计划人才部分课件

脑恶性肿瘤的的动脉内介入化疗脑恶性肿瘤的的动脉内介入化疗的几个问题的几个问题陶晓峰 肖湘生上海长征医院影像科2007年12月脑恶性肿瘤的的动脉内介入化疗的几个问题陶晓峰肖湘生1一、恶性脑肿瘤目前治疗手段和疗效一、恶性脑肿瘤目前治疗手段和疗效1 1、IncidenceIncidence 胶质瘤和转移瘤约占脑内恶性肿瘤的胶质瘤和转移瘤约占脑内恶性肿瘤的9090。胶质瘤。胶质瘤和脑转移瘤发生率近年来均呈上升趋势，和脑转移瘤发生率近年来均呈上升趋势，而且淋巴瘤而且淋巴瘤病例正逐渐增多。病例正逐渐增多。在美国，每年约有在美国，每年约有1.51.51.71.7万胶质瘤病人被发现。万胶质瘤病人被发现。胶质瘤占原发脑肿瘤的胶质瘤占原发脑肿瘤的6565(近三分之二近三分之二)。其中多数是。其中多数是低分化高级别恶性胶质瘤，预后不佳。低分化高级别恶性胶质瘤，预后不佳。一、恶性脑肿瘤目前治疗手段和疗效1、Incidence22 2、Total effectTotal effect（胶质瘤，淋巴瘤，转移瘤等）五大治疗手段。五大治疗手段。SurgerySurgery、Radiation Radiation、Chemical therapy Chemical therapy、Immune therapy Immune therapy、Chinese Medicine-Chinese Medicine-Glioma(5 year alive)-1.5 year(18 months)2、Totaleffect（胶质瘤，淋巴瘤，转移瘤等）33 3、动脉化疗现状、动脉化疗现状 Glioma Glioma 有效率有效率30308383。Lymphoma Lymphoma 有效率有效率 90 90 Metastatic tumor Metastatic tumor 有效率有效率606085853、动脉化疗现状4二、适应症（二、适应症（ApplicationsApplications）和禁忌）和禁忌症症1、KPS评分（评分（Karnofsky Performance Score)KPS评评分分是是一一项项十十分分重重要要的的针针对对脑脑肿肿瘤瘤行行为为状状态态的的评评分分标标准准。是是由由Karnofsky在在1955年年提提出，目前广泛用于临床。出，目前广泛用于临床。二、适应症（Applications）和禁忌症1、KPS评分5计划人才部分课件62 2）适应症和禁忌症）适应症和禁忌症 F 适用症：适用症：失去手术机会的脑肿瘤病人。手术后的辅助治疗。放疗前治疗。手术后复发病人。2）适应症和禁忌症适用症：7禁忌症禁忌症 动脉化疗唯一的绝对禁忌症是造影剂过敏病人。相对禁忌症相对禁忌症：有明显的颅内高压病人。一般情况差，不能耐受手术。年龄超过70岁。行为评分（KPS）70分。禁忌症动脉化疗唯一的绝对禁忌症是造影剂过敏病人。8三、血脑屏障与开放血脑屏障的意义三、血脑屏障与开放血脑屏障的意义FBrain tumor physiobiologyBrain tumor physiobiology1、少血供2、血脑屏障（Blood Brain Barrier,BBB，Blood tumor barrier,BTB）F动脉化疗优势动脉化疗优势1 1、提高了肿瘤内药物浓度。（首过剂量约可增加50倍）2 2、有利于局部给药。（如开放血脑屏障等）3 3、减少了药物对全身系统的毒付作用。三、血脑屏障与开放血脑屏障的意义Braintumorph9多形性胶质细胞瘤多形性胶质细胞瘤多形性胶质细胞瘤10血脑屏障与脑肿瘤化疗血脑屏障与脑肿瘤化疗F什么是血脑屏障？血脑屏障是血管壁一层紧密相连的上皮组织结构。其紧密排列阻挡大分子量水溶性物质通过。