糖尿病-疑难病例分析课件

病区病区 ：主持主持人：人：参加参加人人员员：人数：人数：1编辑ppt 病区：疑疑难难病例分析病例分析糖尿病糖尿病酮酮症酸中症酸中毒毒2编辑ppt疑难病例分析糖尿病酮症酸中毒2编辑ppt主要内容主要内容l一、病例特点 患者，男性，13岁，因“确诊“糖尿病”1年，腹痛、呕吐、乏力半天”入院，病例特点如下：1、（1）患儿于1年前因发热、昏迷于我院就诊，行相关检查后诊断为“糖尿病并酮症酸中毒”，予抗感染、注射胰岛素等治疗后病情好转出院，出院后予皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素用量为“若和灵30R 12U IH（早餐前）、8U IH（晚餐前）”，平时无多饮多尿、多食、消瘦。半天前患儿出现中上腹阵发性闷痛不适，程度中，尚可忍受，伴呕吐胃内容物1次，量不多，非喷射性，无含胆汁、血丝、咖啡色物质，伴排黄色稀便2次，量不多，无含粘液、脓血，伴低热，面色稍苍白，伴精神疲倦、乏力、口渴，无流涕、咳嗽，气喘、呼吸困难、紫绀，无胸闷、胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、尿少，无头痛、头晕、视物模糊、耳鸣、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等。今为求诊治，就诊于我院，急诊测得血糖14.3mmol/L，体检后拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收住院。（2）既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复尚可。否认糖尿病家族史；否认不洁饮食。3编辑ppt主要内容一、病例特点3编辑ppt2 2、查查体体：T36.7T36.7，P20P20次次/分，分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神神志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤干燥、干燥、弹弹性差，全身浅淋巴性差，全身浅淋巴结结未触及未触及肿肿大；大；头颅头颅无畸形，无畸形，眼眼窝窝无明无明显显凹陷，双凹陷，双侧侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，直径，直径2.5mm2.5mm，对对光反光反射灵敏，咽射灵敏，咽红红，双，双侧侧扁桃体扁桃体1 1度度肿肿大，表面未大，表面未见脓见脓点。点。颈软颈软，双双侧侧甲状腺未触及甲状腺未触及肿肿大。胸廓无畸形，双肺叩大。胸廓无畸形，双肺叩诊诊呈清音，呈清音，呼吸深大，未呼吸深大，未闻闻及及烂烂苹果味气体，呼吸苹果味气体，呼吸约约2020次次/分，双肺呼分，双肺呼吸音粗，双肺未吸音粗，双肺未闻闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆起，及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆起，心音有力，心音有力，HR100HR100次次/分，律分，律齐齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊诊区未区未闻闻及及杂杂音。音。腹部稍膨隆，未腹部稍膨隆，未见见胃胃肠肠型及蠕型及蠕动动波，腹肌波，腹肌软软，右下腹，右下腹见见一一长约长约3.0cm3.0cm陈陈旧性斜型手旧性斜型手术术疤痕，中上腹疤痕，中上腹轻压轻压痛，无反跳痛，痛，无反跳痛，余腹无余腹无压压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪扪及异常包及异常包块块，肝，肝肾肾区无叩痛，移区无叩痛，移动动性性浊浊阴性；阴性；肠鸣肠鸣音音4 4次次/分。四肢分。四肢末梢稍冰凉，足背末梢稍冰凉，足背动动脉稍减弱；四肢关脉稍减弱；四肢关节节无无红肿红肿，双下肢，双下肢无浮无浮肿肿。四肢肌力、肌。四肢肌力、肌张张力尚可，神力尚可，神经经系系统统生理反射如膝生理反射如膝腱反射无增腱反射无增强强或减弱，病理征阴性。或减弱，病理征阴性。4编辑ppt2、查体：T36.7，P20次/分，Bp114/60mmH3.辅辅助助检查检查l（2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L5编辑ppt3.