结肠镜检查新课件

结肠镜检查的临床应用结肠镜检查的临床应用1结肠镜检查的临床应用结肠镜检查的临床应用1概概 述述l结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方法。是目前大肠疾病诊治中查的内窥镜方法。是目前大肠疾病诊治中最常用、最有效、最可靠的手段。最常用、最有效、最可靠的手段。l2020世纪世纪6060年代纤维结肠镜应用于临床，年代纤维结肠镜应用于临床，8080年代开始使用电子结肠镜。年代开始使用电子结肠镜。l结肠镜检查较结肠镜检查较X X线钡灌肠有明显优势。线钡灌肠有明显优势。l近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进，并逐近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进，并逐步普及。步普及。2概概 述结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方述结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方我们的电子结肠镜与胃镜我们的电子结肠镜与胃镜3我们的电子结肠镜与胃镜我们的电子结肠镜与胃镜3结肠镜检查适应证结肠镜检查适应证l原因不明的下消化道出血原因不明的下消化道出血l原因不明的腹泻原因不明的腹泻l结肠息肉、早期癌的诊治结肠息肉、早期癌的诊治l钡灌肠有病变者钡灌肠有病变者l原因不明的低位肠梗阻原因不明的低位肠梗阻l腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者l大肠手术后随访复查大肠手术后随访复查l大肠癌普查大肠癌普查l结肠镜下各种治疗术结肠镜下各种治疗术4结肠镜检查适应证原因不明的下消化道出血结肠镜检查适应证原因不明的下消化道出血4结肠镜检查禁忌证结肠镜检查禁忌证 l严重心肺功能不全严重心肺功能不全l可能出现心脑血管意外者可能出现心脑血管意外者l休克、腹主动脉瘤患者休克、腹主动脉瘤患者l急性腹膜炎、结肠穿孔急性腹膜炎、结肠穿孔l极度衰弱不能耐受者极度衰弱不能耐受者l相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连，相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连，严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等。严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等。精神病患者或不能配合者可行无痛结肠镜精神病患者或不能配合者可行无痛结肠镜5结肠镜检查禁忌证结肠镜检查禁忌证 严重心肺功能不全严重心肺功能不全5结肠镜检查术前准备结肠镜检查术前准备l肠道准备肠道准备成败关键：肠道的清洁程度。成败关键：肠道的清洁程度。清洁灌肠，不能清洁右半结肠；清洁灌肠，不能清洁右半结肠；饮食准备：少渣，低脂饮食及糖饮食准备：少渣，低脂饮食及糖水牛奶。如能服泻剂致泻，准备水牛奶。如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。与否无显著差异。6结肠镜检查术前准备肠道准备结肠镜检查术前准备肠道准备6结肠镜检查术前准备结肠镜检查术前准备l清洁肠道清洁肠道口服甘露醇：检查前口服甘露醇：检查前6 6小时服小时服20%20%甘露甘露醇醇500ml500ml，再服糖水，再服糖水1000ml1000ml。导致渗。导致渗透性腹泻。缺点：可产氢气，高频电透性腹泻。缺点：可产氢气，高频电凝时易引起爆炸，不能用于高频电息凝时易引起爆炸，不能用于高频电息肉治疗（可用肉治疗（可用CO2 CO2 和和NO2NO2等惰性气体等惰性气体置换）。易产生泡沫。置换）。易产生泡沫。番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。7结肠镜检查术前准备清洁肠道结肠镜检查术前准备清洁肠道7结肠镜检查术前准备结肠镜检查术前准备l清洁肠道清洁肠道聚乙二醇电解质散：属高渗性泻法。聚乙二醇电解质散：属高渗性泻法。目前常用，有较好效果。目前常用，有较好效果。硫酸镁：口服硫酸镁硫酸镁：口服硫酸镁202030g30g。蓖麻油蓖麻油+灌肠清洁肠道法：前晚服灌肠清洁肠道法：前晚服用蓖麻油，术前用蓖麻油，术前2 23 3小时清洁灌肠。小时清洁灌肠。8结肠镜检查术前准备清洁肠道结肠镜检查术前准备清洁肠道8结肠镜检查术前准备结肠镜检查术前准备l术前用药术前用药解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。常用常用654-2654-2术前十分钟肌注。术前十分钟肌注。镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁。镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁。静脉麻醉：无痛结肠镜。静脉麻醉：无痛结肠镜。肛管麻醉剂：肛管麻醉剂：1%1%的卡因棉球塞入肛的卡因棉球塞入肛管管2 23 3分钟即可。分钟即可。9结肠镜检查术前准备术前用药结肠镜检查术前准备术前用药9结肠镜操作方法分类结肠镜操作方法分类l结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多采用双人法，日本内多采用双人法，日本9595采用单人法。采用单人法。l单人法具有操作灵活、简便，成功率高，节单人法具有操作灵活、简便，成功率高，节省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生率低等优点，已成为国际上流行的操作法。率低等优点，已成为国际上流行的操作法。l日本学者工藤进英总结创立的日本学者工藤进英总结创立的“轴保持短缩轴保持短缩法法”正逐渐成为单人法的经典方法，备受国正逐渐成为单人法的经典方法，备受国内专家的推崇。内专家的推崇。l结肠镜完成全结肠检查的成功率已达结肠镜完成全结肠检查的成功率已达9595100100。