中药的合理使用课件

国家基本药物国家基本药物中药的合理使用中药的合理使用商丘市中医院药剂科孙波中药的概念和分类中药的概念和分类l中药材l中药饮片l中成药l中成药的基本情况中成药概述中成药概述中成药是在中医药理中成药是在中医药理论指导下，以中药饮论指导下，以中药饮片为原料，按规定的片为原料，按规定的处方和标准制成具有处方和标准制成具有一定规格的剂型，可一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的直接用于防治疾病的制剂。制剂。中成药有着悠久的中成药有着悠久的历史，应用广泛，历史，应用广泛，在防病治病、保障在防病治病、保障人民群众健康方面人民群众健康方面发挥了重要作用。发挥了重要作用。1 1中药是我国药物研发创新具有相对优势和特色的领域。2 22006年我国新注册的新药达6,500多种，但真正属于我国自主创新的仅19种，而其中16种都是中药，可见中药的重要性；中成药的现状中成药的现状l2008年7月18日，中国药品安全监管状况白皮书报告中成药已上市9000余种；l新医改方案的实施为中成药的发展提供坚实的保障，国家基本药物目录103种中成药列入其中，有力拉动了我国中成药市场规模的持续扩张。l2010年，全国中成药累计产量为1,997,664.12吨，比2009年同期增长了21.63%。l2011年，全国中成药产量达238.5万吨，同比增长33.96%。目前我国中成药的用量越来越大。l2011-2015年中国中成药行业投资分析及前景预测报告年中国中成药行业投资分析及前景预测报告l在2004年世界卫生组织召开的“全球合理用药大会”上,有报告指出,全球有一半药物被不合理使用,从而使病人可能产生耐药和出现不良反应甚至因不良反应导致死亡。l2008年，由北京市中医药管理局与北京市中医药学会共同组织的一项调查发现，北京市综合医院西医开中成药处方量高达60-91%。辩证不足辩证不足用法用量不当用法用量不当含西药中成药的使用含西药中成药的使用联合使用的问题联合使用的问题滥用滋补性中药滥用滋补性中药含毒性饮片中成药的不合理应用含毒性饮片中成药的不合理应用含毒性饮片中成药的不合理应用含毒性饮片中成药的不合理应用中成药使用存在问题中成药使用存在问题l辨证施治是中医学的精髓，临床运用中成药必须依据“热则寒之，寒则热之，虚则补之，实则泻之”的治疗原则，假若临床掌握不当，不但影响疗效，还会产生不良反应。辩证不足辩证不足辩证不足辩证不足“感冒了，喝点儿板蓝根就好了感冒了，喝点儿板蓝根就好了”，“腰酸、腰酸、乏力，可能肾虚了，开点儿六味地黄丸吃吧乏力，可能肾虚了，开点儿六味地黄丸吃吧.l用法用量不当联合使用联合使用l中成药与中成药l中成药与中药饮片l中成药与西药含西药成份中成药的使用含西药成份中成药的使用 滥用滋补性中药滥用滋补性中药徐大椿：徐大椿：“虽甘草人参，误用致害，皆毒药也虽甘草人参，误用致害，皆毒药也”“今世好服人参，京师尤甚。价倍兼金，今世好服人参，京师尤甚。价倍兼金，愚者破家买服。然有疾者服之致不起者，愚者破家买服。然有疾者服之致不起者，十常八九，而无疾者服之尝因以致疾十常八九，而无疾者服之尝因以致疾”。-清代学者李绂（清代学者李绂（f）人人参考参考含毒性饮片中成药的不合含毒性饮片中成药的不合理应用理应用 含朱砂中成药含朱砂中成药：三仙丸、安宫三仙丸、安宫丸、参茸卫生丸、参茸卫生丸丸等。等。含马钱子中成药：九分：九分散、山药丸、舒筋丸、散、山药丸、舒筋丸、疏风定痛丸、风湿马钱疏风定痛丸、风湿马钱片、疏络养肝丸、伤科片、疏络养肝丸、伤科七味片、九转回生丹等。七味片、九转回生丹等。含雄黄中成药含雄黄中成药：牛黄：牛黄解毒丸解毒丸(片片)、六神丸、六神丸、安宫牛黄丸、牛黄清安宫牛黄丸、牛黄清心丸、牛黄镇惊丸、心丸、牛黄镇惊丸、牛黄抱龙丸、三品一牛黄抱龙丸、三品一条枪、砒枣散等。条枪、砒枣散等。如何做好中药的合理使用1.1.严格遵循中药相关的应用严格遵循中药相关的应用基本原则基本原则中成药临床使用基本原则n1.辨证用药 n依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。n2.辨病辨证结合用药 n辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。消炎止痛，理气健胃。用于浅表性胃炎、糜烂性胃炎消炎止痛，理气健胃。用于浅表性胃炎、糜烂性胃炎 n3.剂型的选择 n应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。如急症患者，要求药效迅速，宜用注射剂、气雾剂、舌下片、滴丸等速效剂型；而慢性病患者，用药宜缓和、持久，常选用丸剂、片剂、膏药及长效缓释制剂等；皮肤疾患一般可用软膏剂、膏药、涂膜剂等剂型；而某些腔道病变，可选用栓剂、膜剂等。n4.使用剂量的确定 n对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。n5.合理选择给药途径 n能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。二、孕妇使用中成药的原则二、孕妇使用中成药的原则n1.妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。n2.