中高层人员安全管理培训和典型事故案例分析课件

中高层人员安全管理培训和典型事故案例分析中高层人员安全管理培训Contents目录di第二章安全生产责任第三章安全效益第四章典型事故案例分析第五章安全管理重点第一章法律法规第六章安全文化结尾Contents目录di第二章安全生产责任第三章Contents目录第一章法律法规Contents目录第一章法律法规第一章：法律法规层次定义主要法规1国家综合法律宪法、刑法、民法、企业法、经济合同法、标准法等2国家安全专业综合法律法规安全生产法、职业病防治法、劳动法、矿山安全法、消防法、建筑法、危险化学品安全管理条例、生产安全事故报告和调查处理条例、道路交通管理条例、仓库防火安全管理条例等3国家安全技术标准有关电气安全、机械安全、压力容器安全、防火防爆、职业卫生、劳动防护用品等方面的国家标准。4行业、地方法规建筑安装工人安全技术操作规程；油船、油码头防油气中毒规定；爆炸危险场所安全规定；压力管道安全管理与监管规定；行业标准；省(市)劳动保护条例等。5企业规章制度企业安全操作规程；企业安全责任制度等。一、安全生产法律法规的体系：第一章：法律法规层次定义主要法规1国家综合宪法、刑法1、刑法刑法是惩治犯罪的法律武器，对安全生产方面构成犯罪的违法行为的惩治作了规定。在危害公共安全罪中，规定了重大飞行事故罪、铁路运营安全事故罪、交通肇事罪、重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、危险品肇事罪、工程重大安全事故罪、教育设施重大安全事故罪和消防责任事故罪9种罪名。二、重要安全生产法律法规：第一章：法律法规1、刑法二、重要安全生产法律法规：第一章：法律法规2、安全生产法新修订的安全生产法于2014年12月1日起实施。第三条安全生产管理，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。“安全第一”的含义是在处理安全和生产的关系上，优先考虑员工的人身安全，实行“安全优先”原则。“预防为主”的含义是指按照事故发生的规律和特点，将事故消灭在萌芽状态，所有事故都是可控的，只要充分重视，预防措施得当。“综合治理”的含义就是标本兼治，重在治本，综合运用科技手段、法律手段、经济手段和必要的行政手段，解决安全生产问题。第一章：法律法规2、安全生产法第一章：法律法规第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产。第五条生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。第二十七条生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。第一章：法律法规第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、第十九条生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。(新增)第一章：法律法规第十九条生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任3、劳动法劳动法于1995年1月1日起实施。第五十二条用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。第五十三条新建、改建、扩建工程的劳动安全卫生设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。“三同时原则”第五十八条国家对女职工和未成年工实行特殊劳动保护。未成年工是指年满十六周岁未满十八周岁的劳动者。第一章：法律法规3、劳动法第一章：法律法规4、职业病防治法职业病防治法修订稿于2011年12月31日起实施。第三条职业病防治工作坚持预防为主、防治结合的方针，实行分类管理、综合治理。第三十六条劳动者享有下列职业卫生保护权利：获得职业卫生教育、培训；获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务；了解工作场所产生或者可能产生的职业病危害因素、危害后果和应当采取的职业病防护措施；第一章：法律法规4、职业病防治法第一章：法律法规要求用人单位提供符合防治职业病要求的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品，改善工作条件；对违反职业病防治法律、法规以及危及生命健康的行为提出批评、检举和控告；拒绝违章指挥和强令进行没有职业病防护措施的作业；参与用人单位职业卫生工作的民主管理，对职业病防治工作提出意见和建议。用人单位应当保障劳动者行使前款所列权利。因劳动者依法行使正当权利而降低其工资、福利等待遇或者解除、终止与其订立的劳动合同的，其行为无效。第一章：法律法规要求用人单位提供符合防治职业病要求的职业病防护设施和个人使5、工伤保险条例工伤保险条例于2011年1月1日开始实施，适用于我国境内的各类企业的职工和个体商户的雇工。第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；患职业病的；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第一章：法律法规5、工伤保险条例第一章：法律法规第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后就伤复发的。职工有前款第项、第项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第项情形的，按照本条例的有关规定享受一次性伤残补助金外的工伤保险待遇。