主动脉夹层病人护理查房课件

主动脉夹层护理查房主动脉夹层护理查房1基本资料患者女性杨兴美47岁小学毕业农民已婚基本资料患者女性杨兴美2主诉无明显诱因突发胸背部刀割、撕裂样疼痛2天主诉无明显诱因突发胸背部刀割、撕裂样疼痛2天3现病史现病史4既往史既往史5功能性健康型态健康感知无饮酒、吸烟病史无吸毒史营养代谢型态：食欲欠佳，以米食为主，进食量较少排便平时大小便正常，入院后因绝对卧床休息，大便不易解出活动平时体力下降，入院后卧床休息睡眠无睡眠障碍功能性健康型态健康感知无饮酒、吸烟病史无吸毒史6功能性健康型态认知听力视力正常，无感知异常。自我感知神志清楚，肢体活动正常功能性健康型态认知听力视力正常，无感知异常。7家族健康史家族健康史8心里社会史家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系病友关系良好心里社会史家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系病友关系良好9客观资料胸部：升主动脉主动脉弓、胸主动脉腹主动脉及双侧髂总动脉主动脉夹层，心脏显示增大。心电图：窦性心动过速，异常波，段改变超声：胸腔积液，心包积液，升主动脉起始段增宽，左室舒张功能降低客观资料胸部：升主动脉主动脉弓、胸主动脉腹主动脉及双10客观资料血常规：WBC14.4109L，PLT53109L,心肌酶谱心肌酶谱:LDH431IL,生化生化:肌酐肌酐146molL,尿酸尿酸390mmolL客观资料血常规：WBC14.4109L，PLT531011概述主动脉夹层(AorticDissecction AD)指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aorticdissectinghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。发病率发病率的平均年发病率为0.51/10万人口,在美国每年至少发病2000例最常发生在5070岁的男性,男女性别比约 31,40岁以下的比较少见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下的患者50%发生于妊娠妇女概述主动脉夹层(AorticDissecction12发病机制发病机制正常成人的主动脉壁可耐受巨大的压力，当主动脉壁有病变或缺陷时，使内膜与中层之间的附着力降低。在血流冲击下，先形成内膜破裂，继之，血液从裂孔冲入动脉中层，形成血肿，并不断向近心端和或远心端扩展，引起主动脉壁裂开和相应内脏供血不足等严重症状。发病机制正常成人的主动脉壁可耐受巨大的压力，当主动脉壁有病13主要易患因素（病因）1.高血压主动脉夹层患者中约50以上有高血压。尤其是长期和重度高血压可增加血流动力对主动脉壁的冲击，并使主动脉血管处于痉挛受压状态，引起中层平滑肌缺血、变性、坏死和弹性纤维断裂、纤维化及内膜破裂，最后形成夹层血肿。2.结缔组织遗传缺陷性疾病如马凡（Marfan）综合征、埃一当（Ehlers-Danlos）综合征、先天性主动脉缩窄、二叶主动脉瓣及二尖瓣脱垂等患者常有主动脉壁结缔组织遗传性缺陷，表现为主动脉中层胶原和纤维组织变性，继之发生囊性坏死和内膜缺乏支撑，易致内膜破裂和形成夹层血肿。3.动脉粥样硬化常发生于高血压、高血脂、高血糖和高龄患者，动脉粥样硬化斑块从内腔破溃，可形成夹层血肿。4.其他严重主动脉外伤、炎症（梅毒性主动脉炎、系统性红斑狼疮等）、妊娠末期和介人性心血管诊疗操作时等，均可引起主动脉夹层血肿。主要易患因素（病因）14主动脉夹层病人护理查房课件15病理分型病理分型分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法根据病程分类病理分型分类方法16DeBakey分 型DeBakey 型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远DeBakey 型夹层仅累及升主动脉DeBakey 型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓DeBakey分型DeBakey型17DeBakey不同分型示意图 型 型 型DeBakey DeBakey不同分型示意图型型18Stanford分 型Stanford和型型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，约占2/3。相当于DeBakey分型的I型和II型。型 未累及升主动脉的夹层为型，约占1/3。Stanford分型Stanford和型19解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。20病程分类 急性期起病2周以内周以内为急性期慢性期起病超过超过2月月为慢性期亚急性期主动脉夹层 2周周2月以内月以内未经治疗的未经治疗的ADAD患者患者,发病第一个发病第一个2424小时内每小小时内每小时死亡约时死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%70%二周二周内死亡内死亡;约约90%90%一年内死亡。可见该病为心血管一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一疾病中致命的急诊之一 病程分类21临床表现临床表现特点：多样性多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 主动脉夹层视病变部位而不同，主要表现如下：夹主动脉夹层视病变部位而不同，主要表现如下：夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛、患者因层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等。白、心率加速等。疼痛高血压心血管症状神经症状压迫症状临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊22疼痛74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛升主动脉腹部剧痛 常见于降主动脉 疼痛23高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。高血压24心血管症状主动脉瓣关闭不全。夹层血肿累及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。心血管症状25脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。块。心包压塞积积液液可可由由病病变变主主动动脉脉周周围围炎炎性性渗渗出出反反应应引起引起,也可由于也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血胸腔积液夹层破裂入胸膜腔内引起。夹层破裂入胸膜腔内引起。脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主26神经症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。神经症状27（五)压迫症状主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner)综合征；压迫喉返神经致声嘶；综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。（五)压迫症状28影像学诊断影像学诊断常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。影像学诊断常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸部平片29主动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊主动脉造影30CT、MRICT:其诊断其诊断ADAD敏感敏感性为性为83%94%,特特异性为异性为87%100%MRI:其敏感性和特其敏感性和特异性均为异性均为 9 8%,目前目前被认为是诊断主动被认为是诊断主动脉夹层分离的金标脉夹层分离的金标准准CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为31经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%32血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主33胸片少数病例可少数病例可以在胸片上以在胸片上见到纵膈增见到纵膈增宽或主动脉宽或主动脉增宽增宽胸片少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽34治疗治疗药物治疗手术血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗治疗药物治疗35药物治疗较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物CCB利尿剂ACEIARB受体阻滞剂镇静剂吗啡哌替啶通便药对症、支持治疗药物治疗较理想的药物为36药物治疗 药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术药物治疗药物治疗指征:37药物治疗的临床目标患者无胸闷痛等临床表现血压不超过120/70mmHg心率不超过70bpm药物治疗的临床目标患者无胸闷痛等临床表现38手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分型患者经血管腔内介入疗法治愈。手术手术治疗指征39手术根部替换：Bentall术、术、David术、术、Cabrol术、术、同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：WheatWheat术术弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk胸主动脉替换腹主动脉替换胸、腹主动脉替换全替换主动脉替换主动脉夹层内膜开窗术手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术40血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症血管内导管介入治疗优点41导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取42护理诊断1.