临床药理学内分泌及代谢性疾病-课件

第十八章内分泌及代谢性疾病用第十八章内分泌及代谢性疾病用药的临床药理药的临床药理第十八章内分泌及代谢性疾病用药的临床药理 糖尿病定义糖尿病定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。损伤、功能缺陷和衰竭。2临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病新诊断标准与旧标准的比较糖尿病新诊断标准与旧标准的比较糖尿病新诊断标准糖尿病新诊断标准糖稳态受损期糖稳态受损期3临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病新诊断糖尿病新诊断标准与旧标准的比较3临床药理学-内糖尿病诊断新旧标准比较糖尿病诊断新旧标准比较旧标准：旧标准：WHO1980WHO1980年制定，年制定，19851985年修订年修订新标准：新标准：ADAADA（19971997），），WHOWHO专家组评议认可专家组评议认可（19981998），），WHOWHO西太平洋地区推荐（西太平洋地区推荐（19991999），中国），中国糖尿病学会建议（糖尿病学会建议（1999.101999.10）1.1.将将FPGFPG的诊断分割点由的诊断分割点由7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）降至）降至7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）。）。2.OGTT2.OGTT负荷后负荷后2 2小时血糖值诊断分割点仍如旧，小时血糖值诊断分割点仍如旧，为为11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）4临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病诊断新旧标准比较旧标准：WHO1980年制定，1985糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致5临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病诊断新标准 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平关于新标准的解释关于新标准的解释1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2小时小时OGTT血血糖值。糖值。2.标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则诊断分割点有所变动。诊断分割点有所变动。3.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。表现。4.对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准，则应随访复查。准，则应随访复查。5.急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，须在应激过后复查。为糖尿病，须在应激过后复查。6临床药理学-内分泌及代谢性疾病关于新标准的解释1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2小时糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）任何类型糖尿病（任何类型糖尿病（DMDM）的糖尿病前期状态）的糖尿病前期状态空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l7.06.17.8 11.1负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病7临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病前期糖调节受损（IGR）任何类型糖尿病（DM）的糖空腹血糖受损（空腹血糖受损（Impaired Fasting Impaired Fasting Glucose,IFG)Glucose,IFG)糖耐量受损糖耐量受损(Impaired Glucose(Impaired Glucose Tolerance,IGTTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低，原称糖耐量减退或糖耐量低减减)IFGIFG及及IGTIGT可单独或合并存在可单独或合并存在糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）两种状态）两种状态8临床药理学-内分泌及代谢性疾病空腹血糖受损（Impaired Fasting GlucosIGRIGR（IFGIFG及及/或或IGTIGT）及糖尿病诊断标准）及糖尿病诊断标准空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.19临床药理学-内分泌及代谢性疾病IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准空腹血浆糖(mm糖尿病新分型糖尿病新分型1.最初：以最初：以NDDG（1979）为基础，）为基础，WHO（1980），），IDDM与与型糖尿病及型糖尿病及NIDDM与与型糖尿病通用。型糖尿病通用。2.WHO（1985）修订，删去）修订，删去型及型及型糖尿病型糖尿病名称，保留名称，保留IDDM及及NIDDM，增加了营养不良，增加了营养不良相关糖尿病（相关糖尿病（MRDM）类型）类型3.