前列腺癌早期诊断课件

前列腺癌早期诊断相关问题前列腺癌早期诊断相关问题前列腺癌早期诊断相关问题前列腺癌早期诊断相关问题前列腺癌的早期诊断指南推荐意见前列腺癌的早期诊断指南推荐意见2014 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南前列腺癌的早期诊断指南推荐意见前列腺癌的早期诊断指南推荐意见2014 中国泌尿外科疾病诊断中国泌尿外科疾病诊断一、生物标志物的应用一、生物标志物的应用影响医疗决策影响医疗决策发现发现/筛查筛查预后：特定临床治疗获益的概率预后：特定临床治疗获益的概率预测：特定治疗的疗效预测：特定治疗的疗效作为临床治疗结果的替代终点作为临床治疗结果的替代终点一、生物标志物的应用一、生物标志物的应用影响医疗决策发现影响医疗决策发现/筛查筛查PSAPSA筛查导致了过度诊断和过度治疗？筛查导致了过度诊断和过度治疗？New York Times,8-9 October 2011美国一个政府卫生事务委员会已决定，健康男性不应接受血P.S.A.检测筛查前列腺癌，因为这种检测总的来说不能挽救生命，且经常导致更多造成很多男性不必要的疼痛、性功能障碍和尿失禁的检查和治疗。“此检测不能区分出会与不会危及男性生命的肿瘤之间的区别”PSA筛查导致了过度诊断和过度治疗？筛查导致了过度诊断和过度治疗？New York TimChou R,Croswell JM,Dana T,Bougatsos C,et al.Screening for prostate cancer:a review of the evidence for the U.S.Preventive Services Task ForceJ.Ann Intern Med.2011 Dec 6;155(11):762-71.1.PSA不一定降低死亡率不一定降低死亡率2.假阳性率高（假阳性率高（12-13%）活检阴性率高）活检阴性率高（76%）3.早期诊断无明显意义早期诊断无明显意义4.早期治疗带来的尿失禁、早期治疗带来的尿失禁、围手术期死亡等围手术期死亡等常规常规PSA检查没有必要检查没有必要!反方总结：反方总结：Chou R,Croswell JM,Dana T,B1.美国最近美国最近20年前列腺癌年前列腺癌死亡率下降了死亡率下降了50%。2.早期治疗可能治愈。早期治疗可能治愈。3.暂无更加特异的肿瘤标暂无更加特异的肿瘤标志物。志物。预期寿命大于预期寿命大于10-15岁的健康岁的健康男性应可以选择检测男性应可以选择检测PSA正方总结正方总结:美国最近美国最近20年前列腺癌死亡率下降了年前列腺癌死亡率下降了50%。预期寿命大于。预期寿命大于10-The United States Preventative Services Task Force(USPSTF).Screening for Prostate Cancer.2012,MAY.旁观者旁观者:2014EAU:2014EAU指南推荐意见指南推荐意见The United States PreventativePSAPSA衍生物检测仅略微改善了准确性衍生物检测仅略微改善了准确性PSAD：PSA密度；PSA-TZ：PSA移行带；cPSA：结合PSA；c/t PSA:结合/总PSA比率；f/t PSA：游离/总PSA比率；tPSA：总PSAEPCD研究N=750Djavan et al.Urology 2002;60(4 suppl):4-9.PSA衍生物检测仅略微改善了准确性衍生物检测仅略微改善了准确性PSAD：PSA密度；密度；PSPSAPSA速率不能改善预测的准确性！