妊娠期妇女使用中成药，尽量采取口服途径给药，应慎重使用中药注射剂；根据中成药治疗效果，应尽量缩短妊娠期妇女用药疗程，及时减量或停药。n3.可以导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的中成药，为妊娠禁忌。此类药物多为含有毒性较强或药性猛烈的药物组份，如砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等。n4.可能会导致妊娠期妇女流产等副作用，属于妊娠慎用药物。这类药物多数含有通经祛瘀类的桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行气破滞类枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等，辛热燥烈类的干姜、肉桂等，滑利通窍类的冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等。三、儿童使用中成药的原则三、儿童使用中成药的原则n n1.1.儿童使用中成药应注意生理特殊性儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。n n2.2.宜优先选用儿童专用药宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。n n3.3.非儿童专用中成药应结合具体病情非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，35岁的可服1/3成人量，510岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。n4.含有较大的毒副作用成分的中成药，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中成药，应充分衡量其风险/收益，除没有其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用。n5.儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂。n6.根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。四、含毒性中药材的中成药临床应用四、含毒性中药材的中成药临床应用 n n其中属于大毒的其中属于大毒的2828种：种：包括砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。-国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）n n本草学著作中没有毒性记载的饮片及其制剂本草学著作中没有毒性记载的饮片及其制剂，有严重不良反应：马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等。n含毒性中药材的中成药品种较多，分布于各科用药中，其中不乏临床常用品种。毒性中药材及其制剂具有较独特的疗效，但若使用不当，就会有致患者中毒的危险。且其中的毒性中药材的毒性范围广，涉及多个系统、器官，大部分毒性药材可一药引起多系统损伤，应引起重视。临床使用含毒性中药材的中成药时应注意临床使用含毒性中药材的中成药时应注意n1.辨证使用是防止中毒的关键。不同的病证选用不同的药物治疗，有的放矢，方能达到预期效果。另外，还应注意因人、因时、因地制宜，辨证施治，尤其对小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女、体弱者，更应注意正确辨证使用中成药。n2.注意合理配伍。利用药物间的相互作用进行合理配伍用药，既可增强功效，又可减少毒性，如配伍相杀、相畏药。n3.注意用量。含毒性中药材的中成药安全范围小，容易引起中毒，因而要严格控制剂量。既要注意每次用药剂量，还要注意用药时间，防止药物在体内蓄积中毒，同时还要注意个体差异，如孕妇、老人、儿童、体弱者要考虑机体特点。使用此类药，通常从小量开始，逐渐加量，而需长期用药的，必须注意有无蓄积性，可逐渐减量，或采取间歇给药，中病即止，防止蓄积中毒。n4.建立、健全保管、验收、调配、核对等制度，坚持从正规渠道购进药品。n素问六元正纪大论：“黄帝问曰：妇人重身（重身、指怀孕），毒之何如？歧伯曰：有故无殒（殒，损伤、死亡的意思），亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。l中药注射剂的基本情况中药注射剂的基本情况中药注射剂的历史中药注射剂的历史l40年代柴胡注射液的创制成功标志着中药注射剂的诞生;l50年代中期到60年代初期，上海等地研制出“茵栀黄注射液”、“板蓝根注射液”等20余个品种；l70年代以来，全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种较多，除了药典收载以外，各省市卫生部门还陆续制定了“中草药制剂规范”、“标准”，收集大量的中药注射剂。据统计，见有资料报道达700余种；l80年代，高达1400多种。目前lSFDASFDA供给予中药供给予中药注射剂批准文号注射剂批准文号12661266个。其中不个。