疼痛：由动脉缺血所致。根据疼痛的位置，结合辅助检查，判断主动脉夹层的位置，遵医嘱给予止痛药物。2.有血管破裂出血的危险:与原发病及血压控制不佳有关。给予降血压药物，每半小时测血压1次，根据血压调整药物的速度，使收缩压维持在100120mmHg，平均压维持在6075mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。护理诊断1.疼痛：由动脉缺血所致。43护理诊断3.缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。入院后即给予持续低流量吸氧。4.有血栓形成/栓塞的危险:与血管内膜受损，血液湍流有关。注意观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征等。护理诊断3.缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄有关。44护理诊断5.焦虑、恐惧:与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较重等有关。护理诊断5.焦虑、恐惧:与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复45护理3.1控制血压防止主动脉进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定剂量.A:微量泵持续泵入硝酸甘油扩张血管,由小剂量开始0.51g（Kg.min）持续泵入.该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.同时给予心电监护、氧饱合度监测。开始每30分钟监测一次血压，稳定后可改为一小时一次。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠。护理3.1控制血压46护理微量泵持续泵入110g（kg.min），由小剂量开始，为确保药物的有效性，每8h更换一次药液，作好交班。硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在6070次/min.B.控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100mmHg以下）。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。护理微量泵持续泵入110g（kg.min），由小剂量开始47护理3.2疼痛通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射，必要时46h重复一次。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。护理3.2疼痛48护理3.3组织灌注不良在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检查或主动脉造影。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。护理3.3组织灌注不良49护理肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。护理肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上50护理3.4饮食护理剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层的破裂而导致死亡。护理3.4饮食护理51护理3.5基础护理A.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在1820，避免因冷热刺激而致血压升高。B.有吸烟史者戒烟。C.取得家属配合减少探视.D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床、按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。E.每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。护理3.5基础护理52护理3.6心理护理主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床23周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。护理3.6心理护理53出院指导药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。出院指导药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终54出院指导(1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；(2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；(3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；(4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；(5)教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；(6)定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；(7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。出院指导(1)指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注55结语AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。护理人员应对本病特少见而严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和掌握急救和护理程序护理程序，及时实施有效的护，及时实施有效的护理措施，对改善理措施，对改善AD患者预后具有重要意义。患者预后具有重要意义。结语AD进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。56thankyou57 护理教学查房护理教学查房58 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展什么是需要注如何59一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目60解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理61教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容62三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士63根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序64按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理65以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房661评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人67以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向68整体护理查房护理程序护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL69护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技70四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象71五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总721、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人73四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施（以带教老师教学查房74教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实75教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时762、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（477123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目78教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：79教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：80教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检813 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效82教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）83五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：84（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（二）.