速率不能改善预测的准确性！N=5722;中位随访16年PSAD：PSA密度；密度；PSA-TZ：PSA移行带；移行带；cPSA：结合：结合PSA；c/t PSA结合结合/总总PSA比率；比率；f/t PSA：游离：游离/总总PSA比率；比率；tPSA：总：总PSAUlmert.J Clin ONcol 2008;26:835-841.PSA速率不能改善预测的准确性！速率不能改善预测的准确性！N=5722;中位随访中位随访16标志物组合可改善诊断的准确性标志物组合可改善诊断的准确性*p0.01;N=2914;PSA3ng/ml;AU活检BM：基本模型；DRE：直肠指检；f PSA：游离PSA；Hk2：人激肽释放酶2Vickers.J Clin Oncol 2010;28:2493.标志物组合可改善诊断的准确性标志物组合可改善诊断的准确性*p5个至个至5个个)与与OS改善相关改善相关%生存概率生存期所有抽血检测均5个CTC早期抽血检测5个CTC vs.末次抽血检测5个CTC所有抽血检测均5个CTC5个BL CTC vs.末次抽血检测5个至个至10ng/ml PSA4-10ng/ml，并存，并存DRE或或TRUS可疑或阳性可疑或阳性 PSAD（PSA密度）密度）0.15，游离，游离PSA和总和总PSA比值（比值（F/T）0.16 PSA2.5-4.0 ng/ml?PSA-TZ?穿刺后随访期间，穿刺后随访期间，PSA水平升高水平升高20%者，或者者，或者PSA速率（速率（PSAV）每年增）每年增加加0.75ng/ml(2)直肠指检发现前列腺结节直肠指检发现前列腺结节,不能除外前列腺癌不能除外前列腺癌(3)超声声像图或其它影像学检查发现前列腺占位病变。超声声像图或其它影像学检查发现前列腺占位病变。(4)发现转移癌发现转移癌,怀疑原发灶在前列腺。怀疑原发灶在前列腺。(5)评价非手术治疗的疗效。评价非手术治疗的疗效。近距离放疗、冷冻治疗、高频超声治疗等近距离放疗、冷冻治疗、高频超声治疗等 主动监测（主动监测（Active surveillance）原先穿刺活检提示高级别原先穿刺活检提示高级别PIN，不管，不管PSA水平有无改变，都应在水平有无改变，都应在3年后年后再次穿刺活检再次穿刺活检前列腺穿刺活检的适应症前列腺穿刺活检的适应症(1)PSA升高。升高。前列腺穿刺活检的禁忌症前列腺穿刺活检的禁忌症发热期发热期高血压危象高血压危象心脏病心功能失代偿期心脏病心功能失代偿期严重出血倾向疾病严重出血倾向疾病糖尿病血糖不稳定期糖尿病血糖不稳定期前列腺穿刺活检的禁忌症发热期前列腺穿刺活检的禁忌症发热期穿刺方式穿刺方式按穿刺径路：经直肠和经会阴按穿刺径路：经直肠和经会阴 按穿刺次数：初次和再次按穿刺次数：初次和再次按穿刺针孔数：标准六孔法按穿刺针孔数：标准六孔法、五区域活检法、五区域活检法、十、十孔活检法孔活检法、十一孔活检法、十一孔活检法、十二孔活检法及饱和、十二孔活检法及饱和性前列腺穿刺活检性前列腺穿刺活检按照影像定位工具：按照影像定位工具：B超、超、CT、MRI、图像融合、图像融合、计算机三维模拟计算机三维模拟按照穿刺工具：单针与多针、扇形与模板定位按照穿刺工具：单针与多针、扇形与模板定位按照穿刺主体：人工与机器人按照穿刺主体：人工与机器人穿刺方式按穿刺径路：经直肠和经会阴穿刺方式按穿刺径路：经直肠和经会阴 