10结肠镜操作方法分类结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多结肠镜操作方法分类结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多结肠镜操作方法分类结肠镜操作方法分类l单人法单人法左手：调节角度钮、吸引阀、气水阀。左手：调节角度钮、吸引阀、气水阀。右手：持镜，插入，旋转或退镜。右手：持镜，插入，旋转或退镜。助手：必要时协助助手：必要时协助“手法防襻手法防襻”。l双人法双人法左手：调节上下角度钮。左手：调节上下角度钮。右手：左右角度钮。右手：左右角度钮。助手：插入或退出镜身。助手：插入或退出镜身。11结肠镜操作方法分类单人法结肠镜操作方法分类单人法11结肠镜操作特点结肠镜操作特点l操作特点操作特点一个长的、可弯曲的、镜身前端可一个长的、可弯曲的、镜身前端可变换方向的镜子；变换方向的镜子；插入一个长的，可弯曲的肠腔内；插入一个长的，可弯曲的肠腔内；肠管有弹性，可以移动，移动方向肠管有弹性，可以移动，移动方向无法预测；无法预测；操作手法和具体过程及细节不可预操作手法和具体过程及细节不可预测。测。12结肠镜操作特点操作特点结肠镜操作特点操作特点12易于发生弯曲的部位易于发生弯曲的部位13易于发生弯曲的部位易于发生弯曲的部位13结肠镜操作要点结肠镜操作要点l镜身拉直镜身拉直最佳之策最佳之策镜身不成襻，调节角度钮，镜头镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。前端作出迅速反应。l暂时退镜暂时退镜非常重要非常重要进镜有阻力或不通畅，可暂时退进镜有阻力或不通畅，可暂时退镜。镜。名言：名言：“只有白痴才一往无前只有白痴才一往无前”。14结肠镜操作要点镜身拉直结肠镜操作要点镜身拉直最佳之策最佳之策14插镜的基本原则插镜的基本原则l少充气，多吸引少充气，多吸引肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。l循腔进镜结合滑镜循腔进镜结合滑镜循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。l去弯取直去弯取直借助手法或器械使镜身取直。借助手法或器械使镜身取直。l急弯变慢弯，锐角变钝角急弯变慢弯，锐角变钝角这是最基本的原则。这是最基本的原则。15插镜的基本原则少充气，多吸引插镜的基本原则少充气，多吸引15取直镜身取直镜身16取直镜身取直镜身16单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l操作的基本姿势操作的基本姿势病人左侧卧位，医生站其身后。病人左侧卧位，医生站其身后。左手与胸平行，右手距肛门左手与胸平行，右手距肛门202030cm30cm，用，用拇指与食指握镜。拇指与食指握镜。l右手握持内镜距离适当右手握持内镜距离适当保持距肛门保持距肛门202030cm30cm。以肛门为支点。以肛门为支点。l保持肠壁与内镜的适当距离保持肠壁与内镜的适当距离肠壁与内镜前端之间的距离十分重要，适肠壁与内镜前端之间的距离十分重要，适当的距离是插入的先决条件。当的距离是插入的先决条件。17单人法的基本技术与技巧操作的基本姿势单人法的基本技术与技巧操作的基本姿势17单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l缩短肠管与取直镜身缩短肠管与取直镜身镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，可使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。避可使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。避免一味地向前插镜。免一味地向前插镜。l内镜的自由感内镜的自由感右手的动作准确地传递到内镜前端的感右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状。觉，说明镜身呈直线状。可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。重要。18单人法的基本技术与技巧缩短肠管与取直镜身单人法的基本技术与技巧缩短肠管与取直镜身18单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l旋转镜身与角度的协调操作旋转镜身与角度的协调操作右手旋转、进退内镜与左手的角度操作右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要。旋转和角度操作相之间的协调非常重要。旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过。配合，再大的弯也能通过。注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮，注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮，旋转后要立刻转回一些。过分旋转可偏离旋转后要立刻转回一些。过分旋转可偏离肠管轴，即工藤所说肠管轴，即工藤所说“轴保持轴保持”。19单人法的基本技术与技巧旋转镜身与角度的协调操作单人法的基本技术与技巧旋转镜身与角度的协调操作19单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l吸引吸引吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为钝角。钝角。应始终送气不过量。操作不顺利时，多用应始终送气不过量。操作不顺利时，多用吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反。吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反。20单人法的基本技术与技巧吸引单人法的基本技术与技巧吸引20单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l变换体位与手法推压变换体位与手法推压变换体位利用重力改变肠管的走向。变换体位利用重力改变肠管的走向。