第一章：法律法规第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：第一章：法律法规第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：因犯罪或者违反治安管理伤亡的；醉酒导致伤亡的；自残或者自杀的。第二十一条职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。第一章：法律法规第十六条职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：6、安全生产事故报告和调查处理条例安全生产事故报告和调查处理条例于2007年6月1日起正式实施。第七条任何单位和个人不得阻扰和干涉对事故的的报告和依法调查处理。第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告。第二十六条事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。第一章：法律法规6、安全生产事故报告和调查处理条例第一章：法律法规三、环境保护相关法律法规：2014年4月24日，十二届全国人大常委会第八次会议表决通过了环保法修订案，新法已经于2015年1月1日施行。新环保法提出：保护和改善环境，防治污染和其他公害，保障人体健康，推进生态文明建设，促进经济社会可持续发展。把保护环境纳入国家的基本国策。国家采取有利于节约和循环利用资源、保护和改善环境、促进人与自然和谐的经济、技术政策和措施，使经济社会发展与环境保护相协调。规定每年6月5日为环境日第一章：法律法规三、环境保护相关法律法规：2014年4月24日，十二届全国人公民：第五条环境保护坚持保护优先、预防为主、综合治理、公众参与、损害担责的原则。第六条一切单位和个人都有保护环境的义务。企业事业单位和其他生产经营者应当防止减少环境污染和生态破坏，对所造成的损害依法承担责任。公民应当增强环境保护意识，采取低碳、节俭的生活方式，自觉履行保护环境的义务。第五十三条公民、法人和其他组织依法享有获取环境信息、参与和监督环境保护的权利。第一章：法律法规公民：第一章：法律法规企事业单位：第十九条编制有关开发利用规划，建设对环境有影响的项目，应当依法进行环境影响评价。未依法进行环境影响评价的开发利用规划，不得组织实施；未依法建设项目，不得开工建设。第二十二条企业事业单位和其他生产经营者，在污染物排放符合法定要求的基础上，进一步减少污染物排放的，人民政府应当依法采取财政、价格、政府采购等方面的政策和措施予以鼓励和支持。第二十五条企业事业单位和其他生产经营者违反法律法规规定排放污染物，造成或者可能造成严重污染的，县级以上人民政府环境保护行政主管部门和其他负有环境保护监督管理职责的部门，可以查封、扣押造成污染物排放的设施、设备。第一章：法律法规企事业单位：第一章：法律法规第四十条国家促进清洁生产和资源循环利用。国务院有关部门和地方各级人民政府应当采取措施，推广清洁能源的生产和使用。企业应当优先使用清洁能源，采用资源利用率高、污染物排放量少的工艺、设备以及废弃物综合利用技术和污染物无害化处理技术，减少污染物的产生。第四十一条建设项目中防治污染的设施，应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用。防治污染的设施应当符合经批准的环境影响评价文件的要求，不得擅自拆除或者闲置。第一章：法律法规第四十条国家促进清洁生产和资源循环利用。国务院有关部门第十九条编制有关开发利用规划，建设对环境有影响的项目，应当依法进行环境影响评价。未依法进行环境影响评价的开发利用规划，不得组织实施；未依法建设项目，不得开工建设。第二十二条企业事业单位和其他生产经营者，在污染物排放符合法定要求的基础上，进一步减少污染物排放的，人民政府应当依法采取财政、价格、政府采购等方面的政策和措施予以鼓励和支持。第二十五条企业事业单位和其他生产经营者违反法律法规规定排放污染物，造成或者可能造成严重污染的，县级以上人民政府环境保护行政主管部门和其他负有环境保护监督管理职责的部门，可以查封、扣押造成污染物排放的设施、设备。第一章：法律法规第十九条编制有关开发利用规划，建设对环境有影响的项目，应当依第四十二条排放污染物企业事业的单位和其他生产经营者，应当采取措施，防止在生产建设或者其他活动中产生的环境污染物危害环境。建立环境保护责任制度，明确单位责任人和相关人员的责任。重点排污单位应当按照国家有关规定和监测规范安装使用监测设备，保证监测设备正常运行，保存原始监测记录。严禁违法排放污染物。第一章：法律法规第四十二条排放污染物企业事业的单位和其他生产经营者，应当采第四十三条排放污染物的企业事业单位和其他生产经营者，应当按照国家有关规定缴纳排污费。排污费应当全部专项用于环境污染防治，任何单位和个人不得截留、挤占或者挪作他用。依照法律规定征收环境保护税的，不再征收排污费。第四十七条各级人民政府及其有关部门和企业事业单位，应当依照中华人民共和国突发事件应对法的规定，做好突发环境事件的风险控制、应急准备、应急处置和事后恢复等工作。第一章：法律法规第四十三条排放污染物的企业事业单位和其他生产经营者，应当第五十九条企业事业单位和其他生产经营者违法排放污染物，受到罚款处罚，被责令改正，拒不改正的，依法作出处罚决定的行政机关可以自责令改正之日的次日起，按照原处罚数额按日连续处罚。第六十条企业事业单位和其他生产经营者超过污染物排放标准或者超过重点污染物排放总量控制指标排放污染物的，可以责令其采取限制生产、停产整治等措施；情节严重的，责令停业、关闭。