经直肠穿刺活检经直肠穿刺活检仍然是前列腺穿刺活检的主要仍然是前列腺穿刺活检的主要方法方法需要灌肠清洁灌肠，术前、后需要灌肠清洁灌肠，术前、后抗生素，必要时止血抗生素，必要时止血前列腺的穿刺活检实际上就是前列腺的穿刺活检实际上就是对前列腺的抽样，提高前列对前列腺的抽样，提高前列腺穿刺活检的阳性率，需要腺穿刺活检的阳性率，需要增加穿刺孔的数量增加穿刺孔的数量穿刺孔多种，五区域活检法是穿刺孔多种，五区域活检法是基本基本经直肠穿刺活检仍然是前列腺穿刺活检的主要方法经直肠穿刺活检仍然是前列腺穿刺活检的主要方法穿刺孔的演变穿刺孔的演变FGA.标准六孔法标准六孔法 B.五区域活检法五区域活检法 C.十孔活检法十孔活检法 D.十一孔活检法十一孔活检法 E.十二孔活检法十二孔活检法 F.十六孔活检法十六孔活检法G.十三孔活检法十三孔活检法穿刺孔的演变穿刺孔的演变FGA.标准六孔法标准六孔法 经会阴穿刺活检经会阴穿刺活检目前国内实际运用尚少目前国内实际运用尚少一般不需要灌肠一般不需要灌肠 按定位技术分：按定位技术分：扇形定位技术扇形定位技术 经典法经典法 改良法改良法 模板引导的立体定向技术模板引导的立体定向技术穿刺孔的数量较经直肠者多，具体从穿刺孔的数量较经直肠者多，具体从12到到50采用相同的穿刺孔数，经会阴穿刺活检的阳性率采用相同的穿刺孔数，经会阴穿刺活检的阳性率也显著高于经直肠者也显著高于经直肠者 经会阴穿刺活检目前国内实际运用尚少经会阴穿刺活检目前国内实际运用尚少模板定位模板定位模板定位模板定位红色表示经典的六孔红色表示经典的六孔法，加上蓝色的孔则法，加上蓝色的孔则成为扩大的成为扩大的18孔法。孔法。绿色孔实际上是对上绿色孔实际上是对上述部位的重新穿刺活述部位的重新穿刺活检（检（36孔）孔）饱和性前列腺穿刺活检（经直肠或者经会阴）饱和性前列腺穿刺活检（经直肠或者经会阴）红色表示经典的六孔法，加上蓝色的孔则成为扩大的红色表示经典的六孔法，加上蓝色的孔则成为扩大的18孔法。绿色孔法。绿色计算机自动分析计算机自动分析/三维模拟用于前列腺穿三维模拟用于前列腺穿刺活检刺活检(分析判断分析判断)人工神经网络人工神经网络(ANN)较早运用临床，提高前列腺癌的诊断、分期及预后判断水平可以计算肿瘤各区域发生概率，指导穿刺活检虚拟前列腺穿刺，分析目标区能否被穿刺到，或者采用何种径路能够更容易穿刺到，及所需要穿刺针数支持向量机支持向量机(SVM)是数理发展的新成果，有学者将其应用于前列腺癌的诊断及分期，对ANN已构成挑战计算机自动分析计算机自动分析/三维模拟用于前列腺穿刺活检三维模拟用于前列腺穿刺活检(分析判断分析判断)人工神人工神计算机自动分析计算机自动分析/三维模拟用于前列腺穿三维模拟用于前列腺穿刺活检刺活检(自动诊断自动诊断)超声：信噪比低，无法采用边缘分割与网格分割，目前发展尚不成熟，需要与其它图像融合MRI：图像分辨率高，可采用边缘分割与网格分割，目前发展成熟，对前列腺癌的诊断水平已接近熟练的放射科专家水平，有望今后达到前列腺癌诊断的完全自动化，可应用于指导穿刺活检计算机自动分析计算机自动分析/三维模拟用于前列腺穿刺活检三维模拟用于前列腺穿刺活检(自动诊断自动诊断)超声：超声：机器人技术用于前列腺穿刺活检机器人技术用于前列腺穿刺活检前列腺位置变化小，利于机器人操作定位方法：三维或四维超声，CT或者MRI，或者上述的图像融合技术 图像的采集和机器人靠近MRI的部分都不能用强磁性的物质，不能用电磁性发动机，以避免电磁感应引起的热效应损伤、图像噪声或者其它干扰 