一般规律：左侧卧位是基本体位。一般规律：左侧卧位是基本体位。l到达脾曲之前左侧卧位，到达脾曲之前左侧卧位，l脾曲至横结肠中央右侧卧位，脾曲至横结肠中央右侧卧位，l横结肠中央至升结肠左侧卧位，横结肠中央至升结肠左侧卧位，l升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。必要时，在相应部位手法推压。必要时，在相应部位手法推压。21单人法的基本技术与技巧变换体位与手法推压单人法的基本技术与技巧变换体位与手法推压21变换体位与手法推压变换体位与手法推压22变换体位与手法推压变换体位与手法推压22必须掌握的基本功必须掌握的基本功l找腔找腔必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点：必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。进进退退、注气调钮、旋转镜身。l跟腔跟腔准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身。腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身。l滑进滑进在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。力不大。有一定危险性。23必须掌握的基本功找腔必须掌握的基本功找腔23必须掌握的基本功必须掌握的基本功l拉镜拉镜使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。l旋镜旋镜除改变方向外，还可增大镜身的强度。除改变方向外，还可增大镜身的强度。l防襻防襻当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。24必须掌握的基本功拉镜必须掌握的基本功拉镜24必须掌握的基本功必须掌握的基本功l定位：根据肠腔形态。定位：根据肠腔形态。脾曲：半数可见片状蓝斑。脾曲：半数可见片状蓝斑。横结肠：倒立深三角形皱襞的肠腔。横结肠：倒立深三角形皱襞的肠腔。肝曲：斜坡肠腔或囊状盲腔，黏膜下可肝曲：斜坡肠腔或囊状盲腔，黏膜下可见片状蓝斑。见片状蓝斑。升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹可见亮光团。可见亮光团。25必须掌握的基本功定位：根据肠腔形态。必须掌握的基本功定位：根据肠腔形态。25必须掌握的基本功必须掌握的基本功l定位：根据进镜深度（取直镜身时）。定位：根据进镜深度（取直镜身时）。肛门至直乙移行部约肛门至直乙移行部约151518cm18cm降乙移行部降乙移行部202030cm30cm脾曲约脾曲约404045cm45cm肝曲约肝曲约606070cm70cm盲肠约盲肠约707090cm90cm26必须掌握的基本功定位：根据进镜深度（取直镜身时）。必须掌握的基本功定位：根据进镜深度（取直镜身时）。26结肠镜检查并发症结肠镜检查并发症l肠穿孔肠穿孔常见部位乙状结肠。临床表现：剧烈腹常见部位乙状结肠。临床表现：剧烈腹痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片有膈下游离气体。原因：盲目滑镜和暴有膈下游离气体。原因：盲目滑镜和暴力插镜；注气过多；活检过深；内镜下力插镜；注气过多；活检过深；内镜下息肉摘除时。息肉摘除时。l结肠出血结肠出血服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变活检时；息肉电切除时。活检时；息肉电切除时。27结肠镜检查并发症肠穿孔结肠镜检查并发症肠穿孔27结肠镜检查并发症结肠镜检查并发症l肠系膜、浆膜撕裂肠系膜、浆膜撕裂较少见。肠袢增大时再用力进镜并过较少见。肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。度充气时。l心脑血管意外心脑血管意外l气体爆炸气体爆炸少见。多在治疗时。少见。多在治疗时。l感染感染极少见。抵抗力低下，活检或切除治极少见。抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症。疗时，可引起菌血症。28结肠镜检查并发症肠系膜、浆膜撕裂结肠镜检查并发症肠系膜、浆膜撕裂28结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l直肠：长直肠：长12-15cm12-15cm，有直肠壶腹、三条有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。半月瓣横襞。l乙状结肠：细长、弯乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔管走向不定，肠腔呈圆形。呈圆形。29结肠镜的正常表现直肠：长结肠镜的正常表现直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月，有直肠壶腹、三条半月结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l降结肠及脾曲：直降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。呈淡青蓝色。30结肠镜的正常表现降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠镜的正常表现降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l横结肠及肝曲：游横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈有下垂角。肝曲呈青蓝色。青蓝色。31结肠镜的正常表现横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等结肠镜的正常表现横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l升结肠：短直，等边三升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。