第一章：法律法规第五十九条企业事业单位和其他生产经营者违法排放污染物，受第六十三条企业事业单位和其他生产经营者有下列行为之一，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处十日以上十五日以下拘留；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留：(一)建设项目未依法进行环境影响评价，被责令停止建设，拒不执行的；(二)违反法律规定，未取得排污许可证排放污染物，被责令停止排污，拒不执行的；(三)通过暗管、渗井、渗坑、灌注或者篡改、伪造监测数据，或者不正常运行防治污染设施等逃避监管的方式违法排放污染物的；(四)生产、使用国家明令禁止生产、使用的农药，被责令改正，拒不改正的。第一章：法律法规第六十三条企业事业单位和其他生产经营者有下列行为之一，对其大气污染防治法共7章66条。大气污染防治的基本原则；监督管理；防治燃煤产生的大气污染；防治机动车船排放污染；防治废气、尘和恶臭污染及法律责任。噪声污染防治法共8章84条。环境噪声污染的监督管理；工业噪声污染防治；建筑施工噪声污染防治；交通运输噪声污染防治；社会生活噪声污染防治。固体废物污染环境防治法共6章91条。固体废物污染环境的防治；工业固废污染防治；生活垃圾污染防治减少固废的产生量和危害性；充分合理利用固废及无害化处理；促进清洁生产和循环经济发展；综合利用及充分回收合理利用。危险废物污染防治的特别规定水污染防治法共8章92条。水污染防治的标准和规划；水污染防治的监督管理；水污染防治措施；工业水污染防治；城镇水污染防治；农业和农村水污染防治；船泊水污染防治；饮用水水源和其他特殊水体保护；水污染事故处置；第一章：法律法规大气污染防治法共7章66条。大气污染防治的基本原则；监督环保相关国家标准工厂企业厂界噪声标准GB12348-2008第一章：法律法规环保相关国家标准第一章：法律法规污水排放综合标准GB8978-1996第一类污染物:汞镉砷铅等13项第二类污染物:pH值、色度、悬浮物(SS)、化学耗氧量(COD)、五日生物耗氧量(BOD5)、植物油、矿物油等其他等共26项5.上海市污水排放综合标准DB31/199-1997第一章：法律法规污水排放综合标准GB8978-1996第一章：法律法规Contents目录第二章：安全生产责任Contents目录第二章：安全生产责任第二章第二章 安全生产责任安全生产责任各级干部是负责企业管理的，而安全管理是企业管理的一部分；管理人员的决策往往影响到项目的进程和结果，决策一旦失误，或管理人员玩忽职守，后果往往是灾难性一、各级干部是自己所辖区域的安全第一责任人第二章安全生产责任各级干部是负责企业管理的，而安全管理是对自己的员工负责管理人员的安全意识也潜移默化影响到下属，俗话说，兵熊熊一个，将熊熊一窝，领导干部如果对安全不重视，很难要求他的下属重视安全安全的员工才是能生产的员工对上级负责第二章第二章 安全生产责任安全生产责任对自己的员工负责第二章安全生产责任第二章第二章 安全生产责任安全生产责任(一一)、必须落实“党政同责”要求，董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产工作共同承担领导责任。(二二)、必须落实安全生产“一岗双责”，所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担相应职责。(三三)、必须落实安全生产组织领导机构，成立安全生产委员会，由董事长或总经理担任主任。二、国家安全监督管理总局 -安全生产责任体系五落实五到位第二章安全生产责任(一)、必须落实“党政同责”要求，董事第二章第二章 安全生产责任安全生产责任(四四)、必须落实安全管理力量，依法设置安全生产管理机构，配齐配强注册安全工程师等专业安全管理人员。(五五)、必须落实安全生产报告制度，定期向董事会、业绩考核部门报告安全生产情况，并向社会公示。“五到位五到位”：必须做到安全责任到位安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。第二章安全生产责任(四)、必须落实安全管理力量，依法设置第二章第二章 安全生产责任安全生产责任党政同责、一岗双责、失职追责、齐抓共管各生产单位总经理、党委、临时党委、临时党总支部、支部对安全生产工作共同负责，是安全生产工作的第一责任人，既要负责分管范围业务工作，又要负责分管范围内的安全生产工作。相关部门(车间)负责人是本部门(车间)安全的直接责任人，对分管业务内的安全工作负直接领导责任。三、中国交建要求第二章安全生产责任党政同责、一岗双责、失职追责、齐管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全安监部门管两头，业务部门管中间专业安全监督管理部门主要抓两头，促中间，负责前头公司安全制度的建设、策划，贯彻国家法律法规和上级部门安全管理的要求，后头事故调查与处理、安全绩效考核等工作，而业务部门负责业务领域内安全管理工作，是安全生产责任的主体。树立安全生产责任落实不到位是隐患的理念第二章第二章 安全生产责任安全生产责任管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全第二章第二章 安全生产责任安全生产责任四、上海振华重工主要规章制度242013-401 安全生产工作管理规定规章修订252013-606“治安红线”制度规章发布262013-615“安全红线”制度规章发布272014-92 水上作业安全管理规定规章发布282014-124 港口机械调试安全操作规程规程发布292014-278 环境保护管理规定规章发布30302014-331 2014-331 安全环保考核办法安全环保考核办法规章规章发布发布312015-790 危险废物安全管理规定(试行)规章发布32322016-101 2016-101 安全生产事故报告和调查处理办法安全生产事故报告和调查处理办法(试行试行)规章规章发布发布33332016-4252016-425 职业健康安全环保责任制职业健康安全环保责任制(试行试行)规章规章发布发布342016-426安全生产委员会工作办法(试行)规章发布352016-427 关于调整公司安全生产委员会成员的通知通知发布36362016-5482016-54820162016年安全生产工作提升方案年安全生产工作提升方案通知通知发布发布序号序号编号编号文件名文件名其他其他备注备注第二章安全生产责任四、上海振华重工主要规章制度24201公司依据中国交建相关要求制订了“关于印发职业健康安全环保责任制(暂行)的通知”“规章制度。