完全自动地在影像指导下完成经会阴前列腺穿刺或治疗，医生只要设定任务，而不必亲自进行穿刺操作机器人技术用于前列腺穿刺活检前列腺位置变化小，利于机器人操作机器人技术用于前列腺穿刺活检前列腺位置变化小，利于机器人操作机器人技术用于前列腺穿刺活检机器人技术用于前列腺穿刺活检MrBot机器人具有机器人具有6个自由度，其中个自由度，其中5个控个控制位置和方向，制位置和方向，1个控制穿刺深度个控制穿刺深度 机器人是多图像兼容的机器人是多图像兼容的针刺速度很快，从而有效避免组织变形针刺速度很快，从而有效避免组织变形 穿刺时多针可以从同一个皮肤穿刺点进入穿刺时多针可以从同一个皮肤穿刺点进入“全自动化全自动化”机器人技术用于前列腺穿刺活检机器人技术用于前列腺穿刺活检MrBot机器人具有机器人具有6个自由度，个自由度，MRI-Compatible Prostate Biopsy RobotMRI-Compatible Prostate Biopsy国产前列腺穿刺活检机器人国产前列腺穿刺活检机器人机器人系统包括机器人系统包括 Motoman 机器人，扎针机构以机器人，扎针机构以及计算机及计算机 采用超声获得前列腺组织的超声图像数据，再经采用超声获得前列腺组织的超声图像数据，再经过软件的专家模块计算生成靶点的位置数据，对过软件的专家模块计算生成靶点的位置数据，对机器人和活检针穿刺最佳路径进行规划；最后按机器人和活检针穿刺最佳路径进行规划；最后按照生成的路径进给，完成穿刺活检照生成的路径进给，完成穿刺活检与与MrBot机器人相似，机器人相似，Motoman 机器人同样具有机器人同样具有六个自由度，可以实现完成扎针的任意姿态六个自由度，可以实现完成扎针的任意姿态作者预测该系统的价格将在作者预测该系统的价格将在10万元以内，在大多万元以内，在大多数基层医院承担能力之内数基层医院承担能力之内国产前列腺穿刺活检机器人机器人系统包括国产前列腺穿刺活检机器人机器人系统包括 Motoman 机器机器国产前列腺活检机器人扎针机构国产前列腺活检机器人扎针机构 哈尔滨理工大学哈尔滨理工大学国产前列腺活检机器人扎针机构国产前列腺活检机器人扎针机构 国产前列腺穿刺活检机器人国产前列腺穿刺活检机器人国产前列腺穿刺活检机器人国产前列腺穿刺活检机器人前列腺穿刺活检的发展前列腺穿刺活检的发展随机随机系统系统靶向靶向？手指引导手指引导淘汰淘汰TRUS标准标准MRI、计算机分析、计算机分析前沿前沿前列腺穿刺活检的发展随机系统靶向？手指引导前列腺穿刺活检的发展随机系统靶向？手指引导TRUSMRI、计、计总结总结PSA仍是前列腺癌筛选最有效的生物标志物，但临床仍是前列腺癌筛选最有效的生物标志物，但临床医生需全面考虑其利弊，把握指征，并与患者沟通。医生需全面考虑其利弊，把握指征，并与患者沟通。新的标志物的出现给有意义前列腺癌的诊断带了新的新的标志物的出现给有意义前列腺癌的诊断带了新的希望。希望。影像学检查的进步提高了诊断敏感性及准确性。影像学检查的进步提高了诊断敏感性及准确性。前列腺穿刺活检系统化，并在引导技术进步的基础上前列腺穿刺活检系统化，并在引导技术进步的基础上靶向性更强。靶向性更强。前列腺癌的早期诊断需加强多学科合作前列腺癌的早期诊断需加强多学科合作总结总结PSA仍是前列腺癌筛选最有效的生物标志物，但临床医生需全仍是前列腺癌筛选最有效的生物标志物，但临床医生需全谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！