据测定，血脑屏障可通过的最大分子量为 180，而绝大多数化疗药物分子量在200-1200之间。F开放血脑屏障与脑肿瘤化疗Raport在1972年最早提出一过性开放血脑屏障的理论)。Neuwelt在1988年首先报道临床应用。高渗甘露醇开放血脑屏障的机理机理。血脑屏障与脑肿瘤化疗什么是血脑屏障？11 肿瘤种植肿瘤种植1414天时，鼠脑胶质瘤生长的天时，鼠脑胶质瘤生长的MRIMRI增强增强冠状面表现冠状面表现肿瘤种植14天时，鼠脑胶质瘤生长的MRI增强冠状面表现123535天未治疗鼠脑胶质瘤生长的天未治疗鼠脑胶质瘤生长的MRIMRI增强表现增强表现35天未治疗鼠脑胶质瘤生长的MRI增强表现13 经插管介入治疗后大鼠脑胶质瘤变化，可见经插管介入治疗后大鼠脑胶质瘤变化，可见病灶中间坏死病灶中间坏死经插管介入治疗后大鼠脑胶质瘤变化，可见病灶中间坏死14静脉化疗静脉化疗3535天时肿瘤大小表现天时肿瘤大小表现静脉化疗35天时肿瘤大小表现15高渗甘露醇开放血脑屏障的意义高渗甘露醇开放血脑屏障的意义F有关争议有关争议赞同，反对各述己见。F我们的结果我们的结果1、无害。2、脂溶性化疗药，无需使用。3、水溶性化疗药，必须要用。高渗甘露醇开放血脑屏障的意义有关争议16四、常用的动脉化疗药四、常用的动脉化疗药卡氮介 其作用机理是抑制DNA和RNA的合成，进而破坏和阻止肿瘤生长。MTX 主要作用机理是抑制二氢叶酸还原酶的作用，而阻碍DNA的合成，对S期影响最大。顺铂和卡铂 主要是破坏DNA的复制，并能抑制RNA和蛋白质的合成。Vp-16 是一种水溶性药物。其作用机理是通过对细胞G2 和S期起细胞毒性作用，降解DNA。VM-26 与Vp-16所不同的是VM-26是亲脂性药物，因此可能更适合于治疗中枢神经系统的肿瘤。四、常用的动脉化疗药卡氮介其作用机理是抑制DNA和RN17五、辅五、辅 助助 用用 药药辅助用药是影响脑肿瘤动脉化疗效果的一个非常重要方面，这点与其它脏器的化疗有明显不同。目前常用肿瘤化疗的辅助用药有：高渗甘露醇，血管紧张素和阿片类药物五、辅助用药辅助用药是影响脑肿瘤动脉化疗效果的一个非常18辅辅 助助 用用 药药甘露醇甘露醇 原理（略）。原理（略）。其浓度一般为2025，用量150ml250ml。给药途径是直接动脉给药。速度1.55ml/秒。个别作者用药速度达12ml/秒。辅助用药甘露醇原理（略）。19辅辅 助助 用用 药药血管紧张素血管紧张素-血管紧张素-作用机理是：由于肿瘤内血管壁结构形成不良，缺少平滑肌结构。使用血管紧张素-后，正常组织供血减少，而肿瘤组织血管没有收缩，相应增加了肿瘤血供。在实验和临床中，已发现可提高脑胶质瘤的疗效。但Terada等认为这一方法只对血供丰富的肿瘤效果好。另外，使用方法较为繁琐，需要有良好的监护。因此其在脑胶质瘤动脉化疗的临床应用价值还有待进一步研究。辅助用药血管紧张素-20辅辅 助助 用用 药药3 3、罂粟碱、罂粟碱 是一种阿片类物质，可有效的扩张脑血管，增加局部脑血流。研究发现，此药可增加脑肿瘤局部血流，从而提高了疗效。用量0.3-0.5mg/Kg。30秒内动脉内注入。辅助用药3、罂粟碱21六、插管技术和方法六、插管技术和方法F超选化疗治疗技术。即超过眼动脉水平以上，进行给药化疗。优点：化疗药物有效到肿瘤区内，而减少非肿瘤区的损伤。避免化疗药对视网膜的损害。不足：血液的层流作用。有人使用舒张期脉冲式注射法可减少层流的发生，结果较为满意。方法复杂。费用大，等等。F不少作者仍采用选择性动脉化疗，并有良好效果而并发症没有明显的增加。六、插管技术和方法超选化疗治疗技术。即超过眼动脉水平以上，进22七、并发症和毒副作用七、并发症和毒副作用F动脉化疗最多见最严重的并发症：视网膜损害和视力下降。