辅助检查（2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmo糖尿病血糖控制目糖尿病血糖控制目标标6编辑ppt糖尿病血糖控制目标6编辑ppt二二 拟检讨论拟检讨论（一）初步一）初步诊诊断断 1 1 糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒；2 2上呼吸道感染；上呼吸道感染；3 3阑阑尾切除尾切除术术后后（二）（二）诊诊断依据；断依据；1.1.糖尿病酸中毒：患儿，男，糖尿病酸中毒：患儿，男，1313岁岁，确，确诊诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，糖尿病一年，腹痛、呕吐，查查体体全身皮肤干燥、全身皮肤干燥、弹弹性差，呼吸深大，性差，呼吸深大，测测末梢血糖是末梢血糖是14.3mmol/L14.3mmol/L；结结合既合既往有往有“糖尿病糖尿病”病史，故考病史，故考虑该虑该病可能性大。病可能性大。2 2另患儿出另患儿出现现低低热热，查查体咽部充血，双体咽部充血，双侧侧扁桃体扁桃体1 1度度肿肿大，双肺未大，双肺未闻闻及明及明显显啰啰音，考音，考虑虑“上呼吸道感染上呼吸道感染”，必要，必要时时予胸片予胸片检查检查以以进进一步排除下呼吸一步排除下呼吸道感染可能道感染可能3 3患儿右下腹患儿右下腹见见一一长约长约3.0cm3.0cm陈陈旧性斜行手旧性斜行手术术疤痕，既往疤痕，既往1 1年前因腹痛于当年前因腹痛于当地地医院行医院行“阑阑尾切除尾切除术术”，故，故“阑阑尾切除尾切除术术后后”可可诊诊断。断。7编辑ppt二 拟检讨论（一）初步诊断 7编辑ppt（三）（三）鉴别诊鉴别诊断断l1 18编辑ppt（三）鉴别诊断18编辑ppt三三诊疗计诊疗计划划l1、儿科护理常规，一级护理，心电、血氧饱和度监测；l 2、完善三大常规、急诊生化、血酮体、心肌三项、CPR、PCT、血气分析、糖化血红蛋白等检查；l 3、予鼻导管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰岛素”降低血糖，补液等治疗。目前患儿血糖明显升高、伴明显脱水，病情重，予告病重通知，将上述病情告知患儿家属，其表示理解，告病重，密切观察生命症变化。9编辑ppt三诊疗计划9编辑ppt常常见护见护理理诊诊断及医断及医护护合作性合作性问题问题l1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。l2有感染的危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。l3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。l4.潜在并发症：痛症酸中毒、高渗性昏迷。10编辑ppt常见护理诊断及医护合作性问题1.营养失调：低于机体需要量或高病因及病因及发病机病机制制糖尿病的糖尿病的临床表床表现糖尿病的并糖尿病的并发症症病情病情观察察护理措施理措施提出的提出的讨论问题糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitusdiabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDMDMDM）11编辑ppt病因及发病机制糖尿病的临床表现糖尿病的并发症病情观察护理措施讨论记录讨论记录 记录记录一：病因与一：病因与发发病机制病机制病毒感染：病毒感染：I I型糖尿病与病毒感染有明型糖尿病与病毒感染有明显显关系，病毒感染关系，病毒感染可直接可直接损伤损伤胰胰岛组织岛组织引引发发糖尿病，也可糖尿病，也可损伤损伤胰胰岛组织岛组织后后诱诱发发自身免疫反自身免疫反应应，进进一步一步损伤损伤胰腺胰腺组织组织，引，引发发糖尿病。糖尿病。饮饮食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，I I型糖型糖尿病尿病发发病率高。病率高。激素异常激素异常：妊娠妊娠时时胎胎盘盘会会产产生多种供胎儿生多种供胎儿发发育生育生长长的激的激素，素，这这些激素些激素对对胎儿的健康成胎儿的健康成长长非常重要，但却可以阻断非常重要，但却可以阻断母母亲亲体内的胰体内的胰岛岛素作用，因此引素作用，因此引发发糖尿病。糖尿病。遗传遗传基基础础：与家族：与家族遗传遗传因素有关。因素有关。肥胖症：肥胖症不肥胖症：肥胖症不仅仅容易引起容易引起2 2型糖尿病，同型糖尿病，同样样也可引起也可引起妊娠糖尿病。妊娠糖尿病。