通知全面覆盖了集团公司所有人员，进一步明确了各级管理人员的安全生产责任。(一)、安全生产责任制：第二章第二章 安全生产责任安全生产责任(一)、安全生产责任制：第二章安全生产责任公司依据安全环保考核办法每半年对各单位进行安全考核，考核分直接于部门的考核奖挂钩。各单位根据各自出台的考核制度对其部门、班组、员工进行考核。(二)、安全考核制度：第二章第二章 安全生产责任安全生产责任(二)、安全考核制度：第二章安全生产责任2016年2月5日公司修订并发布了安全生产事故报告和调查处理办法(试行)。“办法”进一步明确了事故分类、事故等级划分、事故报告流程、时限、事故调查处理等程序。(三)、安全生产事故报告和调查处理办法(试行)：第二章第二章 安全生产责任安全生产责任(三)、安全生产事故报告和调查处理办法(试行)第二章第二章 安全生产责任安全生产责任一、事故分类 依据国家企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-1986)，结合公司安全管理现状，根据事故造成的伤害程度及损失工作日时间，将事故伤害程度分为以下四类：(1)轻微伤;(2)轻伤;(3)重伤;(4)死亡。依据国家生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，结合公司安全管理现状，根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，将公司内事故分为以下五个等级：(1)轻微事故；(2)一般事故；(3)较大事故；(4)重大事故；(5)特别重大事故第二章安全生产责任一、事故分类(三)、安全生产事故报告和调查处理办法(试行)：第二章第二章 安全生产责任安全生产责任二、事故报告较大事故、重大事故、性质恶劣及影响较大的险肇事故发生后，各单位安全生产管理部门在接到事故报告后立即采用电话、信息、传真、电子邮件等方式向公司安委会办公室(QHSE部)报告。同时，各单位负责人应将事故基本情况报送至公司总裁。(三)、安全生产事故报告和调查处理办法(试行)上海振华重工第二章第二章 安全生产责任安全生产责任特别重大事故、性质特别恶劣及影响严重的险肇事故发生后，各单位安全生产管理部门向安委会办公室报告。同时，各单位负责人应将事故基本情况报送至公司董事长、总裁。较大及以上事故、性质恶劣及影响较大的险肇事故发生后，各单位安全生产管理部门接到事故报告，除立即向安委会办公室(QHSE部)报告外，应于4小时以内将事故基本情况以电子版事故快报的形式(附件2)上报公司安委会办公室。公司安委会办公室根据事故严重程度上报公司安委会主任委员或副主任委员。上海振华重工第二章安全生产责任Contents目录第三章安全效益Contents目录第三章安全效益第三章第三章 安全效益安全效益安全管理的效益体现在：安全管理的效益体现在：降低事故成本降低事故成本 提高生产经营效率提高生产经营效率 树立良好企业形象树立良好企业形象第三章安全效益安全管理的效益体现在：第三章第三章 安全效益安全效益事故成本是隐藏的，包括：事故成本是隐藏的，包括：直接损失：治疗、工资、赔偿、善后处理费用直接损失：治疗、工资、赔偿、善后处理费用 间接损失：间接损失：(1)(1)停产、减产损失价值停产、减产损失价值;(2)(2)工作损失价值工作损失价值;(3)(3)资源损失价值资源损失价值;(4)(4)处理环境污染的费用处理环境污染的费用;(5)(5)补充新职工的培训费补充新职工的培训费用用;(6)(6)其他损失费用。其他损失费用。第三章安全效益事故成本是隐藏的，包括：第三章第三章 安全效益安全效益直接的间接的可见的不可见的成本成本事故事故医疗费用护理费用赔偿费用致命致残事故需要医疗期的工伤事故一般医疗事故等生产延误要有同仁代替工作要有人加班管理者时间设备损坏等等事故末遂的危行为虚惊事件危险的状况冰山冰山4:14:1第三章安全效益直接的间接的可见的不可见的成本事故医疗费用第三章第三章 安全效益安全效益随事故的减少随事故的减少.生产效率提高生产效率提高质量质量生产力生产力组织的有效性组织的有效性员工的认同感员工的认同感资金效率资金效率第三章安全效益随事故的减少.生产效率提高质量第三章第三章 安全效益安全效益安全管理效益安全管理效益改善安全改善安全改善安全改善安全=人员更安全人员更安全人员更安全人员更安全 =更少的伤害更少的伤害更少的伤害更少的伤害=提高效率提高效率提高效率提高效率 =降低生产成本降低生产成本降低生产成本降低生产成本=提高员工安全感提高员工安全感提高员工安全感提高员工安全感 =更多的生产时间更多的生产时间更多的生产时间更多的生产时间 =更多的利润更多的利润更多的利润更多的利润第三章安全效益安全管理效益改善安全=人员更安全=树立良好的企业形象第三章第三章 安全效益安全效益树立良好的企业形象第三章安全效益树立良好的企业形象 2013年1月至今：累计参加118个项目的HSE审计、合同审核、用户接待等第三章第三章 安全效益安全效益树立良好的企业形象第三章安全效益Contents目录第四章：典型事故案例分析Contents目录第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析上海上海11.1511.15教师公寓特大火灾事故教师公寓特大火灾事故2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓正在进行外墙保温改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。