mg/dl），不高于），不高于8.3mmol/L8.3mmol/L（150mg/dl150mg/dl），最高不超过，最高不超过11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）。）。2.2.无酮血症或尿酮体阴性。无酮血症或尿酮体阴性。3.3.尿糖测定为阴性或弱阳性尿糖测定为阴性或弱阳性。病例分析术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围LOGO病例分析病例分析 在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的症状时，应先测血糖，再做处理。症状时，应先测血糖，再做处理。抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖即可，抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖即可，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度出现低血如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度出现低血糖综合征糖综合征。病例分析 在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的症状时LOGO糖尿病病人的术前评估LOGO血糖控制是否稳定？是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病慢LOGO一、血糖控制是否稳定？空腹血糖小于空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性尿酮体阴性糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHb）小于）小于8%一、血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不LOGO二、是否存在糖尿病急性并发症？低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒二、是否存在糖尿病急性并发症？低血糖LOGO低血糖(1)(1)低血糖是低血糖是2 2型糖尿病治疗中可能发生的严重并型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SUSU胰岛素促胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。者，甚易发生夜间低血糖。低血糖(1)低血糖是2型糖尿病治疗中可能LOGO低血糖(2)(2)诊断诊断静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。症状。低血糖(2)诊断LOGO低血糖(3)(3)原因原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食强体力活动强体力活动过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒联合使用降糖药联合使用降糖药肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖(3)原因LOGO低血糖(4)(4)治疗治疗静脉推注静脉推注50%葡萄糖葡萄糖20ml肌注胰升糖素肌注胰升糖素0.51.0mg静脉输入静脉输入5%10%葡萄糖葡萄糖血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少2448小时小时 低血糖(4)治疗LOGO糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)(1)糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是尿病者，特别是6060岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)糖尿病高渗性非酮症性昏迷，LOGO糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)(2)诊断诊断常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识障碍为主早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)诊断LOGO糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)(3)诊断诊断脱水极为严重脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达40以上以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖血糖33.3mmol/L；血钠；血钠145mmol/L；血浆；血浆渗透压渗透压350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血阴性或弱阳性；血pH基本正常基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)诊断LOGO糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)(4)治疗治疗补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第12小时内可快速补小时内可快速补液，继以液，继以24小时小时1000ml的速度静滴的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)治疗LOGO糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)(5)治疗治疗应观察心、肾功能应观察心、肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)治疗LOGO糖尿病乳酸性酸中毒(1)(1)临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度2mmol/L，血，血pH7.37，HCO3-浓度浓度10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸5mmol/L，pH7.35（动脉血）（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(1)临床上乳酸血浓度2mmol/L，LOGO糖尿病乳酸性酸中毒(2)(2)诊断诊断有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史物史起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状休克等症状糖尿病乳酸性酸中毒(2)诊断LOGO糖尿病乳酸性酸中毒(3)(3)诊断诊断血血pH7.35，血碳酸氢根，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子，阴离子间隙（间隙（AG）18mmol/L如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在25mmol/L时，时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(3)诊断LOGO糖尿病乳酸性酸中毒(4)(4)治疗治疗尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于浓度不低于30%禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂糖尿病乳酸性酸中毒(4)治疗LOGO糖尿病乳酸性酸中毒(5)(5)治疗治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静）普通胰岛素静脉滴注，血糖脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)时，在时，在滴注胰岛素时应同时给滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物体内乳酸和相关药物 糖尿病乳酸性酸中毒(5)治疗LOGO三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统心血管系统肾脏肾脏呼吸系统呼吸系统气道气道胃肠道胃肠道眼睛眼睛三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统LOGO心血管系统高血压高血压糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变糖尿病冠心病糖尿病冠心病糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变心血管系统高血压LOGO糖尿病脑血管病变在在2 型糖尿病中型糖尿病中,估计大约估计大约15%死于脑卒中死于脑卒中,因脑血因脑血管疾病死亡的危险性增加管疾病死亡的危险性增加24 倍倍糖尿病患者还常常发生无症状性糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性寂静性)腔隙性脑腔隙性脑梗死梗死高血压高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子立危险因子糖尿病脑血管病变在2 型糖尿病中,估计大约15%死于脑卒中LOGO糖尿病冠心病(1)(1)与非糖尿病患者相比与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中男性糖尿病患者中CAD CAD 的病死的病死率增加了两倍率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍在糖尿病病程超过在糖尿病病程超过3030年、诊断时年龄大于年、诊断时年龄大于40 40 岁的患岁的患者中者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出由心血管疾病造成的死亡极为突出在糖尿病患者中在糖尿病患者中,总死亡病例的总死亡病例的50%50%60%60%是由心血管是由心血管疾病所致疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。倍。糖尿病冠心病(1)与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CADLOGO糖尿病冠心病(2)(2)糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合由于常常合并心脏植物神经病变并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者的患者,应及时进行应及时进行12 导联的心电图检查导联的心电图检查糖尿病冠心病(2)糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常LOGO糖尿病冠心病(3)(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性由于由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损护信号传导途径受损微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损加时的血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性LOGO糖尿病冠心病(4)(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低化氮的有效性降低冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制减少，侧支血管的增生受抑制冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性LOGO糖尿病冠心病(5)(5)诊断诊断确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者心电图心电图S-TS-T段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV0.05mV，T T波呈低平、双相或倒置型波呈低平、双相或倒置型糖尿病冠心病(5)诊断LOGO糖尿病冠心病(6)(6)诊断诊断冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断诊断MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。糖尿病冠心病(6)诊断LOGO糖尿病心脏植物神经病变糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压低血压麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险糖尿病心脏植物神经病变糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自LOGO呼吸系统糖尿病病人容易并发肺部感染糖尿病病人容易并发肺部感染术前术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准功能的金标准应在纠正不良状况后再行择期手术应在纠正不良状况后再行择期手术呼吸系统糖尿病病人容易并发肺部感染LOGO气道长期长期1 1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难的困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难困难“祈祷征祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标长期长期1 1型糖尿病患者大约有型糖尿病患者大约有1/31/3者有（喉镜下）气道者有（喉镜下）气道困难困难气道长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰感谢您的关注感谢您的关注感谢您的关注