双相抑郁的诊治课件

双相抑郁的诊治双相抑郁的诊治绍兴市第七人民医院绍兴市第七人民医院 xx 主任医师主任医师l国家心理治疗师，催眠治疗师l浙江省医学会精神科分会委员l浙江省心理学会临床分会委员l绍兴市重点学科心身科学科带头人l绍兴市第七人民医院临床心理科主任1谢谢观赏2019-6-29 双相抑郁的诊治国家心理治疗师，催眠治疗师1谢谢观赏2019 双相抑郁的诊断双相抑郁的诊断1 1、双相抑郁的治疗2 2、2谢谢观赏2019-6-29 双相抑郁的诊断1、双相抑郁的治疗2、2谢谢观赏2019-抑郁障碍（抑郁障碍（ICD-10）单相抑郁单相抑郁F32抑郁发抑郁发作作F33复发性复发性抑郁障碍抑郁障碍F31双相双相情感障碍情感障碍双相抑郁双相抑郁F34持续性心境障持续性心境障碍（环性心境、心碍（环性心境、心境恶劣）境恶劣）F38复发性短暂抑复发性短暂抑郁障碍郁障碍F20.4精神分裂症精神分裂症后抑郁后抑郁其他其他3谢谢观赏2019-6-29抑郁障碍（ICD-10）单相抑郁F32抑郁发作F31双相情感双相抑郁发作中应用抗抑郁剂的负面作用双相抑郁发作中应用抗抑郁剂的负面作用1 诱发躁狂诱发快速循环23与抗抑郁药相关的慢性激越性心境恶劣（ACID）4谢谢观赏2019-6-29双相抑郁发作中应用抗抑郁剂的负面作用1诱发快速循环234谢谢不少于不少于2/3的双相障碍的双相障碍患者以抑郁首发患者以抑郁首发 5谢谢观赏2019-6-29不少于2/3的双相障碍 5谢谢观赏2019-6-2969%？双相抑郁易被误诊、漏诊双相抑郁易被误诊、漏诊双相抑郁被误诊为单相抑郁多达40%平均误诊时间长达平均误诊时间长达7.5年年约1/3未使用心境稳定剂而影响疗效37%的患者甚至在其出现首次躁狂或轻躁狂发作后仍被误诊为单相抑郁国外国外国外国外资料资料资料资料显示显示显示显示6谢谢观赏2019-6-2969%？双相抑郁易被误诊、漏诊双相抑郁被误诊为单相抑郁多达4如何从抑郁发作中识别双相抑郁？如何从抑郁发作中识别双相抑郁？软双相抑郁识别轻躁狂7谢谢观赏2019-6-29如何从抑郁发作中识别双相抑郁？7谢谢观赏2019-6-软双相抑郁软双相抑郁国内首次提出这个概念的时间是2002年以抑郁为初发症状表现的双相抑郁。目前为抑郁发作，而且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作，但却具有某些特征，使其具备了向躁狂转化的可能性。软双相是一个过渡性的诊断概念，它是指一种双相障碍诊断建立之前的抑郁状态，同样需要按照双相抑郁来进行治疗。假单相障碍8谢谢观赏2019-6-29 软双相抑郁国内首次提出这个概念的时间是2002年8谢谢观赏软双相抑郁的临床特征双相发病的高峰年龄1519岁，双相型平均发病年龄18岁，双相型约21.7岁，单相抑郁平均26.5岁。u发病年病年龄9谢谢观赏2019-6-29软双相抑郁的临床特征双相发病的高峰年龄1519岁，发病年龄广东期刊网2011-7-18 一般资料观察组（n=53）对照组（n=51）首发年龄24.99.737.712.9婚姻状况（未婚/已婚）24/298/4310谢谢观赏2019-6-29广东期刊网2011-7-18 一般资料观察组（n=53）对照软双相抑郁的临床特征躁狂发作家族史是抑郁转为双相的重要危险因素，对区别单双相的特异性为98%。（双相V型？）