最新：最新：WHO（1998）评议。新分型包括临床）评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。阶段及病因分型两方面。10临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病新分型1.最初：以NDDG（1979）为基础，WHO糖尿病新分型中的临床阶段糖尿病新分型中的临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：状态可能经过的阶段：正常血糖正常血糖高血糖高血糖正常糖耐量正常糖耐量IGT及及（或）（或）IFG糖尿病糖尿病无需胰岛无需胰岛素素需胰岛素以需胰岛素以控制控制需胰岛素以需胰岛素以生存生存11临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病新分型中的临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患糖尿病新分型中的病因分型糖尿病新分型中的病因分型 (WHO(WHO咨询报告，咨询报告，1999)1999)1.1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性免疫介导性B.特发性特发性2.2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病（详见后）其他特殊类型糖尿病（详见后）4.妊娠糖尿病妊娠糖尿病12临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病新分型中的病因分型 (WHO咨询报告，1999病因分型其他特殊类型糖尿病病因分型其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷染色体染色体12肝细胞核因子肝细胞核因子1（HNF-1 ）基因，即）基因，即MODY3基因。基因。染色体染色体7 葡萄糖激酶（葡萄糖激酶（GCK）基因，即）基因，即MODY2基因。基因。染色体染色体20 肝细胞核因子肝细胞核因子4（HNF-4 ）基因，即）基因，即MODY1基因。基因。线粒体线粒体DNA 常见为常见为tRNALeu（UUR）基因基因nt3243A G突突变变其他其他13临床药理学-内分泌及代谢性疾病病因分型其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷13临病因分型其他特殊类型糖尿病（续病因分型其他特殊类型糖尿病（续1 1）B.胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变变脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病其他其他C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他及其他14临床药理学-内分泌及代谢性疾病病因分型其他特殊类型糖尿病（续1）B.胰岛素作用的遗传缺陷病因分型其他特殊类型糖尿病（续病因分型其他特殊类型糖尿病（续2 2）D.内分泌腺病：肢端肥大症、内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他干扰素及其他15临床药理学-内分泌及代谢性疾病病因分型其他特殊类型糖尿病（续2）D.内分泌腺病：肢端肥大病因分型其他特殊类型糖尿病（续病因分型其他特殊类型糖尿病（续3 3）F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征：伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、综合征、Turner综合征、综合征、Klinefelter综合征、综合征、Wolfram综合综合征、征、Friedrich共济失调、共济失调、Huntington舞蹈病、舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、卟啉病、Prader-Willi综合征综合征16临床药理学-内分泌及代谢性疾病病因分型其他特殊类型糖尿病（续3）F.感染：先天性风疹、巨糖尿病新分型糖尿病新分型1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性免疫介导性B.特发性特发性17临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病新分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）1免疫介导免疫介导1型糖尿病型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病型糖尿病1.HLA基因基因DQA、DQB、DQR位点的某些等位基位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.体液中存在针对胰岛体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体细胞的单株抗体3.易伴随其他自身免疫病，如易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺病，桥本甲状腺炎及炎及Addison病病4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使本型因免疫介导使胰岛胰岛 细胞破坏而发病。