血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件

护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN模块模块4.14.1（3 3）抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 及药疗护理及药疗护理 模块4.1（3）抗慢性心功能不全药1护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统(肺循环和体循环）淤血慢性心功能不全又称充血性心力衰竭 心脏收缩和舒张2护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN慢性心衰症状动脉系统供血不足：O2 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退 静脉系统淤血慢性心衰症状动脉系统供血不足：O2 倦怠、乏力静3护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIANu诱发因素:诱发因素很多，主要包括过度劳累、情绪激动或钠盐摄入过多；妊娠和分娩；感染，以肺部感染多见；严重的心律失常；贫血和出血；大量或快速输液；电解质平衡失调；有些药物可影响心脏功能诱发心衰竭，如保泰松、受体阻滞剂、双异丙吡胺等。血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件4护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40 60年代）心循环模式（强心，利尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药5护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN治疗CHF药物的分类:1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂：氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二 酯酶抑制药）治疗CHF药物的分类:6护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN第一节第一节 强心苷类强心苷类第一节 强心苷类7护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN强心苷(cardiac glycosides)是一类选择性作用于心脏，加强心肌收缩力的苷类药物。来源:多来自毛花洋地黄、紫花洋地黄，黄花夹竹桃、铃兰等植物。血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件8护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件9护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN分类 慢效 中效 短效 药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率%90-100 50-90 3-30 蛋白结合率%97 25 少肝肠循环%26 7 少消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21h【体内过程】分类 慢效 中效 10护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN 分 类 表表22-2 22-2 常用强心苷和分类及作用时间比较常用强心苷和分类及作用时间比较分类分类 药药 物物给药给药途径途径起效时间起效时间 （h h）达峰达峰时间时间（h h）维持维持时间时间（d d）全效量全效量（mgmg）维持量维持量（mgmg）慢效慢效 洋地黄毒苷洋地黄毒苷口服口服2 24 48 81212141421210.70.7 1.21.20.030.03 0.100.10中效中效 地高辛地高辛口服口服1 12 24 48 8 3 36 61.01.0 1.51.50.1250.125 0.50.5速效速效 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷静注静注 10103030分分1 12 23 36 60.80.8 1.21.20.10.1 毒毛花苷毒毛花苷K K静注静注5 51515分分0.50.5 2 21 15 50.250.25 0.50.5 分 类 表22-2 常用强心苷和分类及作用时间11护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN 作用机制（-）Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶 Na+-K+Na+-K+交换交换 （强心苷受体）（强心苷受体）Na+-Ca2+Na+-Ca2+交换交换 心肌细胞内心肌细胞内 CaCa2+2+加强心肌收缩力加强心肌收缩力 K K+诱发心律失常诱发心律失常 注意：禁钙注意：禁钙（洋忌钙，钙慢推，不记牢，吃大亏。）（洋忌钙，钙慢推，不记牢，吃大亏。）补钾补钾（原则：见尿补钾，钾禁静推，稀释后（原则：见尿补钾，钾禁静推，稀释后 缓慢静推或口服，缓慢静推或口服，ECGECG监测，查血钾）。高血钾监测，查血钾）。高血钾 可致各种传阻、自律性降低。可致各种传阻、自律性降低。地高辛（digoxin）作用机制（-）Na+-K+-ATP酶 Na12护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN 1正性肌力作用（加强心肌收缩力）治疗量的强心苷可选择性作用于心肌，使收缩力加强，输出量增多。此作用对衰竭心脏有以下特点：（1）缩短心肌收缩期 （2）增加衰竭心脏的输出量 （3）降低衰竭心肌耗氧量【药理作用】1正性肌力作用（加强心肌收缩力）治疗量的强心苷可选13护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件14护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN影响耗氧量因素 心衰 用强心苷后 心率 （代偿）收缩力 耗氧 耗氧 耗氧 室壁张力 （代偿）或-（心脏容积）（心腔淤血）这是强心苷区别与非苷类正性肌力药的主要特点。影响耗氧量因素 心衰 用强心苷后15护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN 2负性频率（减慢心率）继发作用（继发于强心作用之后），反射作用（反射性兴奋迷走神经）ECG：P-P间期延长 3负性传导（减慢房室传导）中毒量的强心苷抑制房室传导作用强大，可造成完全房室传导阻滞，使心跳停搏。ECG：P-R间期延长 4利尿作用 2负性频率（减慢心率）16护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件17护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件18护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN1.慢性心功能不全2.心律失常 心房纤颤、心房扑动 (-)传导、反射性（+）迷走神经，减慢室率（70-80次/分），改善心功能。阵发性室上性心动过速(-)传导，反射性（+）迷走神经、降低自律性，可停止其发作。注意：室性心律失常不宜用。【临床用途】1.慢性心功能不全【临床用途】19护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN 慢性心衰慢性心衰 交感神经兴奋交感神经兴奋 心排出量心排出量 动脉系统缺血动脉系统缺血（咳嗽、咯血、（咳嗽、咯血、呼吸困难）呼吸困难）静脉系统淤血静脉系统淤血（颈静脉怒张、（颈静脉怒张、肝脾肿大、腹肝脾肿大、腹 水、下肢浮肿、水、下肢浮肿、恶心、呕吐等）恶心、呕吐等）血容量血容量 前负荷前负荷 RASRAS激活激活 水钠潴留水钠潴留 AngII AngII 醛固酮分泌醛固酮分泌 外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 儿茶酚胺儿茶酚胺 心血管重构心血管重构 心肌舒缩功能心肌舒缩功能 外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 慢性心衰发病机制及药物作用环节慢性心衰发病机制及药物作用环节 正性肌力药正性肌力药 利尿药利尿药 扩血管药扩血管药 ACEI ACEI R R 阻断药阻断药 慢性心衰 交感20护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN1.