临床诊断分类课件

1内容内容临床诊断思维概述临床诊断思维概述临床诊断思维原则临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来正确的诊断从哪里来判定诊断正误的标准判定诊断正误的标准误诊误诊临床诊断思维方法临床诊断思维方法1内容临床诊断思维概述临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来判定2临床诊断思维概述临床诊断思维概述v定义定义 临床诊断思维临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。径和逻辑思维方法。2临床诊断思维概述定义3临床诊断思维概述临床诊断思维概述医学的发展是建立在思维发展的基础上医学的发展是建立在思维发展的基础上医学的进步有促进着思维的发展医学的进步有促进着思维的发展科学的思维是高医疗质量的重要因素科学的思维是高医疗质量的重要因素思维在诊断思维在诊断中的位置中的位置高明的医生应该是明哲的哲学家高明的医生应该是明哲的哲学家3临床诊断思维概述医学的发展是建立在思维发展的基础上医学的进4临床诊断思维概述临床诊断思维概述问诊问诊查体查体辅助检查辅助检查是有艺术的，不是机械的是有艺术的，不是机械的查什么，怎么查，为什么查查什么，怎么查，为什么查不可过分依赖，不可不做，不可过分依赖，不可不做，与临床结合，分析可信度与临床结合，分析可信度问诊问诊查体查体辅助检查辅助检查思维在诊断中的表达（一）思维在诊断中的表达（一）4临床诊断思维概述问诊查体辅助检查是有艺术的，不是机械的查什5临床诊断思维概述临床诊断思维概述临床验证与修正归纳、整理、分析初步诊断认识认识实践实践第一次飞跃第一次飞跃第二次飞跃第二次飞跃思维在诊断中的表达（二）思维在诊断中的表达（二）5临床诊断思维概述临床验证与修正归纳、整理、分析初步诊断认识6内容内容临床诊断思维概述临床诊断思维概述临床诊断思维原则临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来正确的诊断从哪里来判定诊断正误的标准判定诊断正误的标准误诊误诊临床诊断思维方法临床诊断思维方法6内容临床诊断思维概述临床诊断思维原则正确的诊断从哪里来判定7临床诊断思维方法临床诊断思维方法从症状入手从症状入手从症状入手从症状入手从疾病入手从疾病入手从疾病入手从疾病入手从系统入手从系统入手从系统入手从系统入手建立印象诊断建立印象诊断7临床诊断思维方法从症状入手从疾病入手从系统入手建立印象诊断8临床诊断思维方法临床诊断思维方法详细问诊，对症状特点精雕细刻的详细问诊，对症状特点精雕细刻的描述，以求从症状的共性找到倾向描述，以求从症状的共性找到倾向某一疾病的个性某一疾病的个性对一组症状群综合分析评估，使判对一组症状群综合分析评估，使判断视野范逐渐缩小，直到一个具体断视野范逐渐缩小，直到一个具体疾病的病名疾病的病名从一个主症入手，重点使用伴随症状从一个主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病进行除外诊断，最后落实到一个疾病从症状入手从症状入手 刻画诊断法刻画诊断法 龟缩诊断法龟缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法8临床诊断思维方法详细问诊，对症状特点精雕细刻的描述，以求从99412789刻画诊断法刻画诊断法诱因诱因起病起病程度程度缓解方式缓解方式持续时间持续时间65 部位部位 性质性质病程病程放射部位放射部位伴随症状伴随症状3心前区疼痛心前区疼痛99412789刻画诊断法诱因起病程度缓解方式持续时间65 10龟缩诊断法龟缩诊断法发热发热咳嗽咳嗽咳铁锈色痰咳铁锈色痰右下右下胸痛胸痛结论：右下肺大叶性肺炎结论：右下肺大叶性肺炎10龟缩诊断法发热咳嗽咳铁锈色痰右下胸痛结论：右下肺大叶性肺11菱形诊断法菱形诊断法 无无绞痛、无痛、无结石石浮浮肿、高血、高血压尿尿频、尿急、尿痛、尿急、尿痛 尿尿结核菌阴性核菌阴性 无服止痛无服止痛药史史无无 恶液液质表表现 双双侧肾肿大大血尿血尿多囊肾多囊肾11菱形诊断法 无绞痛、无结石浮肿、高血压尿频、尿急、尿痛 12临床诊断思维方法临床诊断思维方法诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病并发症、伴随病是根据现有是根据现有诊断资料，通过否定其诊断资料，通过否定其他，间接肯定某一疾病他，间接肯定某一疾病对一些少见病的病名和基本特征的掌对一些少见病的病名和基本特征的掌握，以便在临床工作中想到它的存在握，以便在临床工作中想到它的存在从疾病入手从疾病入手 程序诊断法程序诊断法 除外诊断法除外诊断法 目录诊断法目录诊断法 经验诊断法经验诊断法 接近诊断法接近诊断法可能未掌握充分的证据，凭大量临床可能未掌握充分的证据，凭大量临床经验，与就诊病例比较，启发思路经验，与就诊病例比较，启发思路根据早期仅有的资料进行一些有思维根据早期仅有的资料进行一些有思维的推断的推断12临床诊断思维方法诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、13临床诊断思维方法临床诊断思维方法是否患了本系统疾病是否患了本系统疾病联系该系统解剖和功能联系该系统解剖和功能掌握各解剖部位的常见病掌握各解剖部位的常见病从系统入手从系统入手具体评价该病的性质和部位具体评价该病的性质和部位13临床诊断思维方法是否患了本系统疾病联系该系统解剖和功能掌14诊断的思维原则诊断的思维原则有病与无病有病与无病Title in hereTitle in here问号与句号问号与句号原则原则器质与功能器质与功能常见与少见常见与少见动与静动与静诊断与治疗诊断与治疗良性与恶性良性与恶性Title in here病人与疾病病人与疾病病人与医生病人与医生一元与多元一元与多元全身与局部全身与局部个性与共性个性与共性14诊断的思维原则有病与无病Title in hereTit15正确的诊断从哪里来正确的诊断从哪里来 ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.