起病缓急细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，疫糖尿病，LADA）18临床药理学-内分泌及代谢性疾病免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病特发性特发性1型糖尿病型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型特殊类型起病时呈起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖岛素控制血糖没有胰岛没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明19临床药理学-内分泌及代谢性疾病特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主胰岛素分泌不足为主20临床药理学-内分泌及代谢性疾病2型糖尿病胰岛素抵抗为主20临床药理学-内分泌及代谢性疾病2型糖尿病（型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从患者陆续从2型范围分出归入其他类型型范围分出归入其他类型21临床药理学-内分泌及代谢性疾病2型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最2型糖尿病（型糖尿病（2）2型糖尿病多于成年尤其是型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有看，查体时可能已有510年的病史年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究杂，尚需研究22临床药理学-内分泌及代谢性疾病2型糖尿病（2）2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数年轻的成年发病型糖尿病（年轻的成年发病型糖尿病（MODY）Maturity Onset Diabetes of the YoungWHO1999年新分型建议将年新分型建议将MODY归为特殊类型归为特殊类型糖尿病中的糖尿病中的 细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛因突变致胰岛 细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病病具具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般型糖尿病表现，但发病年龄早，一般25岁，岁，呈常染色体显性遗传的共同特点呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性，到的病因有遗传异质性，到1999年止已定年止已定位位6种突变基因种突变基因23临床药理学-内分泌及代谢性疾病年轻的成年发病型糖尿病（MODY）Maturity Onse年轻的成年发病型糖尿病（年轻的成年发病型糖尿病（MODY）的治疗）的治疗根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症和减少糖尿病的并发症24临床药理学-内分泌及代谢性疾病年轻的成年发病型糖尿病（MODY）的治疗根据对糖代谢影响的轻线粒体基因突变型糖尿病线粒体基因突变型糖尿病结合国内外报道，本病有如下临床特征：结合国内外报道，本病有如下临床特征：A.母系遗传；母系遗传；B.起病早，多起病早，多40岁，但亦有迟至岁，但亦有迟至81岁才起病。体重正常或岁才起病。体重正常或消瘦，消瘦，BMI常常24；C.胰岛胰岛 细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；E.常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年，有时型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴程度较轻而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而单独存在。型糖尿病而单独存在。F.可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；G.常伴有肾脏损害。常伴有肾脏损害。25临床药理学-内分泌及代谢性疾病线粒体基因突变型糖尿病结合国内外报道，本病有如下临床特征：2糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育 26临床药理学-内分泌及代谢性疾病 糖尿病的治疗原则糖尿病的饮食治疗26临床药理学-内分糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗1 1 纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状常值并消除症状2 2 防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展3 3 维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消瘦者增重瘦者增重4 4 保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动的体力活动27临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病的饮食治疗1 纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常原则：原则：1按理想体重及工作性质计算总热量。按理想体重及工作性质计算总热量。