其中不同规格的品种同规格的品种237237个。文号数量前个。文号数量前2020位中药注射剂位中药注射剂品种如下：品种如下：排排名名产品名称产品名称批准批准文号文号总数总数排排名名产品名称产品名称批准文号总批准文号总数数1鱼腥草注射液17411鹿茸精注射液262香丹注射液15112生脉注射液263柴胡注射液11513穿心莲注射液254丹参注射液10114清开灵注射液215板蓝根注射液6015双黄连注射液196血塞通注射液4716舒血宁注射液157灯盏花素注射液3917复方大青叶注射液138红花注射液3418银黄注射液139参麦注射液3319复方当归注射液1310黄芪注射液2820茵栀黄注射液12现状现状l2121省市省市14121412家医院采购额最高的家医院采购额最高的2020个个品种品种16个个为中药注射剂为中药注射剂前前5位位都是中药注射剂都是中药注射剂2.中药注射剂的特点优势中药注射剂的特点优势n（1）药效迅速，作用可靠 注射剂中的药物以液体状态注入人体组织，血管或器官内，吸收快，药物快速分布于靶组织或受体，作用迅速，尤其是静脉注射，药液直接进入血循环系统，避免吸收过程，更适于危重病症抢救之用。由于注射剂不经胃道给药，避免了肝脏的首过作用，具有吸收过程的注射剂生物利用高，而静脉注射剂则具有100%的绝对生物利用度，因此剂量准确、作用可靠。如丹参常用量口服治疗心绞痛等效果不明显，制成注射剂静脉注射，则有明显效果。n（2）适用于不宜口服给药的药物 某些药物由于本身的性质，有的不易被胃肠道所吸收；有的具有刺激性；有的则易在消化道失活。如制成注射剂则可解决这些问题。如某些动物药提取的有效部位为多肽，如口服存在胃肠道失活或难以通过生物膜吸收，制成注射剂静脉注射则具有可靠药效。n（3）可使某些药物发挥定向或定位给药 由于脂质体、毫微囊药物制剂等“微粒”静脉注射后，通过内吞作用，被体内网状内皮系统（如淋巴、肝、肺、脾等）的巨噬细胞吞噬，在上述器官组织系统药物富集，具有定向作用。消痔灵注射液等可用于痔核注射，具有定位作用。n（4）可以穴位注射发生特有的疗效 如当归注射液等。n（5）能够较好地控制所用药物的质量 n由于中药注射液必须达到安全、有效、可控和稳定的要求，所以其生产工艺具有严格的技术控制条件和质量控制标准，临床用药能得到较好的保证。n（6）适用于不宜口服给药的患者 n在临床上常遇到神昏，抽搐，痉厥等状态的病人，或消化系统障碍的患者均不能口服给药，采用注射剂则是有效的给药途径。如清开灵注射剂用于流行性乙型脑炎，重症肺炎引起的高热，昏迷等，均有较好的疗效。清热解毒类清热解毒类清热解毒类清热解毒类清热解毒类清热解毒类清热解毒类清热解毒类 活血化瘀类活血化瘀类祛风湿类祛风湿类抗肿瘤类抗肿瘤类 其他类有其他类有10来个品种来个品种补益类补益类补益类补益类功功能能主主治治分分布布清热解毒类清热解毒类 如：双黄连注射液、清开灵注射液、热毒宁注射液、痰如：双黄连注射液、清开灵注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液等热清注射液等4040多个品种，约占总数多个品种，约占总数123123种的种的4040。如。如用于乙脑、病毒性肺炎、高热神昏、肝昏迷、高热原因用于乙脑、病毒性肺炎、高热神昏、肝昏迷、高热原因不明、抗生素耐药不敏感。感冒、流感、上呼吸道感染、不明、抗生素耐药不敏感。感冒、流感、上呼吸道感染、扁桃体炎、支气管炎、泌尿系感染等。扁桃体炎、支气管炎、泌尿系感染等。活血化瘀类活血化瘀类 如如:血栓通注射液、血塞通注射液、丹红注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、丹红注射液、红花注射液等有红花注射液等有2020多个品种，多个品种，约占约占1818,急性心急性心肌梗死、急性脑梗死、多发性大动脉炎、血栓闭塞肌梗死、急性脑梗死、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足坏疽、中心性视网膜炎等。性脉管炎、糖尿病足坏疽、中心性视网膜炎等。祛风湿类祛风湿类 如：青风藤注射液，风湿宁注射液等药大约有1516个品种，约占12。主要用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节疼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、神经性头痛、腰椎骨质增生、小儿麻痹症后遗症以及手术后疼痛等。补益类补益类 如：生脉饮注射液，参芪扶正注射液等有1314个品种，占11。对感染性休克、心源性休克、病毒性心肌炎、对于慢性肺心病、慢性肝炎、糖尿病、神经衰弱、植物神经功能紊乱、更年期综合症、性功能低下等。抗肿瘤类抗肿瘤类 如：康莱特注射液，华蟾素注射液、艾迪注射液等有1314种，占11。主要用于各种中晚期肿瘤的辅助治疗，以配合化学药使用的机会较多。有扶正祛邪的作用，减缓肿瘤患者痛苦，带瘤延年，减少疼痛。其他其他 有10来个品种，糖尿病人参糖肽注射液 外科手术汉肌松注射液 结核病骨痨敌注射液 肾病肾康注射液 前列腺疾病川参通注射液中药注射剂的安全性问中药注射剂的安全性问题题1.1.