角形。结肠袋深凹。l盲肠：圆形盲袋，皱褶盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈隆起呈“V”V”或或“Y”Y”形。形。可见阑尾开口。可见阑尾开口。32结肠镜的正常表现升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。结肠镜的正常表现升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。32结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l回盲瓣：乳头型、回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。唇型、中央型。l末端回肠：肠腔细末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡毛状，有淋巴滤泡直。直。33结肠镜的正常表现回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。结肠镜的正常表现回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。33溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎l黏黏膜膜粗粗糙糙呈呈细细颗颗粒粒状状改改变变，血血管管纹纹理理模模糊糊，脓脓性性分分泌泌物物，质质脆脆，易易出出血；血；l弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；l假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。34溃疡性结肠炎黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物溃疡性结肠炎黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物35图：溃疡性结肠炎图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物图：溃疡性结肠炎图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物35图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，附有脓性分泌物附有脓性分泌物36图：溃疡性结肠炎图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，附有图：溃疡性结肠炎图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，附有图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红斑斑37图：溃疡性结肠炎图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红斑图：溃疡性结肠炎图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红斑37图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：多发糜烂、溃疡及出血灶图示：多发糜烂、溃疡及出血灶38图：溃疡性结肠炎图示：多发糜烂、溃疡及出血灶图：溃疡性结肠炎图示：多发糜烂、溃疡及出血灶38图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：多发黏膜炎性息肉图示：多发黏膜炎性息肉39图：溃疡性结肠炎图示：多发黏膜炎性息肉图：溃疡性结肠炎图示：多发黏膜炎性息肉39图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：炎性息肉和黏膜桥图示：炎性息肉和黏膜桥40图：溃疡性结肠炎图示：炎性息肉和黏膜桥图：溃疡性结肠炎图示：炎性息肉和黏膜桥40图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎41图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎41克罗恩病克罗恩病l累及回肠末端与邻近结肠最多见，全累及回肠末端与邻近结肠最多见，全胃肠道皆可累及。胃肠道皆可累及。l节段性病变或跳跃式分布，非连续性。节段性病变或跳跃式分布，非连续性。l结肠镜检查：黏膜皱襞粗乱，纵行性结肠镜检查：黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡和裂隙样溃疡，鹅卵石样增生，溃疡和裂隙样溃疡，鹅卵石样增生，假息肉。溃疡间黏膜正常。假息肉。溃疡间黏膜正常。42克罗恩病累及回肠末端与邻近结肠最多见，全胃肠道皆可累及。克罗恩病累及回肠末端与邻近结肠最多见，全胃肠道皆可累及。42图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：回盲部溃疡图示：回盲部溃疡43图：克罗恩病图示：回盲部溃疡图：克罗恩病图示：回盲部溃疡43图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常44图：克罗恩病图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常图：克罗恩病图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常44图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：溃疡间黏膜呈岛状结节图示：溃疡间黏膜呈岛状结节45图：克罗恩病图示：溃疡间黏膜呈岛状结节图：克罗恩病图示：溃疡间黏膜呈岛状结节45图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄46图：克罗恩病图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄图：克罗恩病图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄46图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：回肠末段多发小溃疡图示：回肠末段多发小溃疡47图：克罗恩病图示：回肠末段多发小溃疡图：克罗恩病图示：回肠末段多发小溃疡47图：克罗恩病图：克罗恩病48图：克罗恩病图：克罗恩病48伪膜性肠炎伪膜性肠炎l伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主。