具备高尚的医疗服务素质具备高尚的医疗服务素质做到可信的疾病资料搜集做到可信的疾病资料搜集拥有渊博的医学专业知识拥有渊博的医学专业知识具有丰富的临床工作经验具有丰富的临床工作经验掌握科学的临床思维方法掌握科学的临床思维方法15正确的诊断从哪里来 ThemeGallery is a16判定诊断正误的标准判定诊断正误的标准黄金标准黄金标准？特征性查体特征性查体Your text in hereYour text in here特异性检查特异性检查病理所见病理所见手术探查手术探查治疗效果治疗效果16判定诊断正误的标准黄金标准？特征性查体Your text17误诊误诊v定义定义 误诊误诊是对疾病的判断不正确，或不完全正确。是对疾病的判断不正确，或不完全正确。17误诊定义18误诊误诊v非过失性误诊非过失性误诊认识的有限性，未认识的客观性认识的有限性，未认识的客观性正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的正确的相对性，变化的绝对性正确的相对性，变化的绝对性条件的有限性，认识的局限性条件的有限性，认识的局限性 v过失性误诊过失性误诊科技的高度，条件的具备，能够达到对本质的接科技的高度，条件的具备，能够达到对本质的接近而未达到或未最大限度的达到近而未达到或未最大限度的达到18误诊非过失性误诊过失性误诊19误诊原因误诊原因病人因素病人因素医生因素医生因素客客观因素因素病史不确切，体征不准确病史不确切，体征不准确服服务，专业，经验，思，思维病情复病情复杂，分科，分科过细，辅助助检查误导19误诊原因病人因素医生因素客观因素病史不确切，体征不准确服20误诊分类误诊分类责任性误诊责任性误诊技术性误诊技术性误诊兼有性误诊兼有性误诊按过失的按过失的原因分原因分20误诊分类责任性误诊技术性误诊兼有性误诊按过失的21误诊分类误诊分类部分误诊部分误诊完全误诊完全误诊拖延性误诊拖延性误诊按误诊的按误诊的程度分程度分21误诊分类部分误诊完全误诊拖延性误诊按误诊的22误诊分类误诊分类死亡性误诊死亡性误诊伤害性误诊伤害性误诊一般性误诊一般性误诊按误诊的按误诊的后果分后果分22误诊分类死亡性误诊伤害性误诊一般性误诊按误诊的23避免误诊的方法避免误诊的方法树立树立“一切为了病人一切为了病人”的思想的思想努力提高业务水平努力提高业务水平具备具备“科学灵活辩证科学灵活辩证”的思维的思维发挥发挥“群体团结协作群体团结协作”的作用的作用健全健全“各项医疗管理各项医疗管理”的制度的制度23避免误诊的方法树立“一切为了病人”的思想努力提高业务水平24诊断分类诊断分类v按过程按过程：初步诊断、确立诊断、修正诊断：初步诊断、确立诊断、修正诊断v按方法按方法：物理诊断、实验室诊断、影像学：物理诊断、实验室诊断、影像学诊断、细胞学诊断、病理诊断、病原学诊诊断、细胞学诊断、病理诊断、病原学诊断断v按思维按思维：直接诊断、排除诊断、鉴别诊断：直接诊断、排除诊断、鉴别诊断24诊断分类25临床诊断分类临床诊断分类v直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断v排除诊断：临床症状体征不典型，疾病有多种可能，通过逐步分析予以排除 v鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别25临床诊断分类26诊诊 断断 步步 骤骤1.收集临床资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 实验室及辅助检查实验室及辅助检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 26诊 断 步 骤1.收集临床资料27诊诊 断断 步步 骤骤2.2.2.2.归纳分析，总结特点归纳分析，总结特点归纳分析，总结特点归纳分析，总结特点根据：病史询问根据：病史询问根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳归纳归纳归纳临床特点临床特点临床特点临床特点 治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过 找到找到找到找到分析思路分析思路分析思路分析思路27诊 断 步 骤2.归纳分析，总结特点28诊诊 断断 步步 骤骤3.逻辑分析，初步诊断结合结合：已学的理论知识 初步诊断 已往的临床经验28诊 断 步 骤3.逻辑分析，初步诊断29诊诊 断断 步步 骤骤4.4.确立修正诊断确立修正诊断 进一步检查进一步检查 确立诊断（检查的确立诊断（检查的针对性针对性）诊断性治疗诊断性治疗 29诊 断 步 骤4.确立修正诊断 30临床诊断格式临床诊断格式v病因诊断病因诊断 狼疮肾炎狼疮肾炎v病理解剖诊断病理解剖诊断 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎v病理生理诊断；病理生理诊断；慢性肾脏病慢性肾脏病3 3期期v分型与分期分型与分期 狼疮肾炎活动期狼疮肾炎活动期v并发症（相关）：并发症（相关）：肾性高血压肾性高血压v伴发症（平行）：伴发症（平行）：消化性溃疡消化性溃疡 病名规范、标准，以本科教材及专科指南为准！30临床诊断格式31病历书写病历书写 十堰市太和医院呼吸内科十堰市太和医院呼吸内科 雷怀定雷怀定31病历书写32定定 义义v病历是病历是临床医生临床医生根据问诊、体格检根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，经过归纳、分析、整理，按照规定按照规定的格式而写的格式而写成的；是关于病人发病成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的情况的系统记录。系统记录。32定 义病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他33病历的重要性病历的重要性v法律文书法律文书医患双方医患双方v健康档案健康档案患者患者v科教资料科教资料医生、医院、学校医生、医院、学校v质量标准质量标准医院、卫生管理部门医院、卫生管理部门v能力反映能力反映医生医生33病历的重要性法律文书医患双方34病历的重要性病历的重要性u病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；u涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；u可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；u可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。