脑血管病发病危险因素及病因课件

脑卒中诊疗三重奏 脑卒中诊疗三重奏 三重奏的具体内容l危险因素l发病病因l发病机制三重奏的具体内容危险因素脑卒中的危险因素l可干预因素 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、高尿酸血症、无症状性颈动脉狭窄。l不可干预的因素 年龄、性别、种族、遗传。脑卒中的危险因素可干预因素 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血怎样控制相关危险因素l高血压的管理：依据病情实施个体化管理，并非所有病人血压控制到目标值就能获益，如脑血管狭窄、脑梗死急性期。也有人统计血压控制在130/80mmHg心脑发病率最低。l高血压药物的选择:五大类 利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB。怎样控制相关危险因素高血压的管理：依据病情实施个体化管理，并脑卒中的危险因素l可干预因素 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、高尿酸血症、无症状性颈动脉狭窄。l不可干预的因素 年龄、性别、种族、遗传。脑卒中的危险因素可干预因素 高血压、心脏病、糖尿病、高脂血脑血管病发病危险因素及病因课件脑血管病发病危险因素及病因课件如何选择降压药？2011ESC/ESH指南指南强适应证强适应证临床事件临床事件利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB中风史中风史心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心房颤动心房颤动(复发复发)心房颤动心房颤动(永久永久)外周动脉疾病外周动脉疾病肾功能衰竭肾功能衰竭/蛋白尿蛋白尿Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187.如何选择降压药？20脑血管病发病危险因素及病因课件脑血管病发病危险因素及病因课件脑血管病发病危险因素及病因课件脑血管病发病危险因素及病因课件脑血管病发病危险因素及病因课件脑血管病发病危险因素及病因课件胆固醇血症胆固醇血症胆固醇血症脑血管病发病危险因素及病因课件合理选择降脂药l服从医嘱l选择药物的一般原则l高胆固醇血症，首选他汀类l高甘油三酯血症，首选贝特类l混合型高脂血症首选他汀类使LDL-C达标，必要时可联合使用贝特类血脂异常防治指南1997NCEP ATPIII合理选择降脂药服从医嘱血脂异常防治指南1997降脂目标分级管理l单纯高脂血症，无其他脑血管病相关危险因素：低密度胆固醇降至3.1mmol/L以下；l合并任一种相关危险因素如糖尿病、高血压、卒中病史以及动脉硬化依据，低密度胆固醇降至2.6mmol/L以下；l合并两种相关以上危险建议：低密度胆固醇降至2.1mmol/L以下。降脂目标分级管理单纯高脂血症，无其他脑血管病相关危险因素：低 糖代谢异常糖代谢异常 糖代谢异常糖尿病并发症l急性并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 低血糖糖尿病并发症急性并发症：糖尿病酮症酸中毒糖尿病并发症l慢性并发症：大血管病变大血管病变（动脉粥样硬 化）微血管病变微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿 病心肌病）神经病变神经病变 眼底其他病变眼底其他病变（白内障等）糖尿病足糖尿病足糖尿病并发症慢性并发症：大血管病变（动脉粥样硬 糖尿病人血糖控制目标值糖尿病人血糖控制目标值1.1.控控 制制 的的 靶靶 目目 标标 为为HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%。患者糖尿病合并高血压，应严格控制血患者糖尿病合并高血压，应严格控制血压在压在130/80mmHg130/80mmHg以下，降血压药物以以下，降血压药物以ACEIACEI、ARBARB类在降低心脑血管事件方面获类在降低心脑血管事件方面获益明显，适宜选择。益明显，适宜选择。糖尿病人血糖控制目标值控 制 的 靶 目 标 为HbA1c 吸烟吸烟 吸烟 饮酒饮酒 饮酒阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHSOSAHS）（1 1）对卒中患者伴有心律失常、腹型肥胖、血）对卒中患者伴有心律失常、腹型肥胖、血压控制不良、打鼾、白天嗜睡，均建议行压控制不良、打鼾、白天嗜睡，均建议行PSGPSG检查，以及早纠正阻塞性睡眠呼吸暂停通气综检查，以及早纠正阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征（合征（OSAHSOSAHS），以预防和减少血管事件（），以预防和减少血管事件（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）（2 2）建议应用持续气道正压通气治疗睡眠障碍）建议应用持续气道正压通气治疗睡眠障碍性呼吸，例如睡眠呼吸暂停综合症（性呼吸，例如睡眠呼吸暂停综合症（OSAOSA）（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）颈动脉内膜剥离术（颈动脉内膜剥离术（CEA）VS颈动脉血管成形及颈动脉血管成形及支架置入术（支架置入术（CAS）颈动脉内膜剥离术（CEA）VS颈动脉血管成形及 CAS.VS CEA.CASCAS可以有效的治疗症状性颈动脉狭可以有效的治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在卒中二窄，但是没有证据提示其在卒中二级预防中优于级预防中优于CEACEA，目前没有直接将，目前没有直接将CASCAS与最好的内科治疗进行比较的研与最好的内科治疗进行比较的研究。究。CAS.VS CEA.CAS可以有效的治疗重视高尿酸及高同型半胱氨酸血症l高尿酸血症是脑血管病的独立危险因素之一。l高同型半胱氨酸血症不同程度反映动脉硬化程度，予叶酸治疗有效。重视高尿酸及高同型半胱氨酸血症高尿酸血症是脑血管病的独立危险缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管怎样评价有动脉硬化l基础诱因：高血压、糖尿病、高脂血症及高代谢症候群等l既往史：脑梗死、心肌梗死、下肢动脉血栓史、肺动脉栓塞；l血管彩超检查：颈部、下肢动脉发现高密度、低密度、或混合性斑块；l CTA、DSA、MRA检查发现血管狭窄或闭塞；lTCD检查：脉搏波的传递速度与血管弹性呈负相关、脉动指数用来评价血管弹性。怎样评价有动脉硬化基础诱因：高血压、糖尿病、高脂血症及高代谢动脉硬化怎样导致卒中发生l动脉硬化斑块脱落至动脉-动脉栓塞；l动脉血管狭窄至：1原位血栓;2狭窄远端血液动力学障碍，血管支配区域脑组织处于低灌注状态；l动脉硬化迁延、攀爬至小动脉狭窄闭塞。动脉硬化怎样导致卒中发生动脉硬化斑块脱落至动脉-动脉栓塞；动脉硬化性卒中引发的思考l怎样预防斑块脱落，阻止斑块脱落至动脉-动脉血栓，他汀治疗已有询证医学证据；l提高脑灌注压是预防或治疗由低灌注诱发脑梗死的有效措施；l脑血流量（血压-脑压）血管阻力系数l对血容量不足而诱发的低灌注需扩容；l分水岭区梗死由低灌注诱发。动脉硬化性卒中引发的思考怎样预防斑块脱落，阻止斑块脱落至动脉 心原性卒中l心房纤颤：永久性纤颤，华法林治疗；发作性纤颤复律注意事项：复律有诱发脑卒中风险，应谨慎。l感染性心内膜炎l卵圆孔未闭 心原性卒中心房纤颤：永久性纤颤，华法林治 微血管病变l微动脉狭窄：他汀类应用；l血管玻璃样变性：可诱发腔隙性脑梗死，治疗方面以抗血小板聚集、改善循环为主。微血管病变微动脉狭窄：他汀类应用；