u双相障碍家族史双相障碍家族史11谢谢观赏2019-6-29软双相抑郁的临床特征躁狂发作家族史是抑郁转为双相障碍家族史1软双相抑郁的临床特征具有环性人格或明显情感旺盛性人格特征（明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少）者易患双相障碍。双相障碍中边缘性人格的共患率较单相高8倍。（双相IV型？）u病前个性病前个性12谢谢观赏2019-6-29软双相抑郁的临床特征具有环性人格或明显情感旺盛性病前个性12软双相抑郁的临床特征u发作性心境不稳定发作性心境不稳定心境不稳定发作是指心境波动很大，抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒等病理情绪呈短暂发作，持续数小时或12天，重性抑郁患者若有突出的心境不稳定，往往预示双相型障碍。13谢谢观赏2019-6-29软双相抑郁的临床特征发作性心境不稳定心境不稳定发作是指心境波软双相抑郁的临床特征u抑郁发作伴不典型特征抑郁发作伴不典型特征显著的食欲亢进、体重增加、睡眠过多睡眠过多，灌铅样肢体麻痹及性欲增强等。14谢谢观赏2019-6-29软双相抑郁的临床特征抑郁发作伴不典型特征显著的食欲亢进、体重软双相抑郁的临床特征抑郁障碍频繁发作抑郁障碍频繁发作u抑郁障碍频繁发作抑郁障碍频繁发作抑郁频繁发作是指一年内抑郁发作超过四次。Bowden（2001）认为，重性抑郁如果发病急骤、频繁发作、缓解时间短暂，常提示为双相抑郁。15谢谢观赏2019-6-29软双相抑郁的临床特征抑郁障碍频繁发作抑郁障碍频繁发作抑郁频繁从提高轻躁狂发作的识别能力入手识别从提高轻躁狂发作的识别能力入手识别双相抑郁双相抑郁1 1、关于轻躁狂发作的病期标准2 2、关于抑郁混合状态的归属3 3、关于烦闷性躁狂的鉴别诊断16谢谢观赏2019-6-29从提高轻躁狂发作的识别能力入手识别双相抑郁1、关于轻躁狂发作 除了社会功能无损害或轻度损害外，发作符合躁狂发作标准。7天？至少至少4天天23天轻躁狂发作轻躁狂发作的病程标准的病程标准BenazziBenazzi（20012001）DSM-IVDSM-IVCCMD-3CCMD-317谢谢观赏2019-6-29 除了社会功能无损害或轻度损害外，发作符合躁狂发作标准。至 症状达到诊断标准；至少持续症状达到诊断标准；至少持续2 2周；过于严格，限制了临床应用。周；过于严格，限制了临床应用。躁狂和抑郁症状混合（重叠）迅速交替（即在数小时内）18谢谢观赏2019-6-29 症状达到诊断标准；至少持续2周；过于严格，限制了临床抑郁混合状态（Akiskal和Benazzi）符合 DSM-IV重性抑郁发作诊断标准混合少量躁狂症状 不符合躁狂症或轻躁狂诊断标准 19谢谢观赏2019-6-29抑郁混合状态（Akiskal和Benazzi）符合 DSM 有学者建议将其归入双相谱系在药物治疗方面，抗抑郁剂可能使病情恶化而心境稳定剂有效。抑郁发作的同时伴某些轻躁狂症状很常见 抑郁混合状态抑郁混合状态的归属问题的归属问题20谢谢观赏2019-6-29 有学者建议将其归入双相谱系在药物治疗方面，抗抑郁剂可能 关于烦闷关于烦闷 性躁狂的性躁狂的 鉴别诊断鉴别诊断用抗抑郁剂后烦躁激越症状反而加重易误诊为激越性抑郁主要表现：烦躁、焦虑、沮丧、易于激惹、冲动、自控下降、缺乏理智、活动性增高、思维过分活跃。