34病历的重要性病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；35病历的种类病历的种类v按媒介按媒介：电子病历、纸质病历：电子病历、纸质病历v按用途：按用途：住院病历住院病历：完整病历、入院记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、手术记首次病志、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、操作记录、抢救记录、转录、麻醉记录、操作记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录、各种同意科记录、出院记录、死亡记录、各种同意书等。书等。门门/急诊病历：急诊病历：初诊病历、复诊病历初诊病历、复诊病历35病历的种类36病历书写的基本要求病历书写的基本要求v形式上：内容要全面、及时：版面整形式上：内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰，错字用双线划去，标洁、字迹清晰，错字用双线划去，标明改动人姓名、日期，明改动人姓名、日期，绝对禁止绝对禁止刮、刮、檫、涂、粘、贴掩盖原来的字迹檫、涂、粘、贴掩盖原来的字迹v内容上：严格遵循内容上：严格遵循13项核心制度的法项核心制度的法律规范，体现技术含量律规范，体现技术含量v文风上：典雅回护、客观表述文风上：典雅回护、客观表述36病历书写的基本要求37 真实准确及时真实准确及时真实准确及时真实准确及时 尊重知情同意尊重知情同意尊重知情同意尊重知情同意 病历评价五要素病历评价五要素 规范系统整洁规范系统整洁规范系统整洁规范系统整洁 逻辑一致有理逻辑一致有理逻辑一致有理逻辑一致有理 合理合法可读合理合法可读合理合法可读合理合法可读 客观、及时记载客观、及时记载禁止非法涂改禁止非法涂改内容有内在联系内容有内在联系使用术语，专业使用术语，专业文风文风患者利益优先患者利益优先37 真实准确及时 尊重知情同意 38完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）v一般资料一般资料一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度38完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书39完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）v 主诉主诉v现病史现病史v既往史既往史v系统回顾系统回顾v个人史个人史v婚姻史婚姻史v月经史、生育史月经史、生育史v家族史家族史 39完整病历的格式（二）主诉40完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）v体格检查体格检查体格检查体格检查 专科情况专科情况专科情况专科情况v实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）阴性结果）阴性结果）v病历摘要（病史小结）病历摘要（病史小结）病历摘要（病史小结）病历摘要（病史小结）初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:1 1 2 2 医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：40完整病历的格式（三）体格检查41主 诉（一）v定义：定义：患者就诊的主要症状或体征患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起持续的时间（起 病到就诊的时间）。病到就诊的时间）。v内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 41主 诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时42主 诉（二）v要求：要求：1主诉要简明扼要，最好不超过主诉要简明扼要，最好不超过2020个字个字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词42主 诉（二）要求：43主 诉（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现周出现 气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2 周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。43主 诉（三）特殊情况：44现病史现病史-history of present illnessv基本内容基本内容起病缓急时、境、因起病缓急时、境、因 主症性味发、演、程主症性味发、演、程 伴随诊治阴性症伴随诊治阴性症 一般情况要问清一般情况要问清 v如何写好现病史如何写好现病史体现以主诉为中心、体现以主诉为中心、体现鉴别诊断体现鉴别诊断v避免两种倾向避免两种倾向过于简单或罗列阴性症过于简单或罗列阴性症状状44现病史 history of present illn45现 病 史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。45现 病 史（一）46现 病 史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。加剧的因素。