一、事故介绍第四章：典型事故案例分析上海11.15教师公寓特大火灾事故第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析1.直接原因(1)焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上。(2)工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。用于建筑节能工程的保温材料的燃烧性能要求是不低于B2级。而按照标准，B2级别的燃烧性能要求应具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明显，该被引燃的聚氨酯硬泡保温材料硬泡不合格.二、事故原因分析事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。第四章：典型事故案例分析1.直接原因二、事故原因分析事故调查组查明2.根本原因(1)装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位。第四章：典型事故案例分析2.根本原因第四章：典型事故案例分析(2)施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。(3)事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，易燃的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片导致大火迅速蔓延。(4)监理单位、施工单位、建设单位存在隶属关系、相互配合共同牟利，项目负责人、安全员、监理没有按规定履行职责。(5)政府部门监管不力，导致以上四种情况“多次分包多家作业、现场管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”的出现。第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析三、责任认定及处理(部分人员)姓姓 名名职职 务务过过 错错罪罪 名名刑刑 罚罚高伟忠静安区建委原主任收受总包贿赂，许诺将工程发包给某单位，在工程项目未申报、无许可证情况下同意开工滥用职权罪、受贿罪有期徒刑16年姚亚明静安区建委原副主任通过违规招投标等形式具体操作总包中标滥用职权罪有期徒刑5年周建民静安区建委原综合管理科科长收受贿赂，在明知工程项目未申报、无许可证情况下，积极执行违规开工的决定滥用职权罪、受贿罪有期徒刑13年6个月张 权静安区建委原综合管理科经办人收受贿赂，在明知工程项目未申报、无许可证情况下，积极执行违规开工的决定滥用职权罪、受贿罪有期徒刑13年6个月董 放上海静安区建设总公司原总经理(总包总经理总包总经理)将工程转包给不具资质的分包；未落实安全生产责任制重大责任事故罪有期徒刑5年瞿幼棣上海静安区建设总公司副总经理(总包副总经理总包副总经理)将工程转包给不具资质的分包；未落实安全生产责任制重大责任事故罪有期徒刑4年6个月第四章：典型事故案例分析三、责任认定及处理(部分人员)姓名职务过错罪名姓姓 名名职职 务务过过 错错罪罪 名名刑刑 罚罚周 峥上海静安区建设总公司副总经理(总包副总经理总包副总经理)将工程转包给不具资质的分包；未落实安全生产责任制重大责任事故罪有期徒刑4年6个月曹 磊上海静安区建设总公司安全设备科科员(总包安全设备科科员总包安全设备科科员)未认真履行提供安全设备的职责，电焊作业中，未向施工人员提供灭火器、接火盆等设备。重大责任事故罪有期徒刑2年范玮民上海静安区建设总公司技术质量科科长助理(总包技术质量科科员总包技术质量科科员挂名该项目的项目经理挂名该项目的项目经理)从未到岗履行项目经理组织施工和安全生产管理职责，致使项目经理对工程监管职责虚置。重大责任事故罪有期徒刑2年，缓刑3年张永新上海市静安建设工程监理有限公司总监(总监总监)对现场违规行为未及时制止，未认真履行总监职责重大责任事故罪有期徒刑5年卫平儒上海市静安建设工程监理有限公司监理(安全监理员安全监理员)对现场违规行为未及时制止，未认真履行监理职责重大责任事故罪有期徒刑2年第四章：典型事故案例分析姓名职务过错罪名刑罚周峥上海静安区建姓姓 名名职职 务务过过 错错罪罪 名名刑刑 罚罚黄佩信上海佳艺建筑装饰工程公司总经理(分包商总经理分包商总经理)1、通过行贿手段承包工程，并受贿将工程再分包2、没有落实安全生产制度，对工地存在的重大安全事故隐患未进行检查及督促整改重大责任事故罪、受贿罪有期徒刑16年马义镑上海佳艺建筑装饰工程公司原副经理(分包商副总经理分包商副总经理)1、伙同黄佩信通过行贿手段承包工程，并受贿将工程再分包2、没有落实安全生产制度，对工地存在的重大安全事故隐患未进行检查及督促整改重大责任事故罪、受贿罪有期徒刑15年6个月沈大同上海佳艺建筑装饰工程公司原项目经理(分包商项目经理分包商项目经理)1、为赶工期，未制定新的施工方案，提出搭设脚手架和外墙保温交叉施工2、未按规定履行安全管理职责，对工地存在的重大安全事故隐患未进行检查及督促整改重大责任事故罪有期徒刑5年陶 忱上海佳艺建筑装饰工程公司安全员(分包商安全员分包商安全员)未认真履行安全监督职责重大责任事故罪有期徒刑3年6个月吴国略电焊工无资质进行电焊作业重大责任事故罪有期徒刑1年，缓刑第四章：典型事故案例分析姓名职务过错罪名刑罚黄佩信上海佳艺建筑装四、判罚依据 中华人民共和国中华人民共和国安全生产法安全生产法中华人民共和国主席令70号建设工程安全生产管理条例建设工程安全生产管理条例中华人民共和国国务院令第393号生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例中华人民共和国国务院令第493号国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定国务院令第302号第四章：典型事故案例分析四、判罚依据第四章：典型事故案例分析天津港“8.12”特别重大火灾爆炸事故 2015年8月12日23时20分左右，天津港国际物流中心区域内瑞海公司所属危险品仓库(系民营企业)发生爆炸。