2适量的碳水化合物适量的碳水化合物3合理的脂肪摄入量合理的脂肪摄入量4适量的蛋白质摄入量适量的蛋白质摄入量5丰富的膳食纤维丰富的膳食纤维7合理的餐次分配合理的餐次分配28临床药理学-内分泌及代谢性疾病原则：28临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗1.意义：意义：纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善生活质量，增强心理适应能力。生活质量，增强心理适应能力。2.运动量评估：运动量评估：运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。3.不宜进行运动的情况：合并糖尿病并发症，糖尿病不宜进行运动的情况：合并糖尿病并发症，糖尿病视网膜病变（有眼底出血倾向），心肺功能不全，视网膜病变（有眼底出血倾向），心肺功能不全，血压高未控制心脑梗塞急性期，其他严重并发症，血压高未控制心脑梗塞急性期，其他严重并发症，不宜空腹运动。不宜空腹运动。29临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病的运动治疗1.意义：纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服治疗药物口服治疗药物磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药胍类降糖药胍类降糖药a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂30临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病的药物治疗口服治疗药物磺脲类口服降糖药 磺酰脲类磺酰脲类31临床药理学-内分泌及代谢性疾病磺酰脲类31临床药理学-内分泌及代谢性疾病适用对象适用对象:2:2型糖尿病，有胰岛素分泌者型糖尿病，有胰岛素分泌者,血糖，尤其是空血糖，尤其是空腹血糖较高者。体重较轻或正常者。腹血糖较高者。体重较轻或正常者。副作用副作用低血糖症：最常见也最危险低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反应：不常见，较轻皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见常见 32临床药理学-内分泌及代谢性疾病适用对象:2型糖尿病，有胰岛素分泌者,血糖，尤其是空腹血糖较苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，作用机制、作用机制、适用对象及适用对象及副作用与磺脲药相似。副作用与磺脲药相似。特点特点 起效快，消失快（起效快，消失快（1h1h达最大血药浓度，半达最大血药浓度，半衰期衰期1h1h）药物药物瑞格列奈瑞格列奈,那格列奈那格列奈 。33临床药理学-内分泌及代谢性疾病33临床药理学-内分泌及代谢性疾病双胍药双胍药 6h6h内吸收，达峰时间内吸收，达峰时间1 12h2h，半衰期，半衰期4 48h8h适用对象适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者。各型糖尿病，食欲较为旺盛者。体重较重者。体重较重者。年龄不太大，无乳酸增高之虞者。年龄不太大，无乳酸增高之虞者。副作用副作用 乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，老年，心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生。心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生。消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。肝、肾损害：肝、肾功不全者。肝、肾损害：肝、肾功不全者。药药 名名 二甲双胍二甲双胍34临床药理学-内分泌及代谢性疾病双胍药34临床药理学-内分泌及代谢性疾病-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖代表药物：阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖。药理作用：竞争性抑制小肠刷状缘壁细胞药理作用：竞争性抑制小肠刷状缘壁细胞-葡葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，从而阻止不易吸收的多糖化合物转变为易吸收从而阻止不易吸收的多糖化合物转变为易吸收的单糖，减少并延缓其吸收。的单糖，减少并延缓其吸收。适应证适应证:用于控制餐后高血糖，适用于用于控制餐后高血糖，适用于1、2型型糖尿病患者，可提高单纯饮食治疗的疗效。糖尿病患者，可提高单纯饮食治疗的疗效。不良反应：胃肠道不适，如气胀、软便、腹泻、不良反应：胃肠道不适，如气胀、软便、腹泻、轻微腹痛。轻微腹痛。35临床药理学-内分泌及代谢性疾病-葡萄糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂代表药物：罗格列酮、吡格列酮、达格列酮代表药物：罗格列酮、吡格列酮、达格列酮。药理作用：激活过氧化酶体增殖激活受体，增加药理作用：激活过氧化酶体增殖激活受体，增加效应细胞对胰岛素的敏感性；还能降低胰岛素抵效应细胞对胰岛素的敏感性；还能降低胰岛素抵抗，保护胰岛抗，保护胰岛B细胞。细胞。适应证适应证:主要用于经饮食控制和锻炼治疗后效果主要用于经饮食控制和锻炼治疗后效果仍不满意的仍不满意的2型糖尿病患者。型糖尿病患者。不良反应：主要有肝毒性、体重增加、水肿、但不良反应：主要有肝毒性、体重增加、水肿、但低血糖和胃肠道反应发生率低。