不良反应发生情况不良反应发生情况从北京市药品不良反应发生情况的统情况看，07年、08年、09年、10年，在上报的所有药品不良反应中化学药品、中成药、生物制品所占的比例如下表：2007年2008年2009年2010年化学药品化学药品86.70%86.10%88.89%88.63%中成药中成药11.90%13.20%10.69%10.67%生物制品生物制品1.40%0.74%0.42%0.70%结论：中成药发生不良反应的比例远低于化学药品；结论：中成药发生不良反应的比例远低于化学药品；作为中成药一部分的作为中成药一部分的中药注射剂的不良反应的比例中药注射剂的不良反应的比例，更是低于化学药品。，更是低于化学药品。2.近年来中药注射剂安全性事件近年来中药注射剂安全性事件n鱼腥草注射液事件n刺五加注射液事件n舒血宁注射液事件n茵栀黄注射液事件n双黄连注射液事件n清开灵注射液事件n香丹注射液事件n葛根素事件等n齐二药事件齐二药事件n欣弗事件欣弗事件n甲氨蝶呤事件甲氨蝶呤事件n假人血白蛋白事件假人血白蛋白事件n球蛋白致死事件球蛋白致死事件n广东佰易人免疫球蛋白事件等广东佰易人免疫球蛋白事件等葛根素注射剂事件（葛根素注射剂事件（20032003年年1 1月）月）n20032003年年1 1月月，国家药品不良反应监测中心通报了，国家药品不良反应监测中心通报了葛根素注射剂葛根素注射剂可引起可引起急性血管内溶血等相关安全性问题。急性血管内溶血等相关安全性问题。n20042004年年1111月，国家食品药品监督管理局发布了月，国家食品药品监督管理局发布了“关于修订葛根素注射关于修订葛根素注射剂说明书的通知剂说明书的通知”。n在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，共有关葛根素注射在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，共有关葛根素注射剂的新发不良反应病例报告共剂的新发不良反应病例报告共10061006例（发生于例（发生于SFDASFDA发文修改说明书后发文修改说明书后的有的有243243例）。其中：例）。其中：n严重不良反应报告严重不良反应报告30例，其中例，其中11例死亡。例死亡。n严重不良反应以急性血管内溶血为主，共严重不良反应以急性血管内溶血为主，共18例，例，8例死亡例死亡（占死亡病例的（占死亡病例的73%）鱼腥草注射剂事件（鱼腥草注射剂事件（20062006年）年）n目前全国鱼腥草注射液生产厂家目前全国鱼腥草注射液生产厂家195195家，年制剂产量家，年制剂产量6 6亿支，其亿支，其中小容量注射剂中小容量注射剂4 4亿支（以亿支（以10ml10ml计），大容量注射剂计），大容量注射剂2 2亿瓶（以亿瓶（以100ml100ml计），制剂年产值约计），制剂年产值约8585亿元。全国每年使用鱼腥草注射亿元。全国每年使用鱼腥草注射液产品的患者已达液产品的患者已达2 28 8亿人次。亿人次。浙江东阳市出现幼儿因注射浙江东阳市出现幼儿因注射鱼腥草鱼腥草出现不良反应陷入昏迷出现不良反应陷入昏迷;金华市食品药品监督管理局紧急叫停鱼腥草注射液金华市食品药品监督管理局紧急叫停鱼腥草注射液;济南市出现鱼腥草致六岁女童死亡医疗事故济南市出现鱼腥草致六岁女童死亡医疗事故;国家药监局发布通告，暂停使用审批国家药监局发布通告，暂停使用审批7 7类鱼腥草注射液类鱼腥草注射液,有关资料表明鱼腥草注射液可能引起严重的不良反应有关资料表明鱼腥草注射液可能引起严重的不良反应.临床应用务必加强用药监护，并严格按本品适应症范围使用临床应用务必加强用药监护，并严格按本品适应症范围使用 对有药物过敏史或过敏体质的患者应避免使用对有药物过敏史或过敏体质的患者应避免使用 静脉输注时不应与其他药品混合使用，并避免快速输注静脉输注时不应与其他药品混合使用，并避免快速输注茵栀黄注射液不良事件（茵栀黄注射液不良事件（20082008年）年）20082008年年1010月月1919日，卫生部日，卫生部召开紧急电视电话会议，召开紧急电视电话会议，通报了陕西省延安市志丹通报了陕西省延安市志丹县医院因使用山西太行药县医院因使用山西太行药业股份有限公司生产的业股份有限公司生产的茵茵栀黄注射液栀黄注射液(批号为批号为071001)后，有后，有 4 4名新生名新生儿发生不良反应，其中儿发生不良反应，其中1 1名名出生出生9 9天新生儿于天新生儿于1010月月1111日日死亡。死亡。违反药品说明书要求，不违反药品说明书要求，不合理用药所致。合理用药所致。刺五加注射剂不良反应（刺五加注射剂不良反应（20082008年）年）20082008年年1010月月8 8日，云南省红河州日，云南省红河州6 6名患者名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批的两批刺五加注射液刺五加注射液出现严重不良反应，出现严重不良反应，其中有其中有3 3例死亡。例死亡。卫生部和国家食品药品监督管理局联合发卫生部和国家食品药品监督管理局联合发出紧急通知，暂停销售使用标示为黑龙江出紧急通知，暂停销售使用标示为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液。省完达山制药厂生产的刺五加注射液。经过调查，后经调查证实是一起由流通环经过调查，后经调查证实是一起由流通环节管理混乱造成的药品污染引起的严重不节管理混乱造成的药品污染引起的严重不良事件。良事件。