爆炸火光冲天，引发的烟尘高达数十米，伤亡惨重，在灭火过程中发生2次爆炸，导致部分现场人员被困，目前仍在全力搜救。相关企业负责人已被控制。截至18日9时，遇难114人，确认身份83人，其中公安消防18人，港务消防32人，民警6人，其他人员27人，未确认身份31人。由于遇难者身份确认人数增加，失联人数降为57人，公安消防6人，港务消防46，民警5人。(一)事故发生经过第四章：典型事故案例分析天津港“8.12”特别重大火灾 从这次爆炸从这次爆炸第一时间传来的第一时间传来的现场视频看，距现场视频看，距离爆心离爆心1.5km1.5km左左右的拍摄者能感右的拍摄者能感受到明显的震感，受到明显的震感，导致手机无法拿导致手机无法拿稳而落地；而在稳而落地；而在距离爆炸现场距离爆炸现场1km1km左右的拍摄左右的拍摄者更是直接被爆者更是直接被爆炸冲击波掀翻在炸冲击波掀翻在地，画面中还能地，画面中还能看到冲击波的摧看到冲击波的摧毁效果。毁效果。第四章：典型事故案例分析从这次爆炸第一时间传来的现场视频看，距离爆心1.5k 而在爆炸后方而在爆炸后方圆几公里范围内的圆几公里范围内的图片中，即使是距图片中，即使是距离爆心离爆心3km3km以上的以上的诸多建筑物表层都诸多建筑物表层都在爆轰波的作用下在爆轰波的作用下遭到严重毁坏，距遭到严重毁坏，距离爆心离爆心1km1km处的玻处的玻璃碎片甚至还能侵璃碎片甚至还能侵彻入水泥墙，已经彻入水泥墙，已经等同于武器爆炸产等同于武器爆炸产生的毁伤半径概念生的毁伤半径概念第四章：典型事故案例分析而在爆炸后方圆几公里范围内的图片中，即使是距离爆心3 在规模庞大在规模庞大的货物堆放场，的货物堆放场，由于货品流动性由于货品流动性大，一般化工品大，一般化工品与危险化工品往与危险化工品往往会有码放在一往会有码放在一起的可能性，加起的可能性，加上边上还有汽车上边上还有汽车等同样易爆的机等同样易爆的机电产品，如果在电产品，如果在管理上不勤加注管理上不勤加注意，易燃易爆的意，易燃易爆的隐患非常严重。隐患非常严重。第四章：典型事故案例分析在规模庞大的货物堆放场，由于货品流动性大，一般而根据现场而根据现场消防指挥部消息，消防指挥部消息，已经能确定堆放已经能确定堆放场存放着硝酸钾、场存放着硝酸钾、硝酸钠等硝酸盐硝酸钠等硝酸盐物质，这都是常物质，这都是常温环境下的良好温环境下的良好氧化剂，加上现氧化剂，加上现场还有遇水后会场还有遇水后会产生反应释放氢产生反应释放氢气并释放大量热气并释放大量热的钠，所以爆炸的钠，所以爆炸后产生效果犹如后产生效果犹如火箭燃料爆炸一火箭燃料爆炸一般。般。第四章：典型事故案例分析而根据现场消防指挥部消息，已经能确定堆放场存放着硝酸钾、所以，这次所以，这次灾难的责任很大灾难的责任很大程度在于码头管程度在于码头管理者的责任缺失，理者的责任缺失，在消防队前来救在消防队前来救灾时更是根本不灾时更是根本不知道现场危险品知道现场危险品的具体数量和位的具体数量和位置，无法向消防置，无法向消防队告知哪里的货队告知哪里的货物不可用水去救物不可用水去救火，间接导致了火，间接导致了救火工作遭遇严救火工作遭遇严重伤亡等阻碍情重伤亡等阻碍情况况。第四章：典型事故案例分析所以，这次灾难的责任很大程度在于码头管理者的责任缺失，在中交四航局东莞“413”起重机倾覆重大事故一、事故简介 2016年4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。第四章：典型事故案例分析中交四航局东莞“413”起重机倾覆重大事故一、事故简介第四第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析二、原因分析 经现场勘验，事故发生前，事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是：1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；2.起重机夹轨器处于非工作状态；3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。第四章：典型事故案例分析二、原因分析第四章：典型事故案例分析间接原因：1.新侨公司特种设备使用管理不到位。2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。第四章：典型事故案例分析间接原因：第四章：典型事故案例分析4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察；对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。第四章：典型事故案例分析4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安6.东莞市麻涌镇经济科技信息局(质量技术监督工作站)自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带，在履行职责方面存在缺失。第四章：典型事故案例分析6.