低血糖和胃肠道反应发生率低。36临床药理学-内分泌及代谢性疾病胰岛素增敏剂代表药物：罗格列酮、吡格列酮、达格列酮。36临糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗目的：利用外源性胰岛素模拟出正常胰岛素的血流动力学目的：利用外源性胰岛素模拟出正常胰岛素的血流动力学创造成几乎正常的血糖波动创造成几乎正常的血糖波动避免低血糖避免低血糖适应症：适应症：1型糖尿病（胰岛素绝对不足）型糖尿病（胰岛素绝对不足）2型糖尿病型糖尿病A酮症酸中毒与急性并发症时酮症酸中毒与急性并发症时B口服液继发失效口服液继发失效C严重感染或在应激状态下严重感染或在应激状态下D显著消瘦者显著消瘦者E严重糖尿病慢性合并症严重糖尿病慢性合并症F妊娠期妊娠期37临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病胰岛素治疗目的：利用外源性胰岛素模拟出正常胰岛素的血副作用：副作用：A低血糖低血糖B体重增加体重增加C过敏反应过敏反应D皮下脂肪萎缩（注意更换部位）皮下脂肪萎缩（注意更换部位）胰岛素注射部位：胰岛素注射部位：A上臂的外上侧上臂的外上侧B脐周脐周45cm以外以外C臀部的外上侧臀部的外上侧D大腿的外上侧大腿的外上侧38临床药理学-内分泌及代谢性疾病38临床药理学-内分泌及代谢性疾病 DMDM自我监测自我监测糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的代谢异常及对并发症的防治代谢异常及对并发症的防治,学会对病情合理的自我学会对病情合理的自我监测监测.积极参与治疗积极参与治疗,实际达到理想病情控制实际达到理想病情控制,保持相对保持相对高质量生活的最佳途径高质量生活的最佳途径.39临床药理学-内分泌及代谢性疾病 DM自我监测 糖尿病的主要对策是改1 根据病情选择合适的血糖监测频率根据病情选择合适的血糖监测频率初发及调整药物治疗者初发及调整药物治疗者.每周至少每周至少4次次(空腹空腹 餐后餐后 睡睡前相结合前相结合)病情不稳病情不稳 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胰岛素治疗胰岛素治疗:,每天至少每天至少4次次 并每隔并每隔4天观察一次当天血糖谱天观察一次当天血糖谱病情稳定病情稳定:每月每月8-12次次40临床药理学-内分泌及代谢性疾病1 根据病情选择合适的血糖监测频率初发及调整药物治疗者.每周2 设立切实可行的血糖控制目标设立切实可行的血糖控制目标老年患者老年患者:血糖控制不宜过严过低血糖控制不宜过严过低,以免发生低血糖以免发生低血糖妊娠糖尿病妊娠糖尿病 年轻患者年轻患者:按医生要求严格控制血糖按医生要求严格控制血糖41临床药理学-内分泌及代谢性疾病2 设立切实可行的血糖控制目标老年患者:血糖控制不宜过严过低2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标控制目标控制目标良好良好一般一般差差检测次数检测次数血浆葡萄糖血浆葡萄糖空腹空腹(mmol/L)4.4-6.17.0依据病情定依据病情定非空腹非空腹(mmol/L)4.4-8.010.0依据病情定依据病情定糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)7.53次次/年年血压血压(mmol/L)=140/90就诊时就诊时总胆固醇总胆固醇(mmol/L)=4.5=6.02次次/年年甘油三脂甘油三脂(mmol/L)1.5=2.22次次/年年高密度脂蛋白高密度脂蛋白胆固醇胆固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.92次次/年年低密度脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇胆固醇(mmol/L)4.02次次/年年42临床药理学-内分泌及代谢性疾病2型糖尿病控制目标控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(3 确保血糖检测准确性确保血糖检测准确性注意仪器使用条件注意仪器使用条件保证试纸有效性保证试纸有效性养成良好操作习惯养成良好操作习惯在医生指导下调整治疗方案在医生指导下调整治疗方案43临床药理学-内分泌及代谢性疾病3 确保血糖检测准确性注意仪器使用条件43临床药理学-内糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育糖尿病教育的重要性糖尿病教育的重要性糖尿病治疗要求达到的目标糖尿病治疗要求达到的目标44临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病的宣传教育糖尿病教育的重要性44临床药理学-内分泌及糖尿病教育的重要性糖尿病教育的重要性糖糖尿尿病病是是一一种种终终身身性性疾疾病病，这这就就要要求求病病人人具具备备与与糖糖尿尿病病终终身相伴的知识和能力。身相伴的知识和能力。糖糖尿尿病病是是一一种种可可影影响响全全身身的的疾疾病病，其其治治疗疗目目标标是是防防止止急急性性糖糖尿尿病病并并发发症症，避避免免和和减减慢慢糖糖尿尿病病慢慢性性并并发发症症的的发发生生和和发发展展，保保证证和和改改正正患患者者的的生生活活质质量量，要要达达到到这这样样的的生生活活目目标标，离开病人的工作是不可能的。离开病人的工作是不可能的。糖糖尿尿病病是是可可控控制制的的疾疾病病，糖糖尿尿病病的的并并发发症症是是可可预预防防的的，这这种种可可预预防防的的前前提提是是及及早早地地发发现现和和科科学学地地治治疗疗糖糖尿尿病病及及其其并并发症。发症。