21谢谢观赏2019-6-29 关于烦闷用抗抑郁剂后烦躁激越症状反而加重易误诊为激 双相抑郁的诊断1 1、双相抑郁的治疗双相抑郁的治疗2 2、22谢谢观赏2019-6-29 双相抑郁的诊断1、双相抑郁的治疗2、22谢谢观赏2019 对于双相抑郁轻症患者，可单用心境稳定剂对于双相抑郁轻症患者，可单用心境稳定剂对于重度患者，采用以心境稳定剂为基础的对于重度患者，采用以心境稳定剂为基础的联合用药（联合抗精神病药或抗抑郁剂）联合用药（联合抗精神病药或抗抑郁剂）对于有自杀倾向或木僵症状的患者，对于有自杀倾向或木僵症状的患者，可首选电休克治疗可首选电休克治疗难治性病例应注意是否存在临床或难治性病例应注意是否存在临床或亚临床甲状腺功能低下及慢性亚临床甲状腺功能低下及慢性心理应激等生物社会心理因素心理应激等生物社会心理因素双相抑郁双相抑郁双相抑郁双相抑郁治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则23谢谢观赏2019-6-29 对于双相抑郁轻症患者，可单用心境稳定剂对于重度患者，采用 期期期期期期期双相抑郁双相抑郁规范化治规范化治疗程序疗程序回避使用抗抑郁剂回避使用抗抑郁剂期（加用期（加用Li或加或加LTG或加大原用或加大原用Li剂量）剂量）联用抗抑郁剂期联用抗抑郁剂期（加（加BPP、SSRIs、SNRIs，禁用，禁用TCAs）调整治疗期（换用调整治疗期（换用不同作用机制的抗不同作用机制的抗抑郁剂或加增效剂）抑郁剂或加增效剂）强化治疗期强化治疗期（ECT或或MECT，tiw，6次）次）重新检讨重新检讨24谢谢观赏2019-6-29 期期期期期双相抑郁规范化治疗程序回避使用抗抑郁剂抗抑郁剂在双相抑郁发作的使用中应注意的问题一、在双相障碍抑郁发作中，心境稳定剂为首要或基本治一、在双相障碍抑郁发作中，心境稳定剂为首要或基本治疗。第一步骤治疗中，回避使用抗抑郁剂。疗。第一步骤治疗中，回避使用抗抑郁剂。二、在充分的心境稳定剂治疗无明显疗效时，可加用抗抑二、在充分的心境稳定剂治疗无明显疗效时，可加用抗抑郁剂，药物选择应以选用转躁危险最小者为原则。郁剂，药物选择应以选用转躁危险最小者为原则。三、抑郁症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境三、抑郁症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗。稳定剂进行维持治疗。四、对双相四、对双相I型的快速循环的抑郁发作，禁用抗抑郁剂。对型的快速循环的抑郁发作，禁用抗抑郁剂。对双相双相II型抑郁发作严重者，则可在充分心境稳定剂治疗的型抑郁发作严重者，则可在充分心境稳定剂治疗的基础上，加用抗抑郁剂，缓解后即逐渐停药。基础上，加用抗抑郁剂，缓解后即逐渐停药。25谢谢观赏2019-6-29抗抑郁剂在双相抑郁发作的使用中应注意的问题一、在双相障碍抑郁26谢谢观赏2019-6-2926谢谢观赏2019-6-2927谢谢观赏2019-6-2927谢谢观赏2019-6-2928谢谢观赏2019-6-2928谢谢观赏2019-6-29小 结临床上应该提高双相抑郁的诊断率心境稳定剂应作为双相抑郁患者的基础用药丙戊酸钠不但可以治疗急性躁狂，对急性抑郁疗效肯定，长期治疗有效减少抑郁复发，耐受性好。29谢谢观赏2019-6-29小 结临床上应该提高双相抑郁的诊断率29谢谢观赏2019-30谢谢观赏2019-6-2930谢谢观赏2019-6-2931谢谢观赏2019-6-29谢谢大家！31谢谢观赏2019-6-29