东莞市麻涌镇经济科技信息局(质量技术监督工作站)自2 中交三航局响水风电5.12水上交通事故一、事故介绍2016年5月12日11时45分，中交三航局江苏分公司租赁用于配合响水近海风电项目施工的“宝隆706”，在北纬343105;东经1200017附近海域与“灌云渔60210”发生碰撞。事故造成“灌云渔60210”沉没，船上15人全部落水，其中8人获救，7人失踪(经打捞搜寻，5月12日下午搜寻到4具遗体，5月13日晚上21时，又搜寻到2具遗体，5月28日在连云港徐圩海域发现最后1名失踪者的遗体)。5.12事故共造成7人死亡，构成较大等级水上交通事故。第四章：典型事故案例分析中交三航局响水风电5.12水上交通事故一、事故介绍第事故现场救援现场救援第四章：典型事故案例分析事故现场救援现场救援第四章：典型事故案例分析事故船舶打捞出水事故船舶整体打捞出水第四章：典型事故案例分析事故船舶打捞出水事故船舶整体打捞出水第四章：典型事故案例分析二、原因分析依据现场事故模拟、气象情况和对人员的询问、查询相关证书资料等，从物的不安全状态、人的不安全行为、管理缺陷等三个方面初步分析本次事故原因。1、灌云渔60210船老大操作不当是本起事故发生的直接原因。灌云渔60210在驶离宝隆706时，未与宝隆706进行沟通协调，未告知宝隆706其操作意图，也未通知宝隆706停车减速使其能够安全离开。在行驶初期，灌云渔60210受到宝隆706行驶产生的船间波浪阻遏效应，因而加速不易。灌云渔60210进一步加速前冲后，受到船吸效应而发生显著偏转，加之在涨潮流顶流的作用下，迅速右转以至打横，在宝隆706前行推压下瞬间发生侧翻。因此灌云渔60210在驶离宝隆706过程中，未考虑当时环境，采取了不安全的驶离动作是本起事故发生的直接原因。第四章：典型事故案例分析二、原因分析第四章：典型事故案例分析2、拖带船组(宝隆706、主拖建瑞188、辅助拖滨舟工2)疏忽了望是本次事故发生的原因。拖带船组未能及时发现和掌握灌云渔60210的驶离行为，在船舶航行过程中，疏于了望观察，未能采取适当措施配合灌云渔60210驶离是本起事故发生的原因。3、渔船违规载客。灌云渔60210违反中华人民共和国渔港水域交通安全管理条例，未经渔政监督管理机关批准，进行水上水下施工作业；非交通船载客，违反了中交三航局安全管理制度和三航江苏分公司租赁船舶安全管理规定，灌云渔60210船载13名作业人员是造成本次事故7人死亡发生的原因。第四章：典型事故案例分析2、拖带船组(宝隆706、主拖建瑞188、辅助拖滨舟工2)疏本起事故的间接原因有：1、灌云渔60210船员证书不适任。灌云渔60210船老大仅经过了渔船船员基本知识安全培训，只能在渔业船舶上从事普通船员工作，无三级船长证书及渔船驾驶适任证书,违规操作渔船。2、分包队伍劳动纪律松懈。5月12日上午10许，劳务分包队长王恒平接到项目部生产调度陈学才的通知“施工人员不要走，等13日下午风停息了及时进场施工”，虽然王恒平将项目部的通知要求传达到现场班组长，但仍然有13人随同灌云渔60210离开。分包队伍管理不严、现场劳动纪律松懈是造成本起事故人员死亡的原因。第四章：典型事故案例分析本起事故的间接原因有：第四章：典型事故案例分析3、安全技术交底针对性不强。项目部在对施工作业船舶灌云渔60210交底时,未能突出其应有的特点和相关操作、管理的重点和注意事项，交底针对性不强，不能起到指导现场施工和管理的作用。对灌云渔60210的交底中未明确告知不得载人，对海上作业人员的交底也未明确告知“不得搭乘非交通船”。4、责任制不健全，责任落实不到位。项目部安全生产责任制未做到“横向倒边、纵向到底”的全覆盖，安全生产责任制未涵盖项目施工安全生产工作的全部内容，如“办理水上水下活动许可”没有明确责任部门和人员。第四章：典型事故案例分析3、安全技术交底针对性不强。第四章：典型事故案例分析5、安全检查不到位。项目部现场施工人员、安全管理人员对渔船载人的行为管理不力，项目部检查记录中从未有“制止渔船载人的行为”的记录。6、项目部对进场船舶控制不严。灌云渔60210进场后，项目部设备部、工程部和安健环部对其进场验收并有书面记录，根据中华人民共和国海洋渔业船员发证规定(农业部令第61号，2006年3月27日)的规定，灌云渔60210驾驶员应持有三等适任证书，相关部门在验收时未对船舶驾驶的适任情况进行检查。第四章：典型事故案例分析5、安全检查不到位。第四章：典型事故案例分析 三、责任认定与追究 虽然海事部门的调查报告还未公布，本着“四不放过”的原则，江苏分公司已打书面报告，请求三航局予以江苏分公司及江苏分公司领导处罚。针对5.12事故项目部及分公司管理上的不足，经三航江苏分公司党政领导班子研究决定，对5.12事故的相关责任人员进行了内部责任认定与追责：1、响水风电项目部在日常管理上存在缺失，取消中交三航局响水风电项目部2016年各类先进评选资格；2、项目经理孙彬、项目部党支部书记周成军对“劳动纪律松懈、施工许可办理不及时、责任制不健全，责任落实不到位、渔船管理不到位”负有领导责任，给予孙彬行政记大过处分、年度绩效考核扣罚2016年度收入的20%、周成军行政记大过处分、绩年度效考核扣罚2016年度收入的20%；第四章：典型事故案例分析三、责任认定与追究第四章：典型事故案例分析3、项目副经理张泉泉对“渔船载人、船机设备日常管理不规范、安全检查不到位”负有领导责任，给予张泉泉行政记大过处分、绩效考核扣罚2016年度收入的10%；4、项目部总工项建强对“安全技术交底流于形式，针对性不强”负有领导责任，给予项建强行政警告处分、绩效考核扣罚2016年度收入的5%；5、项目部生产调度陈学才对“劳动纪律松懈、安全检查不到位、灌云渔60210进场验收不到位”负有管理责任，给予陈学才行政记过处分、绩效考核扣罚5000元；6、船舶调度王少华对“渔船载人、船机设备日常管理不规范”负有直接管理责任，给予王少华行政记过处分、绩效考核扣罚5000元；7、项目部安全总监陈景柱对“灌云渔60210船员证书不适任、渔船载人、施工许可办理不及时、责任制不健全、安全检查不到位、灌云渔60210进场验收不到位”负有监督不力责任，给予陈景柱撤职处分；第四章：典型事故案例分析3、项目副经理张泉泉对“渔船载人、船机设备日常管理不 8、项目部设备部长史正亚对“灌云渔60210船员证书不适任、船机设备日常管理不规范、灌云渔60210进场验收不到位”负有直接管理责任，给予史正亚留用察看一年处分；9、项目部现场安全员张诗全对“安全检查不到位”负有监督不力责任，给予张诗全行政警告处分、绩效考核扣罚3000元；10、项目部现场施工员徐汉青、张海建、陈江东、李兰晶、江沭淮对“渔船载人”负有管理不力责任，给予徐汉青、张海建、陈江东、李兰晶、江沭淮通报批评处分、绩效考核各扣罚2000元。