中毒表现:胃肠道反应 恶心、呕吐、厌食（注意与心衰鉴别）神经系统反应 复视、黄绿视(特征性表现)心脏毒性(最严重)常见类型有:异位起搏点自律性：室早(最早最常见)二、三联律、室速、室颤 各种房室传导阻滞窦性心动过缓（HR 60次/分 停药）【不良反应】1.中毒表现:【不良反应】21护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN中毒的防治（1）预防 详细询问服药史（近2周内）避免诱因:如低钾、老年人、肾功能低下及心肌缺氧等；注意剂量个体化:个体差异大；警惕中毒先兆，如出现恶心、呕吐、视觉异常、心室率低于60次/分及频发性室早、二、三联律等应立即停药。中毒的防治（1）预防22护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN（2）治疗 停药：包括强心苷、排钾利尿药、皮质激素等；补钾：轻症早搏、二联律等可口服氯化钾溶液，每次1g，每4小时一次；抗心律失常：快速型心律失常，室上性：苯妥英钠；室性：利多卡因；缓慢型心律失常，阿托品治疗。（2）治疗 停药：包括强心苷、排钾利尿药、皮质激素等；23护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN【给药方法】负荷量加维持量法 先在短期内给予足量的强心苷达到充分疗效，此量称为全效量，又称“洋地黄化量”；然后再给小剂量补充机体每日消除的量以维持疗效，称为维持量。此法因较易引起中毒,现已淘汰.单予维持量法 对病情不急或两周内用过强心苷者，每日给以维持量，经45个半衰期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。此法较安全,多采用.【给药方法】负荷量加维持量法 先在短期内给予足量的强心苷达到24护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN药物相互作用1.奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、钙拮抗药、普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）2.苯妥英钠则可降低。3.拟Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4.与受体阻滞药和利舍平合用，可导致房室传导阻滞。药物相互作用25护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN小 结1强心苷的药理作用：一正两负2强心苷正性肌力的特点：缩、降、增3强心苷作用机制：（-）Na+-K+-ATP酶4强心苷临床用途：慢性心衰、房颤和房扑、室上速5强心苷的毒性：心脏毒性、胃肠道症状、神经系统症状小 结1强心苷的药理作用：一正两负26护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN第二节第二节 减轻心脏负担药减轻心脏负担药第二节 减轻心脏负担药27护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN 水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 改善心功能改善心功能 CO 缓解淤血症状缓解淤血症状1、利尿药：常用药物：速尿、氢氯噻嗪、螺内酯等。1、利尿药：28护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN临床应用 轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 保钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿呋塞米临床应用29护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN2、扩血管药药理作用及常用药物：（1）主要扩张小动脉：硝苯地平、肼屈嗪等；（2）扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。(3)主要扩张静脉:硝酸酯类,用于肺静脉淤血明显临床应用：强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。应密切观察血压、心率变化，随时调整剂量。2、扩血管药30护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN第三节第三节 RAASRAAS系统抑制药系统抑制药第三节 RAAS系统抑制药31护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN一、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。常用药物：卡托普利、依那普利等。药理作用：1.抑制Ang转化酶的活性 2.改善血流动力学作用 3.逆转心室重构肥厚，提高心肌及血管 的顺应性。一、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):32护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN临床应用：CHF(尽早、长期)改善血流动力学，改善左心室功能 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改善生活质量，降低死亡率 为治疗CHF的基础药物，与利尿药、地高辛合用临床应用：CHF(尽早、长期)33护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN血容量前负荷RAS激活水钠潴留AngII醛固酮分泌-护理药理课件34护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN二、醛固酮受体阻断药 醛固酮有保钠排钾和促进生长的作用 螺内酯通过拮抗醛固酮，既能防止和逆转CHF时心肌的肥厚增生，又可产生利尿消肿的作用。螺内酯（安体舒通）二、醛固酮受体阻断药螺内酯（安体舒通）35护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN第四节第四节 受体阻断药受体阻断药 第四节 受体阻断药 36护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN1逆转心肌重构：长期使用阻断受体可防止心脏病的发展，逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。美托洛尔（metoprolol）【药理作用】美托洛尔（metoprolol）【药理作用】37护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN2改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3抗快速型心律失常。【禁忌症】支气管痉挛性疾病。心动过缓及低血压。房室传导阻滞。急性心力衰竭。2改善心功能和心肌缺血：抑制RAAS和血管加压素的作用，38护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN第五节第五节 其它治疗其它治疗CHFCHF药药第五节 其它治疗CHF药39护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN一、磷酸二酯酶（PDE）抑制药（正性肌力作用药）作用机制：通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩力；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。一、磷酸二酯酶（PDE）抑制药（正性肌力作用药）作用机制：40护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN 代表药物：米力农（Milrinone)、维司力农（Vesnarinone)等。米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDE作用与正性肌力作用呈正相关。长期应用可增加患者死亡率.代表药物：米力农（Milrinone)、维司力农（Ve41护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN二、1受体激动剂 药理作用:1.激动1受体，心收缩力加强和输出量增加；2.激动2受体，扩张小动脉，降低心脏后负荷；3.肾血流量和尿量增加。4.用于强心苷治疗疗效不佳者、心脏术后或心肌梗死并发的CHF。多巴酚丁胺二、1受体激动剂 多巴酚丁胺42护理药理 教学课件 2009HU LI YIAO LI JIAO XUE KE JIAN小 结：心力衰竭的药物治疗：强心：洋地黄 减负：利尿剂 ACEI 扩血管小 结：43