双黄连注射液事件（双黄连注射液事件（20092009年年2 2月）月）n20092009年年2 2月月9 9日至日至1010日，日，卫生部、国家食品药品监管局接到报告卫生部、国家食品药品监管局接到报告，青海省大通回族土族自治县发生青海省大通回族土族自治县发生3 3例疑似例疑似双黄连注射液双黄连注射液使用使用不良反不良反应应事件，造成事件，造成1 1例死亡。例死亡。(黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产公司生产,批号：批号：0809028、0808030，规格，规格20毫升毫升/支支)n3月月20日日 国家药监局公布调查结果，分析不良事件的可能原因：国家药监局公布调查结果，分析不良事件的可能原因：r虽然目前对药品质量和生产场所的检查没有异常发现，不过，结虽然目前对药品质量和生产场所的检查没有异常发现，不过，结合临床使用情况初步判断，黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯合临床使用情况初步判断，黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的多批号双黄连注射液与此次青海省所发生的不良事分公司生产的多批号双黄连注射液与此次青海省所发生的不良事件呈高度相关性。件呈高度相关性。r双黄连注射剂说明书上已明确，该药不能与卡纳类药物和维生素双黄连注射剂说明书上已明确，该药不能与卡纳类药物和维生素C C联合使用。但在这联合使用。但在这3 3例不良反应事件中，死亡患者在注射双黄连注例不良反应事件中，死亡患者在注射双黄连注射液的前后，分别存在联合使用丁胺卡纳、病毒唑的情况，射液的前后，分别存在联合使用丁胺卡纳、病毒唑的情况，违反违反了说明书中的配伍禁忌了说明书中的配伍禁忌；另外两例也；另外两例也存在联合用药和不合理用药存在联合用药和不合理用药的情况，其中一例还与维生素的情况，其中一例还与维生素C C联合使用。联合使用。清开灵注射剂不良事件（2009年3月）n作为中药复方制剂，清开灵注射剂在临床中广泛用于急性肝炎、作为中药复方制剂，清开灵注射剂在临床中广泛用于急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎等疾病的治疗。在非典、禽流感疫情暴发上呼吸道感染、肺炎等疾病的治疗。在非典、禽流感疫情暴发时，该药在紧急救治过程中功不可没。时，该药在紧急救治过程中功不可没。n20092009年年3 3月，国家药品不良反应监测中心通报：近年来陆续收月，国家药品不良反应监测中心通报：近年来陆续收到清开灵注射剂严重不良反应到清开灵注射剂严重不良反应/事件的报告，其中以全身性损事件的报告，其中以全身性损害、呼吸系统损害为主，另外还出现皮肤及其附件、神经系统、害、呼吸系统损害为主，另外还出现皮肤及其附件、神经系统、心血管系统等损害。心血管系统等损害。不良事件的可能原因：不良事件的可能原因：联合用药病例占八成联合用药病例占八成r对清开灵注射剂死亡病例报告的分析显示，对清开灵注射剂死亡病例报告的分析显示，81%81%的患者存在的患者存在合合并用药并用药（联合用药（联合用药)情况，情况，8%8%存在存在多种药物混合静脉滴注多种药物混合静脉滴注的情的情况。况。r除药品因素外，不排除原患疾病进展、合并用药除药品因素外，不排除原患疾病进展、合并用药、过敏体质、过敏体质、救治不及时或不当等因素。救治不及时或不当等因素。r死亡病例中，死亡病例中，27%27%的患者为的患者为1414岁以下儿童岁以下儿童。香丹注射剂事件（香丹注射剂事件（20092009年年3 3月）月）20092009年年3 3月月1919日日广广东东省省中中山山市市1313名名患患者者在在使使用用浙浙江江天天瑞瑞药药业业有有限限公公司司生生产产的的香香丹丹注注射射液液（批批号号为为080524，规规格格为为10ml/支支）后后，出出现现寒寒战战、发发热热等等临临床床表表现现。广广东东省省卫卫生生厅厅和和广广东东省省食食品品药药品品监监督督管管理理局局下下发发通通知知要要求求辖辖区区内内药药品品经经营营企企业业和和医医疗疗机构停止销售和使用该药品。机构停止销售和使用该药品。经广东省药品检验所检验，天瑞经广东省药品检验所检验，天瑞药业生产的该批号香丹注射液药业生产的该批号香丹注射液热原项目不合格热原项目不合格。4.4.中药注射剂的安全性面临信任危机中药注射剂的安全性面临信任危机政府通告、媒体关注、社会反响、中药争议：放大不政府通告、媒体关注、社会反响、中药争议：放大不信任感信任感n20082008年十大医疗事件，十大医疗新闻均榜上有名年十大医疗事件，十大医疗新闻均榜上有名城门失火，殃及池鱼城门失火，殃及池鱼n不良反应不良反应/事件品种累及其它厂家同处方品种，乃事件品种累及其它厂家同处方品种，乃至整个中药注射剂领域至整个中药注射剂领域n不良记录使得中药注射剂甚至成为不明原因的替不良记录使得中药注射剂甚至成为不明原因的替罪羔羊罪羔羊政府通告政府通告媒体的宣传媒体的宣传5.信任危机形式下该怎么做信任危机形式下该怎么做 其他其他作用机制不清物质基础不明 正视中药正视中药注射剂本身注射剂本身可能存在的可能存在的 问题问题质量难控有效性的质疑不良反应不可预知反对失实的扩大宣传。反对失实的扩大宣传。客观的面对，从自身做起，找到不足之处，客观的面对，从自身做起，找到不足之处，客观分析，加强研究，阐明其原因。