表分布，以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、溃疡。特征：表面斑点或斑片状假溃疡。特征：表面斑点或斑片状假膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡，膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡，并出血。并出血。49伪膜性肠炎伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结伪膜性肠炎伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结图：伪膜性肠炎图：伪膜性肠炎50图：伪膜性肠炎图：伪膜性肠炎50大肠癌大肠癌l大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。肿块型：不规则黏膜隆起，可呈菜花肿块型：不规则黏膜隆起，可呈菜花样，表面结节样，腔内生长，伴有糜样，表面结节样，腔内生长，伴有糜烂、溃疡，易出血。烂、溃疡，易出血。溃疡型：不规则形溃疡，周围黏膜结溃疡型：不规则形溃疡，周围黏膜结节样隆起，质地硬而脆，易出血。节样隆起，质地硬而脆，易出血。浸润型：肠壁增厚，表面结节感，伴浸润型：肠壁增厚，表面结节感，伴糜烂，肠腔呈管状狭窄。糜烂，肠腔呈管状狭窄。51大肠癌大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。大肠癌大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。51图：大肠癌图：大肠癌52图：大肠癌图：大肠癌52图：大肠息肉图：大肠息肉l无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉53图：大肠息肉无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉图：大肠息肉无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉53大肠息肉的内镜摘除术大肠息肉的内镜摘除术l适应证适应证带蒂（包括亚蒂）息肉带蒂（包括亚蒂）息肉直径直径2cm2cm2cm的宽基息肉，尤其易恶变的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤（相对禁忌证）的绒毛腺瘤（相对禁忌证）恶性息肉（息肉恶变）（相对禁忌恶性息肉（息肉恶变）（相对禁忌证）证）55大肠息肉的内镜摘除术禁忌证大肠息肉的内镜摘除术禁忌证 高频电息肉摘除术原理高频电息肉摘除术原理l分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。l电切波特点电切波特点功率高，单位面积电流大，局部温度高。使功率高，单位面积电流大，局部温度高。使蛋白分解破坏，组织坏死被切开。蛋白分解破坏，组织坏死被切开。作用时问短，损伤范围小而浅。但凝血作用作用时问短，损伤范围小而浅。但凝血作用微弱，易发生出血。微弱，易发生出血。l电凝波特点电凝波特点功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，因此凝血作用大。因此凝血作用大。对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。56高频电息肉摘除术原理分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。高频电息肉摘除术原理分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。息肉切除方法的选择息肉切除方法的选择l带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器。：圈套器。l无蒂息肉无蒂息肉直径直径0.5cm0.5cm：热活检钳或电凝器。：热活检钳或电凝器。直径直径2cm2cm2cm：内镜黏膜切除术（：内镜黏膜切除术（EMREMR）或内镜黏膜下剥离术（或内镜黏膜下剥离术（ESDESD）无蒂平坦型：无蒂平坦型：EMREMR或或ESDESD57息肉切除方法的选择带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器息肉切除方法的选择带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器高频电圈套凝切法高频电圈套凝切法l常规操作方法常规操作方法套住息肉后，助手轻轻收缩圈套，套住息肉后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。细蒂勿勒得过深，以防机械切割。如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。使镜头与息肉保持使镜头与息肉保持2cm2cm以上。以上。先踏电凝后踏电切，每次先踏电凝后踏电切，每次3-43-4秒。秒。58高频电圈套凝切法常规操作方法高频电圈套凝切法常规操作方法58高频电圈套凝切法高频电圈套凝切法l长蒂息肉长蒂息肉套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁；套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁；如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。