糖糖尿尿病病的的治治疗疗从从单单纯纯饮饮食食控控制制到到饮饮食食，运运动动和和药药物物联联合合治治疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能靠病人来实现。疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能靠病人来实现。45临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病，这就要糖尿病治疗要求达到的目标糖尿病治疗要求达到的目标1代谢控制良好（血糖、血脂等）代谢控制良好（血糖、血脂等）2保持良好的心理状态，体能状况。保持良好的心理状态，体能状况。3生活素质优良生活素质优良4不不发发生生严严重重的的急急性性并并发发症症（酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗渗性昏迷、乳酸性中毒）性昏迷、乳酸性中毒）5延延缓缓慢慢性性并并发发症症的的出出现现，早早期期发发现现早早期期治治疗疗，将其危险性降低至最低程度。将其危险性降低至最低程度。6治疗过程中减少地血糖发生，避免严重低血糖。治疗过程中减少地血糖发生，避免严重低血糖。46临床药理学-内分泌及代谢性疾病糖尿病治疗要求达到的目标46临床药理学-内分泌及代谢性疾 糖尿病实验室检查糖尿病实验室检查血液检查血液检查v口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量试试验验（OGTTOGTT）：可可以以了了解解胰胰岛岛素的储备功能素的储备功能v糖糖化化血血红红蛋蛋白白：血血液液中中的的葡葡萄萄糖糖与与血血红红蛋蛋白白A A组组中中的的某某些些特特殊殊部部分分结结合合而而形形成成糖糖基基化化血血红红蛋蛋白白。反反映映4848周周前前体体内内血血糖糖的的平平均均水水平平。参参考考值值：4.166.354.166.35v空腹血糖几餐后血糖的定期检查空腹血糖几餐后血糖的定期检查47临床药理学-内分泌及代谢性疾病 糖尿病实验室检查血液检查47临床药理学-内分泌及代谢性疾DM的并发症及其预防措施的并发症及其预防措施DMDM酮症酸中毒：酮症酸中毒：预预防防措措施施：正正确确合合理理使使用用胰胰岛岛素素及及口口服服降降糖糖药药；及及时时控控制制诱诱发发因因素素，如如感感染染；合合理理饮饮食食，切切忌忌过过度度饥饥饿；预防脱水，如退烧药的使用，止泻，止吐。饿；预防脱水，如退烧药的使用，止泻，止吐。48临床药理学-内分泌及代谢性疾病 DM的并发症及其预防措施DM酮症酸中毒：48临床药理学-非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷预防措施：预防措施：1早早期期发发现现和和控控制制DM，不不使使血血糖糖过过高高；预预防防感感染染，应应激激，外外伤伤等等造造成成血血糖糖和和血血渗渗透透压压增增高高的的诱诱因因；及及时时补液，补充补液，补充RI；鼓励病人多饮水。；鼓励病人多饮水。2让让患患者者和和家家属属了了解解高高渗渗性性昏昏迷迷的的诱诱因因和和临临床床表表现现，以以做做到到早早发发现现早早治治疗疗，不不用用和和慎慎用用容容易易引引起起血血糖糖和和渗渗透透压压增增高高的的药药物物，在在行行脱脱水水治治疗疗，透透析析治治疗疗时时，监监测测尿糖，尿量，血糖。尿糖，尿量，血糖。49临床药理学-内分泌及代谢性疾病非酮症高渗性糖尿病昏迷49临床药理学-内分泌及代谢性疾病乳酸酸中毒乳酸酸中毒预防措施：预防措施：1 1 尽早控制休克，心衰，呼衰等缺氧状态尽早控制休克，心衰，呼衰等缺氧状态2 2 在在老老年年人人和和肝肝肾肾功功能能受受损损者者，避避免免使使用用使使血血乳乳酸酸升升高的药物，如：双甲醇，木糖醇，水杨酸盐，雷米封高的药物，如：双甲醇，木糖醇，水杨酸盐，雷米封3 3 用用降降糖糖灵灵治治疗疗时时，每每天天剂剂量量宜宜在在7575毫毫克克以以下下不不得得超超过过150150毫克，否则部分患者可发生乳酸酸中毒毫克，否则部分患者可发生乳酸酸中毒 50临床药理学-内分泌及代谢性疾病乳酸酸中毒50临床药理学-内分泌及代谢性疾病DMDM慢性并发症及其预防措施慢性并发症及其预防措施DMDM视网膜病变视网膜病变预预防防措措施施：控控制制好好血血糖糖并并维维持持,保保持持血血压压正正常常,纠纠正正血血脂脂代代谢谢紊紊乱乱,定定期期检检查查眼眼底底，如如有有必必要要，及及时时行行眼科手术眼科手术 51临床药理学-内分泌及代谢性疾病DM慢性并发症及其预防措施51临床药理学-内分泌及代谢性疾DMDM肾病肾病预防措施：预防措施：1 1 控制血糖并维持在正常范围控制血糖并维持在正常范围2 2低蛋白饮食低蛋白饮食3 3控制好血压控制好血压4 4避避免免加加重重肾肾病病发发展展的的因因素素：如如尿尿路路感感染染，脱脱水水，造影剂检查造影剂检查5 5肾毒性药物等肾毒性药物等52临床药理学-内分泌及代谢性疾病DM肾病52临床药理学-内分泌及代谢性疾病DMDM神神经经病病变变（远远端端对对称称性性DMDM神神经经病病变变，局局限限性性神神经经病病变，植物神经病变）变，植物神经病变）预防措施：预防措施：1 1 控制好血糖控制好血糖2 2 改变不良的生活习惯，如戒烟，戒酒等改变不良的生活习惯，如戒烟，戒酒等3 3 强强调调感感觉觉和和运运动动神神经经病病变变可可以以是是无无症症状状的的，常常规规筛筛查查很有必要。很有必要。4 4 告诉告诉DMDM周围神经病变的患者保护足的重要性周围神经病变的患者保护足的重要性5 5 让患者了解让患者了解DMDM植物神经病变的症状和体征植物神经病变的症状和体征 53临床药理学-内分泌及代谢性疾病DM神经病变（远端对称性DM神经病变，局限性神经病变，植物神女性围绝经期综合征性激素替代疗法女性围绝经期综合征性激素替代疗法绝经相关症状，尤其是有血管舒缩障碍（潮热、盗汗），绝经相关症状，尤其是有血管舒缩障碍（潮热、盗汗），神经精神症状（睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、神经精神症状（睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁）。