FNeuwelt 等总结了471 例次使用MTX的动脉化疗结果，并发症和毒副作用总的发生率为20.5。中枢神经系统并发症包括：癫痫，脑梗塞，感觉 一过性减退。非中枢性并发症有：败血症，粒细胞减少，深静脉和肺栓塞，动脉损伤和假性动脉瘤形成，间质肺炎，眼睛并发症等等。死亡率0.6。七、并发症和毒副作用动脉化疗最多见最严重的并发症：视网膜损害23并发症和毒副作用并发症和毒副作用F Williams应用Vp-16和顺铂治疗中枢神经系统肿瘤，发生听力损害60，经治后都恢复。可选用硫代硫酸盐对抗这一毒副作用。部分病人发生脑白质变性，尤其见于ACNU高剂量应用组。F我科目前治疗50余例病人，100余次治疗，最多一例治疗八次。无一例死亡，无一例永久性眼部损害。一例严重的癫痫发作合并一过性昏迷，白细胞减低2例（需治疗），严重的消化道反应1例。安全性较高。并发症和毒副作用Williams应用Vp-16和顺铂治疗中24疗效的评价疗效的评价完全缓解完全缓解：病灶消失。症状改善。病灶消失。症状改善。部分缓解部分缓解：病灶缩小病灶缩小5050以上。症状改善。以上。症状改善。稳定：稳定：病灶缩小或固定，症状无进展。病灶缩小或固定，症状无进展。恶化：恶化：病灶增大，症状进一步加重。病灶增大，症状进一步加重。疗效的评价完全缓解：病灶消失。症状改善。25病人一。肺癌脑转移。治疗前右侧顶叶转移灶。病人一。肺癌脑转移。治疗前右侧顶叶转移灶。MRIMRI增强增强显示，病灶直径约为显示，病灶直径约为2.2cm2.2cm。周围水肿明显。周围水肿明显。病人一。肺癌脑转移。治疗前右侧顶叶转移灶。MRI增强显示，病26 同一病人，介入化疗后同一病人，介入化疗后3 3个月复查。病灶直径个月复查。病灶直径缩小为缩小为1.0cm1.0cm。同一病人，介入化疗后3个月复查。病灶直径缩小为1.0cm27介入化疗后介入化疗后3 3个月复查，病灶最大径约个月复查，病灶最大径约4cm4cm，缩小一半缩小一半。介入化疗后3个月复查，病灶最大径约4cm，缩小一半。28肺癌脑转移。治疗前左侧小脑内转移灶。肺癌脑转移。治疗前左侧小脑内转移灶。MRIMRI增强显示，增强显示，病灶直径约为病灶直径约为2.7cm2.7cm。四脑室受压变形。四脑室受压变形。肺癌脑转移。治疗前左侧小脑内转移灶。MRI增强显示，病灶直径29介入化疗后介入化疗后3 3个月复查，个月复查，MRIMRI增强横断面显示，病增强横断面显示，病灶明显缩小，直径约为灶明显缩小，直径约为0.8cm0.8cm。介入化疗后3个月复查，MRI增强横断面显示，病灶明显缩小，直30 同一病人，右上叶前段肺癌同一病人，右上叶前段肺癌(箭头所指箭头所指)。同一病人，右上叶前段肺癌(箭头所指)。31同一病人，介入化疗后同一病人，介入化疗后2 2个月，病灶明显缩小个月，病灶明显缩小同一病人，介入化疗后2个月，病灶明显缩小32总的体会总的体会1 1、胶质瘤、胶质瘤 有效率有效率30-80%30-80%2 2、淋巴瘤、淋巴瘤 有效率有效率90%90%3 3、转移瘤、转移瘤 有效率有效率60%60%总的体会1、胶质瘤有效率30-833八、进展和展望八、进展和展望F导管技术：超选化疗加脉冲式团注法是减少并发症，提高疗效的最有效的方法。F化疗药物：近年进展不大。第三代铂类抗癌药草酸铂，四氢过氧环磷酰胺的应用前景很大。口服Temozolomde研究发现对胶质瘤有效率达4050，目前已进入期临床用。F辅助用药：新一代选择性开放脑肿瘤的血瘤屏障药物的研究有了很大进展。提高脑肿瘤血供的药物正在研究中。八、进展和展望导管技术：超选化疗加脉冲式团注法是减少并发症，34谢谢大家！35