12编辑ppt讨论记录 记录一：病因与发病机制病毒感染：病因与病因与发发病机制病机制 l又称又称继发继发性糖尿病性糖尿病l因其他疾病因其他疾病导导致胰致胰岛岛素分泌受素分泌受损损或胰或胰岛岛素不能素不能发挥发挥作用作用而出而出现现，以糖代，以糖代谢谢紊乱紊乱为为主的高血糖主的高血糖血血症。症。其他其他类型糖尿病：型糖尿病：13编辑ppt病因与发病机制又称继发性糖尿病其他类型糖尿病：13编辑p14记录记录二二 临临床表床表现现（一）基本（一）基本临临床表床表现现1 1“三多一少三多一少”：多尿、多：多尿、多饮饮、多食和体重减、多食和体重减轻轻 多多饮多食多食多尿多尿体重体重减减轻14编辑ppt14记录二临床表现（一）基本临床表现多饮多尿体重14编辑15 临临床表床表现现 2.2.疲乏疲乏病人易感疲乏，精神不振病人易感疲乏，精神不振3.3.低低血血糖糖病病人人常常在在午午后后或或饭饭前前出出现现低低血血糖糖反反应应，表表现为现为乏力、多汗、乏力、多汗、颤颤抖及抖及饥饿饥饿感。感。4.4.其其他他症症状状 病病人人皮皮肤肤常常发发生生疖疖、痈痈等等化化脓脓性性感感染染，皮皮肤肤外外阴阴瘙瘙痒痒，视视物物模模糊糊，四四肢肢沉沉重重麻麻木木，小小腿腿痛或痛性痛或痛性痉挛痉挛。15编辑ppt15临床表现15编辑ppt并并发症症慢性并慢性并发症：症：眼部眼部病病变、糖尿病足、糖尿病足 急性并急性并发症：症：酮症症酸中毒、高渗性昏酸中毒、高渗性昏迷、感染迷、感染 记录记录三：三：糖尿病的并糖尿病的并发发症症 16编辑ppt并发症慢性并发症：眼部病变、糖尿病足 急性并发症：酮症酸中毒17编辑ppt17编辑ppt急性并急性并发发症症（一）（一）酮酮症酸中毒（症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKAdiabetic ketoacidosis,DKA）概概念念：由由于于各各种种应应激激作作用用，使使糖糖、脂脂肪肪、蛋蛋白白质质代代谢谢紊紊乱乱加加重重时时，脂脂肪肪分分解解加加速速，大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝脏脏经经氧氧化化产产生生酮酮体体，当当酮酮体体逐逐渐渐升升高高，超超过过体体内内调节调节能力能力时时，出，出现酮现酮症酸中毒。症酸中毒。酮酮体：体：乙乙酰酰乙酸、乙酸、-羟羟丁酸和丙丁酸和丙酮酮19编辑ppt急性并发症（一）酮症酸中毒（diabetic ketoac（一）（一）酮酮症酸中毒症酸中毒临临床表床表现现早期：早期：仅仅有口渴、多有口渴、多饮饮、疲倦、疲倦继继之：之：出出现现食欲减退、食欲减退、恶恶心、呕吐、腹痛，并伴心、呕吐、腹痛，并伴 头头 痛、嗜睡、呼吸深快有痛、嗜睡、呼吸深快有烂烂苹果味苹果味后期：后期：随着病情随着病情进进一步一步发发展，出展，出现严现严重失水、尿重失水、尿 量量减减少少、皮皮肤肤弹弹性性差差、眼眼球球下下陷陷、脉脉细细速速、血血压压下下降降。晚期各种反射晚期各种反射迟钝迟钝，甚至消失，昏迷。，甚至消失，昏迷。21编辑ppt（一）酮症酸中毒临床表现21编辑ppt急性并急性并发发症症（二）糖尿病高渗性非（二）糖尿病高渗性非酮酮症昏迷症昏迷l多多见见于老年于老年型糖尿病型糖尿病病人，病人，约约2/32/3病人病人发发病前病前无糖尿病史或无糖尿病史或仅仅有有轻轻症，症，病人血糖升高脱水、血病人血糖升高脱水、血渗透渗透压压增高。常突然出增高。常突然出现现神神经经、精神症状，表、精神症状，表现为现为嗜睡，幻嗜睡，幻觉觉，定向，定向障碍，昏迷，病死率高障碍，昏迷，病死率高达达404023编辑ppt急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷多见于老年型糖尿病25急性并急性并发发症症（三）感染（三）感染 l疖疖、痈痈等皮肤化等皮肤化脓脓性感染多性感染多见见，可致，可致败败血症或血症或脓脓毒血症。毒血症。l足足癣癣、甲、甲癣癣、体、体癣癣等皮肤真菌感染也等皮肤真菌感染也较较常常见见，女，女性病人常合并真菌性阴道炎。性病人常合并真菌性阴道炎。l肺肺结结核核发发病率高，病率高，进进展快，易形成空洞。展快，易形成空洞。l肾肾盂盂肾肾炎和膀胱炎炎和膀胱炎为为泌尿系最常泌尿系最常见见感染，尤其多感染，尤其多见见于女性，常反复于女性，常反复发发作，多作，多转为转为慢性慢性肾肾盂盂肾肾炎。炎。25编辑ppt25急性并发症（三）感染 疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致26（四）糖尿病足（四）糖尿病足（DFDF）l与下肢与下肢远远端神端神经经异常，和不同程度周异常，和不同程度周围围血管病血管病变变相关的足部相关的足部溃疡溃疡、感染和（或）深、感染和（或）深层组织层组织破破坏有关。