11、项目部技术质量部部长胡永波“安全技术交底流于形式，针对性不强”负有管理责任，给予胡永波行政警告处分、绩效考核扣罚3000元。第四章：典型事故案例分析8、项目部设备部长史正亚对“灌云渔60210船员证书不适 12、对现场船舶“灌云渔60210”“宝隆706”“建瑞188”“滨舟工2”予以清退。13、对劳务分包单位江苏高兴建设工程有限公司予以黄牌警告。14、公司工程部、安健环部、技术质量部、设备部、分包管理部对响水风电项目部监督不力，取消2016年评优资格；给予江苏分公司安全总监肖家港行政记过处分、绩效考核扣罚2万元；给予工程部经理张爱刚、技术质量部经理张跃辉、设备部经理孔令璋、分包管理部经理王世君通报批评处分、绩效考核各扣罚1万元。第四章：典型事故案例分析12、对现场船舶“灌云渔60210”“宝隆706”“建长兴分公司“1.6”高空坠落事故 (一)事故发生经过2015年1月6日7时50分左右，在长兴分公司1#码头岸桥大梁拼装场地上，涂装部打磨工人席邦林在登高平台上攀爬电缆卷筒准备对后大梁托辊焊缝打磨时，在攀爬过程中不慎踩空坠落到地面(高度约2米)，经抢救无效，于当晚22时15分宣布死亡。第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析伤者在平台上攀爬电缆卷筒时踩空坠落准备打磨的焊缝 事故发生时，作业人员贪图省事就地使用现场2米的登高平台，但打磨点离地面将近4米，高度不够，所以作业人员就利用现场的电缆卷筒作为登高器具用。第四章：典型事故案例分析伤者在平台上攀爬电缆卷筒时踩空坠落准备打磨的焊缝事故发掉落在地面的安全帽平台栏杆的高度被他人修割降低，且焊接强度也降低，所以人摔落时未起到保护作用。平台被修改说明：因分公司产品多样化，作业点部件高度不一，加上平台标准化、定置化工作还不到位，导致平台在使用过程中因栏杆与构件干涉往往被作业人员进行修割以方便作业。该平台栏杆即被人为修改，导致栏杆高度降低(原先为1.05米，现为0.5米)。第四章：典型事故案例分析掉落在地面的安全帽平台栏杆的高度被他人修割降低，且焊接强度也 (二)事故原因分析 1 1、作作业业人人员员违违规规操操作作是是造造成成事事故故发发生生的的直直接接原原因因。本起事故中，打磨工席邦林在登高作业时没有使用符合高度的专用平台，而是使用了高度不够的平台，并在平台上用电缆卷筒作为登高器具，攀爬过程中摔落(平台栏杆被割短，起不到保护)，同时因安全帽带未扣紧，造成了严重后果。2 2、现现场场安安全全监监管管工工作作不不到到位位是是造造成成事事故故发发生生的的间间接接原原因因。分公司对于此类平台虽然有相应的管理规定，但由于生产部门和安全管理部门日常监管工作不到位，对作业人员存在的违规行为和平台栏杆被修改未能及时发现和纠正，间接造成了事故发生。第四章：典型事故案例分析(二)事故原因分析第四章：典型事故案例分析 (三)事故报告和调查处理情况 事故发生后，现场目击人员在第一时间(7时50分)打电话向安全保障部报警，安全保障部接警后一边赶赴现场抢救伤者，一边向公司领导汇报，同时在将伤者送往医院途中向安监部门进行了电话汇报，因病人情况较稳定安监部门就没有立即派人调查，要求我们有情况及时报告情况。1月20日，伤者在康复中心死亡后，我们也在第一时间将情况汇报给安监部门，但鉴于伤者是在病情稳定后转到康复中心突然死亡这一特殊案例，安监部门也就没有立案调查此事故，只是要求我们妥善处理好善后工作。直接经济损失94万元(死者补偿款91万、家属接待费3万)，后附调查处理通报。第四章：典型事故案例分析(三)事故报告和调查处理情况第四章：典型事故案例分第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析南通分公司“5.9”利物浦轨道吊倾覆事故一、事故简介 2015年5月9日下午15:30，南通分公司安装调试项目部，会同南通瑞畅机械有限公司(以下称南通瑞畅公司)，在做好各项准备工作后，开始将5月8日从南通分公司转运过来的英国利物浦轨道吊10#机(以下简称轨道吊)从振驳18#滚装上码头，15:46许当轨道吊陆侧刚性腿下的橡皮台车经过过桥的中心点时，轨道吊速度明显加快，这时刚性腿与柔性腿之间的四根保险钢绳和手拉葫芦先后崩断，柔性腿上部瞬间向陆侧弯曲，轨道吊在数秒钟内向陆侧方向倾覆。事故造成轨道吊严重损坏，没有造成人员受伤。第四章：典型事故案例分析南通分公司“5.9”利物浦轨道吊倾覆事故一、事故简介第四章：第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析第四章：典型事故案例分析二、事故原因分析 事故发生后，总公司和分公司立即组成事故调查组对事故开展了调查，经调查组有关领导、专家综合分析，事故发生主要有以下原因：(一)南通瑞畅公司起重人员在组织轨道吊过驳作业时，没有严格执行工艺部门下发的产品过驳的工艺方案，在轨道吊过驳时，没有铺设轨道梁，没有使用刚性台车，而是使用了橡皮台车，这是发生事故的主要原因。(二)南通瑞畅公司起重人员违反工艺方案，刚性腿与柔性腿之间使用的四根保险钢绳规格不统一，也没有按工艺方案使用螺旋扣联接，而是使用了