可避免肠壁灼伤。l短蒂息肉短蒂息肉切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。天幕状再切割。l亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。亚蒂电凝切除，其基部不应超过亚蒂电凝切除，其基部不应超过1.5cm1.5cm，如超过应分次切除。，如超过应分次切除。59高频电圈套凝切法长蒂息肉高频电圈套凝切法长蒂息肉59不正确的圈套方法不正确的圈套方法l圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。l选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入。选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入。l息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法（要么不接触，要么多接触）。接触法（要么不接触，要么多接触）。l短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收紧。紧。60不正确的圈套方法圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。不正确的圈套方法圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。60圈套凝切法注意事项圈套凝切法注意事项l息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。蒂则有穿孔的危险。l一般切断部位距肠壁一般切断部位距肠壁5mm5mm以上才安全，以上才安全，既使长蒂也要在头蒂交界处。既使长蒂也要在头蒂交界处。l预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂，再龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂，再圈套切除。圈套切除。61圈套凝切法注意事项息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如圈套凝切法注意事项息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如圈套凝切法的并发症及处理圈套凝切法的并发症及处理l肠出血肠出血即刻出血：机械切割；电流功率过大未即刻出血：机械切割；电流功率过大未能充分凝固；过多使用电切电流，粗蒂息能充分凝固；过多使用电切电流，粗蒂息肉未交替使用电凝电切。肉未交替使用电凝电切。迟发出血：电凝时间过长，创面过大过迟发出血：电凝时间过长，创面过大过深；血栓形成不全；焦痂过早脱落。创面深；血栓形成不全；焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血，最长可在大的迟发性出血，最长可在1313天后。天后。处理：出血量较大时，可应用各种内镜处理：出血量较大时，可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。止血失败者考虑手术治疗。62圈套凝切法的并发症及处理肠出血圈套凝切法的并发症及处理肠出血62圈套凝切法的并发症及处理圈套凝切法的并发症及处理l肠穿孔肠穿孔圈套切割部太靠近肠壁；圈套切割部太靠近肠壁；正常黏膜被圈套切割，或息肉对侧穿孔；正常黏膜被圈套切割，或息肉对侧穿孔；无蒂息肉残端灼伤过深；无蒂息肉残端灼伤过深；圈套钢丝损伤肠壁圈套钢丝损伤肠壁处理：钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小处理：钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可经内科保守的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可经内科保守治疗。大的穿孔，应尽早手术。治疗。大的穿孔，应尽早手术。63圈套凝切法的并发症及处理肠穿孔圈套凝切法的并发症及处理肠穿孔63圈套凝切法的并发症及处理圈套凝切法的并发症及处理l灼伤、浆膜炎灼伤、浆膜炎轻微的损伤，常自行缓解。严密观察，轻微的损伤，常自行缓解。严密观察，除外穿孔。除外穿孔。l气体爆炸气体爆炸大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。用甘露醇肠道准备时，高频电凝时易引起用甘露醇肠道准备时，高频电凝时易引起爆炸。有条件者可用惰性气体置换。爆炸。有条件者可用惰性气体置换。切记：高频电用于息肉治疗时，禁忌使切记：高频电用于息肉治疗时，禁忌使用甘露醇做肠道清洁！用甘露醇做肠道清洁！处理：预防为主。对症处理。处理：预防为主。对症处理。64圈套凝切法的并发症及处理灼伤、浆膜炎圈套凝切法的并发症及处理灼伤、浆膜炎64图：亚蒂息肉圈套摘除法图：亚蒂息肉圈套摘除法65图：亚蒂息肉圈套摘除法图：亚蒂息肉圈套摘除法65图：短蒂息肉圈套摘除法图：短蒂息肉圈套摘除法66图：短蒂息肉圈套摘除法图：短蒂息肉圈套摘除法66图：广基直肠息肉摘除法图：广基直肠息肉摘除法67图：广基直肠息肉摘除法图：广基直肠息肉摘除法67图：巨大直肠息肉分次切除法图：巨大直肠息肉分次切除法68图：巨大直肠息肉分次切除法图：巨大直肠息肉分次切除法68图：胃巨大息肉的分次切除图：胃巨大息肉的分次切除69图：胃巨大息肉的分次切除图：胃巨大息肉的分次切除69结肠镜检查的教学要求结肠镜检查的教学要求l掌握结肠镜检查的适应证、禁忌证、并掌握结肠镜检查的适应证、禁忌证、并发症。发症。l熟悉结肠镜的术前准备。熟悉结肠镜的术前准备。l熟悉结肠镜检查方法的基本原则和操作熟悉结肠镜检查方法的基本原则和操作要点。要点。l了解结肠镜下的正常表现和常见大肠疾了解结肠镜下的正常表现和常见大肠疾病的结肠镜表现。病的结肠镜表现。70结肠镜检查的教学要求掌握结肠镜检查的适应证、禁忌证、并发症。结肠镜检查的教学要求掌握结肠镜检查的适应证、禁忌证、并发症。