46现 病 史（二）47现 病 史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 47现 病 史（三）（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指48现 病 史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间间歇歇性性（时时好好时时坏坏）如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。48现 病 史（四）49现 病 史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。49现 病 史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症50现 病 史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？查？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗 效，有无不良反应。效，有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述。咯血、发热等不能放在此处描述。50现 病 史（六）51既既 往往 史史 1 1 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结核、伤寒、痢疾等。结核、伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 51既 往 史 1既往健康情况:体健、多病、虚弱52系统回顾系统回顾“背熟背熟”v头颅五官头颅五官v呼吸系统呼吸系统v心血管系统心血管系统v消化系统消化系统v泌尿生殖系统泌尿生殖系统v内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢v造血系统造血系统v肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统v神经、精神系统神经、精神系统52系统回顾“背熟”头颅五官53个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接 触，有无重大精神创伤。性病冶游史。触，有无重大精神创伤。性病冶游史。触，有无重大精神创伤。性病冶游史。触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2 2 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3 3 3月经、生育史：月经、生育史：月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。53个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地54家家 族族 史史 1 1 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2 2 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 54家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女55体体 格格 检检 查查 vv生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：T P R BP SPO2T P R BP SPO2T P R BP SPO2T P R BP SPO2vv一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情vv皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜：颜颜颜颜色色色色、水水水水肿肿肿肿、湿湿湿湿度度度度、弹弹弹弹性性性性、出出出出血血血血、皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等vv淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结:vv头颅、五官：头颅、五官：头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：55体 格 检 查 生命体征：T P R B56体 格 检 查v颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。v胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊v心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊v血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。v腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。v脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：v肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：v神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征v专科情况：专科情况：专科情况：专科情况：56体 格 检 查颈、气管、甲状腺、颈静脉。