烦躁、轻度抑郁）。泌尿生殖道萎缩相关症状，如阴道干涩、疼痛、排尿困泌尿生殖道萎缩相关症状，如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和肠道细菌引起的膀胱炎、性交后膀难、反复性阴道炎和肠道细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、尿频和尿急。胱炎、尿频和尿急。有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后骨质疏有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后骨质疏松症。在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。松症。在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。54临床药理学-内分泌及代谢性疾病女性围绝经期综合征性激素替代疗法绝经相关症状，尤其是有血管舒骨的结构和组成成份骨的结构和组成成份骨的数量：人体共有骨的数量：人体共有206206块骨。块骨。骨的组成：由密质骨和松质骨组成。骨的组成：由密质骨和松质骨组成。密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨。密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨。松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构，网孔中充满骨髓。网架结构，网孔中充满骨髓。55临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨的结构和组成成份骨的数量：人体共有206块骨。55临床药理骨的生物学组成骨的生物学组成骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合。泌的基质充填闭合。无机成分（通常称为骨盐无机成分（通常称为骨盐）约占）约占2/32/3。无机成分中。无机成分中95%95%是是固体钙和磷固体钙和磷。有机成分（包括蛋白多糖类有机成分（包括蛋白多糖类、脂质、脂质）占）占1/31/3。其中胶原。其中胶原占有机物占有机物90%90%，非胶原占，非胶原占10%10%。56临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨的生物学组成56临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨的代谢成骨作用成骨作用溶骨作用溶骨作用骨的更新骨的更新成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替。是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替。骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板。骨质，钙化形成骨板。57临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨的代谢成骨作用57临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨质疏松定义骨质疏松定义骨质疏松的英文原意是骨质疏松的英文原意是“骨头多孔骨头多孔”。定义：骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆定义：骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高而骨折危险性增加的一种全身性骨病性增高而骨折危险性增加的一种全身性骨病。可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。58临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨质疏松定义骨质疏松的英文原意是“骨头多孔”。58临床药理学流行病学流行病学我我国国人人口口已已近近1313亿亿，6060岁岁以以上上人人群群达达6060，随随着着我我国国老老龄人口的增加，骨质疏松病人必将迅速增加。龄人口的增加，骨质疏松病人必将迅速增加。据据统统计计，全全球球50507070的的骨骨质质疏疏松松症症分分别别发发生生在在亚亚洲洲国国家家和和发发展展中中国国家家，我我国国既既是是发发展展中中国国家家，又又地地处处亚亚洲洲，人人口口基基数数最最大大，老老龄龄速速度度最最快快，这这些些因因素素均均决决定定了了骨骨质质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题。疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题。调调查查发发现现，我我国国骨骨质质疏疏松松症症总总患患病病率率为为16.116.1。原原发发性性骨质疏松症总患病率为骨质疏松症总患病率为12.412.4（其中（其中80%80%是女性是女性）。）。60606969人人群群骨骨质质疏疏松松发发病病率率：女女性性50507070，男男性性：3030。骨质疏松相关骨折发生率：骨质疏松相关骨折发生率：27.527.532.632.6。