客观分析，加强研究，阐明其原因。客观面对客观面对中药注射剂中药注射剂的不良反应的不良反应/事件事件中药注射剂安全性再评价工作的通知中药注射剂安全性再评价工作的通知n10月13日，在北京会议中心举行的2012中药上市后再评价关键科学问题n3年来，国家重大新药创制科技重大专项年来，国家重大新药创制科技重大专项对中药注射剂质量提升研究、中药注射剂对中药注射剂质量提升研究、中药注射剂基础研究、中药注射剂安全性再评价关键基础研究、中药注射剂安全性再评价关键技术研究、技术研究、4期临床评价研究、大品种技期临床评价研究、大品种技术升级研究以及平台建设等都设有课题，术升级研究以及平台建设等都设有课题，对中药注射剂安全性问题的系统研究给予对中药注射剂安全性问题的系统研究给予了专项支持，加大了投入。了专项支持，加大了投入。n我国中药注射剂安全性再评价工作取得长我国中药注射剂安全性再评价工作取得长足进步，中药注射剂质量大大提升，由于足进步，中药注射剂质量大大提升，由于安全合理使用风险大大降低，不良反应发安全合理使用风险大大降低，不良反应发生率已控制在生率已控制在5。以下。我国每年使用。以下。我国每年使用中药注射剂的患者已达中药注射剂的患者已达3亿人次。亿人次。6.6.不良反应不良反应/事件发生的原因事件发生的原因药物的因素药物的因素u原、辅料原、辅料u生产工艺生产工艺 u质控存在的问质控存在的问题题 患者的因素患者的因素 个体差异个体差异 特殊人群特殊人群 疾病状况疾病状况 临床使用的问题临床使用的问题中药西用，缺乏辩证中药西用，缺乏辩证使用剂量过大、药物浓度过高、加大疗程使用剂量过大、药物浓度过高、加大疗程n中医治病讲究辨证施治，采用现代制剂方法研制的中药注射剂仍保留了传统中药的特点，因此临床应用时亦应遵循辨证论治的原则。n是辨证施治？“辨病施治”？。n清开灵本应用于热证发热却被误用于寒证发热，这种违背中医辨证清开灵本应用于热证发热却被误用于寒证发热，这种违背中医辨证原则的用药增加了不良反应发生的可能性。原则的用药增加了不良反应发生的可能性。v随意加大剂量随意加大剂量v39例统计分析，11例属于用药剂量过大或药液浓度过高引起，比例为28。混合混合用药用药溶媒的溶媒的使用使用联合联合用药用药配伍用药的问题配伍用药的问题配伍用药易产生的问题配伍用药易产生的问题离子平衡改变离子平衡改变热源叠加热源叠加热源叠加热源叠加稳定性变化稳定性变化含量变化含量变化渗透压变化渗透压变化 不溶性不溶性 微粒增加微粒增加pHpH值的变化值的变化产生水肿产生水肿静脉炎静脉炎 肺动脉炎肺动脉炎肉芽肿肉芽肿栓塞栓塞 肿瘤肿瘤过敏反应过敏反应溶溶媒媒的的使使用用 1.常用溶媒常用溶媒 2.2.PHPH值变化值变化3.不溶性微粒增加和操作过程带进异物不溶性微粒增加和操作过程带进异物 4.热源叠加热源叠加 5.有效成分含量下降有效成分含量下降溶溶媒媒的的使使用用溶媒的使用溶媒的使用1.1.常常用溶媒溶媒n5葡萄糖注射液n10葡萄糖注射液n0.9生理盐水溶媒的使用溶媒的使用2.2.PHPH值变值变化化npH值的变化导致药物溶解度发生变化，部分成分游离析出，产生浑浊、沉淀。n如：灯盏细辛注射液（10ml）在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。例1、葛根素注射液l葛根素注射液,质控PH3.6l与5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH变化较小l在0.9%氯化钠注射液中PH值下降2左右。n例2、参麦注射液n主要成分为人参皂苷、沿阶草皂苷n苷类在酸性溶液中稳定n但实验表明：氯化钠注射液对该注射液的PH、微粒、最大吸收波长影响不大。溶媒的使用溶媒的使用3.3.不溶性微粒增加和操作过程带进异物不溶性微粒增加和操作过程带进异物20052005年药典规定年药典规定100ml100ml以上注射液输液剂中以上注射液输液剂中1010微米以上的微粒必须低于微米以上的微粒必须低于2020粒粒/ML/ML，2525微米以上的微粒含量不得高于微米以上的微粒含量不得高于2 2粒粒/ML/ML 吕强，李静，罗勇.28种静脉用中药注射剂不溶性微粒的研究中国药房1999年 9（6）：252微粒异物l中药注射液与输液配伍，微粒增加原因：pH改变，溶解度降低，成分析出l不溶性微粒的危害l药典规定：100m1以上静脉滴注用注射液每1ml中含l0m以上微粒不得超过20粒，含25m以上微粒不得超过2粒。n由于中草药成分复杂，制备工艺不同。在提取精制过程中，一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合。n输液的值对加入的中草药注射剂的稳定性的影响。如一些生物碱、皂甙等配伍后，由于值的改变而析出，导致微粒的增加。n注射用粉针含有溶解不完全的异物颗粒。由于小容量注射剂因药典未规定对其进行微粒检查，而其本身可能含有不溶性微粒。临床上常将小容量的注射剂与大输液配伍，使得微粒增加。n有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。合并用药出现的ADR，多较严重n输液中联合用药易引起输液反应n加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之则变化不大。