病人可表坏有关。病人可表现为现为足部畸形、皮肤干燥和足部畸形、皮肤干燥和发发凉胼胝；凉胼胝；严严重的病人可出重的病人可出现现足部足部溃疡溃疡、坏疽、坏疽l糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。l常常见见的的诱诱因：趾因：趾间间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤肤溃溃破、水疱破裂、破、水疱破裂、烫伤烫伤、碰撞、碰撞伤伤、修脚、修脚损伤损伤及新鞋磨破及新鞋磨破伤伤等等 26编辑ppt26（四）糖尿病足（DF）与下肢远端神经异常，和不同程度周围27编辑ppt27编辑ppt记录记录四：糖尿病的病情四：糖尿病的病情观观察察l1.观察病人糖尿病是否控制在理想状态，定期监测血糖、血压、血脂、糖化学红蛋白、眼底、体重等，以正确判断病情观察。l2.急性并发症观察，病人在原有血糖的基础上出现显著的软弱无力，极度口渴，尿量增多班纳差、呕吐等，应警惕痛症酸中毒的发生；l3.低血糖观察，当病人出现饥饿感、心慌、出现冷汗、面色苍白、头晕、四肢无力、或颤抖、或睡中突然觉醒，皮肤潮湿多汗等表现，提示发生低血糖，应立即采取治疗措施，也有个别病人低血糖以烦躁不安，躁狂为主要表现，应监测血糖后给予对症处理。l4.糖尿病足的观察：每日检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变、感觉变化、注意检查指甲，足底部皮肤有无鸡眼，甲沟炎、红肿、水泡、溃疡等，及时发现糖尿病足，做好相应处理。28编辑ppt记录四：糖尿病的病情观察1.观察病人糖尿病是否控制在理想状态记录记录四：痛症酸中毒的病情四：痛症酸中毒的病情观观察察l1.一般酮症酸中毒患者会逐渐出现疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，食欲不振，恶心呕吐及不明原因的腹部疼痛。l2.酮症酸中毒会面色潮红，呼吸深快和节律不整，呼气时有酮味（烂苹果味）。l3.随着病情的发展，会出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷。l4.若不及时治疗，酮症酸中毒患者会出现循环衰竭，表现为心率加快，脉细速，四肢厥冷、血压下降，甚至休克，各种发射迟钝、消失、嗜睡甚至昏迷。l5临床实验检查会有血糖显著升高，血二氧化碳结合力下降，血酮增高，尿糖及尿酮体呈强阳性，血白细胞增高等。29编辑ppt记录四：痛症酸中毒的病情观察1.一般酮症酸中毒患者会逐渐出现记录记录五：五：护护理措施理措施l1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。l2.运动治疗的护理（1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。（2）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。30编辑ppt记录五：护理措施30编辑ppt记录记录五：五：护护理措施理措施l3.药物护理 l（1）口服降糖药物护理 l1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。l2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。l口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。l（2）胰岛素治疗的护理 l胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。31编辑ppt记录五：护理措施3.药物护理 31编辑ppt记录记录六：六：护护理措施理措施l4.预防感染 l（1）加强口腔护理，预防口腔感染。l（2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。l（3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。l5.并发症的护理 l（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。l（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。32编辑ppt记录六：护理措施32编辑ppt33编辑pptThank You!33编辑ppt