目目前前我我国国约约有有骨骨质质疏疏松松症症患患者者6000-80006000-8000万万以以上上。并并且且有有1 1亿多人需要采取必要的预防措施，即亿多人需要采取必要的预防措施，即1600016000万人。万人。59临床药理学-内分泌及代谢性疾病流行病学我国人口已近13亿，60岁以上人群达60，随着我国骨质疏松分类骨质疏松分类原发性骨质疏松（占原发性骨质疏松（占90%90%）停经后骨质疏松症（停经后骨质疏松症（I型型）老年性骨质疏松症（老年性骨质疏松症（II型型）继发性骨质疏松（占继发性骨质疏松（占10%10%）特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症60临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨质疏松分类原发性骨质疏松（占90%）60临床药理学-内原发性骨质疏松分类原发性骨质疏松分类I型：绝经后骨质疏松症型：绝经后骨质疏松症高转换型。骨丢失主要为松质骨高转换型。骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快骨丢失速率加快,骨折骨折部位多发生于椎体和桡骨远端部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低甲状旁腺功能降低,1-,1-25(25(OH)2 D3的代谢活性为继发性降低的代谢活性为继发性降低,主要病因与绝经有关。主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高。尿液钙排出呈现增高。II型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症低转换型。发生于低转换型。发生于7070岁以上的老年男性和女性岁以上的老年男性和女性,骨丢失骨丢失为皮质骨和松质骨为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体骨折部位多发生于椎体和髋骨和髋骨,甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进,1-25(,1-25(OH)2 D3 的代谢活性为原的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常。发性降低。尿液中钙量正常。61临床药理学-内分泌及代谢性疾病原发性骨质疏松分类I型：绝经后骨质疏松症61临床药理学-内原发I型、型骨质疏松症鉴别I型型型型年龄年龄50-7070性别女：男性别女：男6：12：1骨丢失骨丢失松质骨（腰椎）松质骨（腰椎）皮质骨（四肢）和松质骨皮质骨（四肢）和松质骨骨丢失率骨丢失率加速丢失加速丢失缓慢丢失缓慢丢失骨折部位骨折部位椎体、挠骨远端椎体、挠骨远端椎体、髋部椎体、髋部甲状旁腺功能甲状旁腺功能降低降低亢进亢进钙吸收钙吸收减少减少减少减少1,25（OH）2D3继发性降低继发性降低原发性降低原发性降低主要病因主要病因雌激素降低雌激素降低增龄衰老增龄衰老62临床药理学-内分泌及代谢性疾病原发I型、型骨质疏松症鉴别I型型年龄50-7070性别骨质疏松症的危险因素（骨质疏松症的危险因素（1）长期低钙饮食：每日长期低钙饮食：每日600600mg。PTH增加：骨吸收增加。增加：骨吸收增加。绝经或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，肠钙吸收下降。绝经或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，肠钙吸收下降。长期卧床：见阳光少，骨缺乏肌肉活动刺激，成骨活性下降。长期卧床：见阳光少，骨缺乏肌肉活动刺激，成骨活性下降。营养缺乏：如缺维生素营养缺乏：如缺维生素D及及K、Ca等，但蛋白质过高，产酸过多，等，但蛋白质过高，产酸过多，使尿呈酸性，尿钙排泄增加，亦可促进骨质疏松。使尿呈酸性，尿钙排泄增加，亦可促进骨质疏松。糖尿病：尿钙增加。糖尿病：尿钙增加。肾功能不全：肾功能不全：1 1羟化酶活性下降，羟化酶活性下降，1,251,25（OH）2D3合成减少。合成减少。过度饮酒：使尿钙增加。过度饮酒：使尿钙增加。大量吸烟、饮咖啡、浓茶：均使尿钙增加，骨吸收增加。大量吸烟、饮咖啡、浓茶：均使尿钙增加，骨吸收增加。长期使用皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素均可影响钙的吸收，长期使用皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失。尿钙排泄增加，促进骨量丢失。63临床药理学-内分泌及代谢性疾病骨质疏松症的危险因素（1）长期低钙饮食：每日40 的极度肥胖病患者，或因肥胖症引起心肺功能不全等而使用其它的极度肥胖病患者，或因肥胖症引起心肺功能不全等而使用其它减肥治疗方法长期无效者，可考虑以外科手术作为辅助治疗减肥治疗方法长期无效者，可考虑以外科手术作为辅助治疗胃肠道手术：小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃内气囊放置术等胃肠道手术：小肠旁路术、胃成形术、胃旁路术、胃内气囊放置术等并发症并发症感染、吻合口开裂、吻合口瘘、肠梗阻、血栓形成各种吸收感染、吻合口开裂、吻合口瘘、肠梗阻、血栓形成各种吸收障碍和代谢紊乱障碍和代谢紊乱局部去脂术：脂肪抽吸术局部去脂术：脂肪抽吸术/皮下脂肪切除术皮下脂肪切除术缺点缺点去脂效率低，只能去除皮下脂肪去脂效率低，只能去除皮下脂肪局部脂肪容易复原局部脂肪容易复原操作不当时可引起脂肪栓塞操作不当时可引起脂肪栓塞100临床药理学-内分泌及代谢性疾病手术治疗仅适合于极度肥胖或有严重肥胖并发症的病人100临床药