n中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生ADR的机率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。*溶媒的溶媒的使用使用4.4.热源叠加热源叠加n对于输液本身，药典规定了其热原的限量标准，除了各自所含的热原的量相加外，环境污染、混配操作、中药注射剂成分的复杂性以及混合液的不稳定性等，都导致了有害物质的增加。n发热、畏寒、心跳加快、呼吸急促、胸闷及皮肤过敏等症状。溶媒的溶媒的使用使用5.5.有效成分含量下降有效成分含量下降n清开灵注射液与复方氯化钠注射液配伍后,2h内稳定,4h后其有效成分的含量明显下降。n茵栀黄注射液加入10%葡萄糖氯化钠和0.9%氯化钠注射液24h内,黄芩苷含量下降,认为药物配伍后,应尽量在短时间内用完。刘凤琳,周建军清开灵注射液与输液配伍的稳定性考察J中国中药杂志,1998,23(6):35张志伟茵栀黄注射液在输液中的配伍变化J中国医院药学杂志,1995,15(10):454n渗透压及离子平衡改变n稳定性变化配置时间配置时间n加入稀释剂后，随着配置时间的延长，部分成分容易分解降效，而且容易受到环境温度光线等影响，以及开放空气的污染，使药液中微小离子聚集生成较大的微粒而发生沉淀，也增加了输液中热源量。朱立勤，徐彦贵朱立勤，徐彦贵.配液后放置时间干预对中药注射剂安全性的影响配液后放置时间干预对中药注射剂安全性的影响.中围医院中围医院药学杂志药学杂志2008 28(10)滴滴 速速n滴速过快引起输液反应的发生率是对照组的4倍。n单位时间内药物进入患者体内量过多,会增加不良反应发生的可能，一般情况下4060滴/min为宜。n血必净治疗全身炎症反应综合征时50ml+NS100ml，在30-40分钟内滴毕；多器官功能失常综合征100ml+NS100ml，在30-40分钟内滴毕；n艾迪注射液，首次用药滴速15滴/分，30分钟后如无不良反应，给药速度控制50滴/分。王庆光，中药注射剂安全性问题及防范王庆光，中药注射剂安全性问题及防范中药注射剂中需要注意滴速的：n如：痰热清注射液，控制滴数每分钟不超过60滴n注射用清开灵（冻干），输液速度：注意滴速勿快，以40-60滴/分为宜。本品稀释后必须在4小时以内使用。n注射用磷酸川芎嗪，缓慢滴注，静脉滴注速度不宜过快，宜在3-4小时滴完 温温 度度n温度偏高，药物的降解速度加快，产生了更多高分子杂质。同时温度高也可使药物容易受到污染。n有文献报道：夏季3月份的不良反应占全年的51.7%。光线、湿度等因素影响其质量稳定光线、湿度等因素影响其质量稳定v中药注射剂成份复杂。光线、湿度等因素影响其质量稳定性。因此，中药注射剂验收入库后，应严格按照该注射剂的贮存条件要求进行贮存，如遮光等。每天记录药库温、湿度，必要时进行温、湿度调节。输液器的选择输液器的选择n药物与塑料易发生的相互作用，在使用中要考虑其中的影响（吸附、溶出）。使用PVC管应考虑其损耗，注意观察临床症状。n尽量选用13m 过滤器的输液器。n选择质量好的有终端滤器的输液器（国产直径10m微粒平均滤除率为87.7%）输液器具n输液器与注射器热原不合格一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高n通过实验检测证实不同厂家、不同规格的一次性注射器其不溶性微粒都有超标，加药时带入输液引起微粒迭加。n输液时，若由于进气针过滤装置不良或使用短针头，经过药液的洗涤，可将空气中的细菌和尘粒随之带入药液而造成污染。n输液用具引入的微粒：静脉输液除药物外，输液用输液管、注射器、针头等等，也是增加不溶性微粒的原因。有输液器引入的微粒一般为非代谢性异物微粒（如纤维、粉尘、合成高分子材料等），显然，它们的危害比输液自身的微粒更严重，对此务必引起高度警惕。处理对策n1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药的发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生n输液的复配过程应在净化区内进行。对配液间及输液间的消毒可使空气细菌下降95.3%，保持空气的清洁主要是减少人流、物流和保持地面清洁。n医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消毒，是防止执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。n配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。n配液加入粉针时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。3、选择质量保证的输液器具目前临床都使用带有终端滤器的一次性输液器，但各厂家一次性输液器的终端滤器质量参差不齐。因此我们应选择信誉保证、质量可靠的厂家供货。输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。4、注意药物使用浓度、药液配制顺序、加药方法尤其是中药注射剂5、选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。