确定教学目标85（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受861、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析871、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.88应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结89老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术90对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质91谢92常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 常用疾病名称93 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎5.类风湿关节炎94 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热10.多发性肌炎95第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病96第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论97 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne98 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结99后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，100表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性弥漫性结缔组织结缔组织病病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管、血管炎炎脊柱关脊柱关节节病病AS、Reiter综综合征、合征、银银屑病关屑病关节节炎、炎症炎、炎症性性肠肠病关病关节节炎炎退行性退行性变变OA晶体性晶体性痛痛风风、假性痛、假性痛风风感染因子相关性感染因子相关性反反应应性关性关节节炎、炎、风风湿湿热热其它其它纤维纤维肌痛、周期性肌痛、周期性风风湿、骨湿、骨质质疏松症等疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎：多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；：强直性脊柱炎；OA：骨性关节：骨性关节炎炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性101 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调102 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。病理风湿病的病理改变为炎症性反应103表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病靶器官病变变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关关节软节软骨骨变变性性SSc皮下皮下纤维组织纤维组织增生增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛痛风风关关节节腔炎症腔炎症血管炎血管炎大、中、小大、中、小动动脉和静脉炎脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA104病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关关节节RAASOA痛痛风风SLE周周围围关关节节炎炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急急骤骤不定不定 首首发发 PIP*、MCP 腕腕膝、膝、髋髋、踝、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关手关节节或或其它部位其它部位 痛性痛性质质持持续续性性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活活动动后后加重加重痛痛剧剧烈烈夜夜间间重重不定不定 肿肿性性质质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红红、肿肿、热热少数少数 畸形畸形常常见见，明，明显显影影响功能响功能多多见见于于髋髋小部分小部分少少见见偶偶见见 演演变变对对称性多关称性多关节节炎炎不不对对称称下肢大关下肢大关节节炎炎负负重关重关节节症状明症状明显显反复反复发发作作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶骶髂髂关关节节病病变变功能受限功能受限唇唇样变样变注：注：*PIP：近端指间关节；：近端指间关节；*DIP：远端指间关节；：远端指间关节；MCP：掌指关节：掌指关节病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎105实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及）及ANA谱谱实验室检查106表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒抗中性粒细细胞抗体胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶偶见见抗抗dsDNA狼狼疮疮抗凝物抗凝物抗抗组组蛋白蛋白假阳性梅毒反假阳性梅毒反应应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成抗合成酶酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着（抗着丝丝点）点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系系统统性坏死性血管炎性坏死性血管炎常常见见Wegener肉芽肉芽肿肿c-ANCA（PR3）显显微微镜镜下多下多动动脉炎（脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中107 2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、108 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤）对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤109 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）110 X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等X线平片及影像学111治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。治疗112 2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统113 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting114表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶清清扫扫吞噬吞噬细细胞胞释释放的氧离子，抑制前列腺素放的氧离子，抑制前列腺素服服药药12周后循周后循环环中活化淋巴中活化淋巴细细胞减少，胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制金制剂剂抑制抑制单单核核细细胞分泌胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生，抑制胶原的合成和生长长抗抗疟药疟药 （氯喹氯喹）抑制吞噬抑制吞噬细细胞胞释释放的氧离子放的氧离子抑制抑制APC的的递递呈功能及呈功能及释释入入IL-1青霉胺青霉胺通通过过硫基改硫基改变变T、NK、单单核核细细胞膜的受体，以改胞膜的受体，以改变细变细胞反胞反应应性性阻止形成胶原的阻止形成胶原的羟赖羟赖氨酸氨酸醛醛和和赖赖氨酸氨酸结结合合硫硫唑唑嘌嘌呤呤通通过过抑制肌苷酸的合成干抑制肌苷酸的合成干扰扰腺腺嘌嘌呤、呤、鸟鸟嘌嘌呤、核糖核苷酸呤、核糖核苷酸环环磷磷酰酰胺胺交交联联DNA和蛋白阻止和蛋白阻止细细胞增胞增长长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二抑制二氢氢叶酸叶酸还还原原酶酶使使嘌嘌呤合成受抑，抑制胸腺呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶嘧啶的合成，减的合成，减少多形核白少多形核白细细胞的胞的趋趋化作用，抑制化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢环孢素素抑制抑制IL-2合成的合成的释释放改放改变变T细细胞和各种反胞和各种反应应雷公藤雷公藤总甙总甙抑制淋巴抑制淋巴细细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机115风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一116 一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二二、胶胶原原病病、结结缔缔组组织织病病与与风风湿湿性性疾疾病病三三者者关关系系如如何何？三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？117(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？(一)关节表现的特点是什么？118（二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？119(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗抗双双链链DAN抗抗