57实验室及辅助检查结果实验室及辅助检查结果 v 三大常规三大常规v生化、免疫学、病原学生化、免疫学、病原学 v辅助检查、特殊检查、有创检查辅助检查、特殊检查、有创检查 57实验室及辅助检查结果 三大常规58病历摘要病历摘要v患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄v主诉主诉v主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史v体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征v实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结阴性结果）果）v初步诊断初步诊断58病历摘要患者的一般资料：姓名、性别、年龄59病程记录病程记录progress note 2008516 102008516 10：0000 患者浮肿减轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测每日尿量稳定患者浮肿减轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测每日尿量稳定患者浮肿减轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测每日尿量稳定患者浮肿减轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测每日尿量稳定在在在在1000ml1000ml以上，动态监测血压以上，动态监测血压以上，动态监测血压以上，动态监测血压120/80mmHg120/80mmHg左右。体格检查：左右。体格检查：左右。体格检查：左右。体格检查：眼睑仍见轻度浮肿，双肺未闻及罗音，心率眼睑仍见轻度浮肿，双肺未闻及罗音，心率眼睑仍见轻度浮肿，双肺未闻及罗音，心率眼睑仍见轻度浮肿，双肺未闻及罗音，心率8080次次次次/分，心律齐，分，心律齐，分，心律齐，分，心律齐，肝右肋缘未触及，脾左肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，双下肝右肋缘未触及，脾左肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，双下肝右肋缘未触及，脾左肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，双下肝右肋缘未触及，脾左肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性浮肿。查肢凹陷性浮肿。查肢凹陷性浮肿。查肢凹陷性浮肿。查2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量4.5g4.5g，ALT 16 IU/LALT 16 IU/L，AST 21 IU/LAST 21 IU/L，Alb29g/lAlb29g/l，TG 8.5 mmol/lTG 8.5 mmol/l，TC 3.6 mmol/lTC 3.6 mmol/l。患者存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，诊断原发性肾患者存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，诊断原发性肾患者存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，诊断原发性肾患者存在大量蛋白尿及低蛋白血症，血脂偏高，诊断原发性肾病综合征明确，进一步待乙肝标志物及胸片回报后，如患者、病综合征明确，进一步待乙肝标志物及胸片回报后，如患者、病综合征明确，进一步待乙肝标志物及胸片回报后，如患者、病综合征明确，进一步待乙肝标志物及胸片回报后，如患者、家属知情同意给予糖皮质激素调节免疫治疗，维持护肾、改善家属知情同意给予糖皮质激素调节免疫治疗，维持护肾、改善家属知情同意给予糖皮质激素调节免疫治疗，维持护肾、改善家属知情同意给予糖皮质激素调节免疫治疗，维持护肾、改善微循环、抗血栓、调脂稳定内皮等治疗，密切观察患者有无感微循环、抗血栓、调脂稳定内皮等治疗，密切观察患者有无感微循环、抗血栓、调脂稳定内皮等治疗，密切观察患者有无感微循环、抗血栓、调脂稳定内皮等治疗，密切观察患者有无感染征象、动态监测肾功能、电解质、血浆白蛋白、尿蛋白变化。染征象、动态监测肾功能、电解质、血浆白蛋白、尿蛋白变化。染征象、动态监测肾功能、电解质、血浆白蛋白、尿蛋白变化。染征象、动态监测肾功能、电解质、血浆白蛋白、尿蛋白变化。医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：59病程记录progress note 200851660病程记录病程记录progress notev基本格式基本格式严格按诊断学教材格式严格按诊断学教材格式v要求要求“承上启下、有理有据、三个一致承上启下、有理有据、三个一致”v客观记载、主观分析客观记载、主观分析v诊疗方案具有预见性诊疗方案具有预见性v体现知情同意、人文关怀体现知情同意、人文关怀v利于举证倒置利于举证倒置v避免明知故犯避免明知故犯60病程记录progress note基本格式严格按诊61病程记录病程记录progress notev上级医师查房记录上级医师查房记录思路清晰、忠于查思路清晰、忠于查房，理由充分、酌情发挥房，理由充分、酌情发挥v诊断分析的强度诊断分析的强度诊断明确、成立、可诊断明确、成立、可能性大、首先考虑、要排除、可能性小、能性大、首先考虑、要排除、可能性小、可排除可排除v文风体现医疗文书特点文风体现医疗文书特点避免口语化、避免口语化、注意回护语，尽量体现积极语气注意回护语，尽量体现积极语气61病程记录progress note上级医师查房记录62医疗文书的用语医疗文书的用语v避免避免口语化口语化：发烧、拉稀、肚子痛：发烧、拉稀、肚子痛v体现体现积极语气积极语气治疗无更改治疗无更改VS继续给予继续给予治疗；无处理治疗；无处理VS继续观察继续观察v注意注意回护语回护语：正常：正常VS未见异常未见异常62医疗文书的用语避免口语化：发烧、拉稀、肚子痛63回护语回护语v回护语回护语是客观表达的需要，并非是客观表达的需要，并非 逃避责任逃避责任v回护语的形式回护语的形式未见未见.，要考虑，要考虑，要排除，进一步予以，要排除，进一步予以，、必要，、必要时时.、条件具备后、条件具备后，待，待.后决后决定等等定等等.63回护语回护语是客观表达的需要，并非64 全面的诊断学、内科学知识全面的诊断学、内科学知识 反复书写总结经验反复书写总结经验 掌握书写规律掌握书写规律 熟能生巧形成个人风格熟能生巧形成个人风格 遵循医疗核心制度遵循医疗核心制度 写好病历的基本途径写好病历的基本途径64 全面的诊断学、内科学知识 反复书写总结