中药注射剂临床使用基本原则1 12 23 3选用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，选用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌肉注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须不选用注射给药；能肌肉注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。辨证施药辨证施药,严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。能主治用药。严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。求、给药速度、疗程使用药品。求、给药速度、疗程使用药品。求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连不超剂量、过快滴注和长期连不超剂量、过快滴注和长期连不超剂量、过快滴注和长期连续用药。续用药。续用药。续用药。4 45 56 6严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂单独使用，禁忌与其他药品混严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂单独使用，禁忌与其他药品混合使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药合使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对老人、儿童、肝肾对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用。功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用。加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。加加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。加加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。加加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30303030分钟，发现异常立即停药，采用积极救治措施，救治患者。分钟，发现异常立即停药，采用积极救治措施，救治患者。分钟，发现异常立即停药，采用积极救治措施，救治患者。分钟，发现异常立即停药，采用积极救治措施，救治患者。瓶塞的穿刺次数瓶塞的穿刺次数n尽量减少对瓶塞的穿刺次数加强医师中医知识的培训加强医师中医知识的培训1 1要加强对中医中药知识的宣传和培训，提要加强对中医中药知识的宣传和培训，提要加强对中医中药知识的宣传和培训，提要加强对中医中药知识的宣传和培训，提高医务人员的中医理论水平；高医务人员的中医理论水平；高医务人员的中医理论水平；高医务人员的中医理论水平；2 2熟读说明书熟读说明书熟读说明书熟读说明书3 3、发挥药师的作用、发挥药师的作用 开展中开展中成药临成药临床应用床应用监测监测处方处方点评点评 中成中成药不药不良反良反应的应的监测监测发挥药师的作用发挥药师的作用n（1）中成药不良反应的监测n在合理使用中成药的同时，应加强其不良反应的监测工作，逐步建立起完善的中成药不良反应监测体系，减少漏报率。一旦出现不良反应立即停药，并采取相应治疗措施。n特别加强中药注射剂、含毒性中药材中成药的不良反应监测，临床用药前应详细询问过敏史，重视个体差异，辨证施治。n建立中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案,并建立严重病例报告追踪调查制度。对中药严重不良反应关联性进行分析评价时,必要时应追踪原始病案、药品生产厂家、批号及原料药的产地、采集、加工、炮制与制剂的工艺方法等。n对上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，要报告该药品引起的所有可疑不良反应；对上市5年以上的药品主要报告该药品引起严重、罕见或新的不良反应。（2 2）开展中成药临床应用监测）开展中成药临床应用监测n中成药临床使用时应针对实际情况，监测所使用的中成药品种、数量、合理用药情况和不良事件。特别是对风险较大、毒性明确的中成药，如中药注射剂和含毒性中药材的中成药，可进行重点监测。（3 3）建立中成药应用点评制度）建立中成药应用点评制度n落实处方点评制度和临床药师制度等，有效地促进中成药临床使用监测，及时获取中成药用量的动态信息、合理用药情况、药品不良事件发生情况等。n中成药处方点评内容包括辨证用药、用药剂量、用药方法、给药途径、溶媒、联合用药及配伍合理性、治疗过程中更换药品或停药的合理性等，定期进行中成药处方点评有利于提高临床用药的水平。4 4、加强职业、加强职业 道德教育道德教育自觉抵制各种不正之风，不能为了自觉抵制各种不正之风，不能为了个人利益，而不顾患者的利益。个人利益，而不顾患者的利益。做到l谢谢 谢！谢！