下背痛的康复治疗课件

下背痛的康复下背痛的康复1a（一）概念（一）概念 下背痛（下背痛（low back painlow back pain，LBPLBP）主要表）主要表现为现为腰腰骶臀部的疼痛症状，或伴有下肢的症状。又称骶臀部的疼痛症状，或伴有下肢的症状。又称“腰痛腰痛”、“腰背痛腰背痛”。下背痛不是一种疾病下背痛不是一种疾病诊诊断，而是以背部疼痛断，而是以背部疼痛为为代表的一代表的一组组症候群或症状症候群或症状综综合征。根据下背痛持合征。根据下背痛持续续的的时间时间，可将下背痛分，可将下背痛分为为急性下背痛和慢性下急性下背痛和慢性下背痛。两者之背痛。两者之间间的分界的分界线线定在定在3 3个月。疼痛持个月。疼痛持续时续时间间在在3 3个月内者称个月内者称为为急性下背痛，持急性下背痛，持续时间续时间超超过过3 3个月者称个月者称为为慢性下背痛。慢性下背痛。2a（二）下背痛分型（二）下背痛分型下背痛特异性下背痛非特异性下背痛根性下背痛3a 特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。4a（三）下背痛的病因（三）下背痛的病因n n先天性疾患：先天性疾患：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等；n n炎症性疾患：炎症性疾患：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等；n n肿肿瘤性疾患：瘤性疾患：腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等；n n内内脏脏疾患：疾患：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等;n n其它：其它：情绪、压力等心理因素。5a（一）（一）腰椎腰椎间盘间盘突出症突出症的康复的康复 6a学学习习目目标标知知识识目目标标 1.熟悉腰椎间盘突出症的功能评定。2.掌握腰椎间盘突出症的治疗原则和康复治疗方法。技能目技能目标标 1.能对腰椎间盘突出症患者进行临床鉴别与康复评定。2.能根据评定结果制定科学的康复治疗方案，并能实施康复治疗。3.能开展健康宣教，指导患者进行自我锻炼。7a工作任工作任务务 患者，李某某，男性，40岁，因右侧腰痛、行走困难1天来院诊治，1天前患者忙于搬家，具体何时发生腰痛已记不清，什么原因引起自己也搞不清楚。患者痛苦状，行动不灵活，躯干侧弯，弯腰困难，多坐腰部不适感增强，当天晚上贴过麝香镇痛膏第二天未见效。要求：1.对该患者进行康复评估。2.提出康复治疗方案。8a背景知背景知识识一、腰骶部的解剖特点一、腰骶部的解剖特点 脊柱腰骶段由5块腰椎、1块骶椎、1块尾椎通过韧带、椎间关节和椎间盘连接而成。9a（一）腰骶椎解剖特点（一）腰骶椎解剖特点l l 腰椎是躯干活腰椎是躯干活动动的枢的枢纽纽。l l 腰椎椎体主要由松腰椎椎体主要由松质质骨骨组组成，外成，外层层的密的密质质骨骨较较薄。薄。椎体呈横椎体呈横肾肾形。形。l l 椎弓根粗大，椎弓板椎弓根粗大，椎弓板较较胸椎胸椎宽宽短而厚。短而厚。l l 椎孔呈三角形、椎孔呈三角形、椭圆椭圆形、近三叶草形或三叶草形。形、近三叶草形或三叶草形。l l 棘突棘突为长为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘缘略略肥厚，后肥厚，后缘钝圆缘钝圆呈梨形，有呈梨形，有时时下角分叉。下角分叉。l l 关关节节突呈矢状位，上关突呈矢状位，上关节节突的关突的关节节面凹陷，向后面凹陷，向后内方。下关内方。下关节节突的关突的关节节面凸隆，向前外方。面凸隆，向前外方。10a11a12a13a14al l 骶骨由骶骨由5 5块块骶椎融合而成，呈三角形，两骶椎融合而成，呈三角形，两侧侧与左与左右右髋髋骨形成关骨形成关节节，组组成骨盆。成骨盆。l l 骶骨前面有骶骨前面有4 4条横条横线线，是各骶椎融合的痕迹，横，是各骶椎融合的痕迹，横线线两两侧侧有有4 4对对骶前孔，内通骶管，有骶神骶前孔，内通骶管，有骶神经经前支及前支及血管通血管通过过。l l 骶骨后面隆凸而粗糙，中骶骨后面隆凸而粗糙，中线处线处有棘突融合而成的有棘突融合而成的骶中骶中嵴嵴。此。此嵴嵴下端的三角形裂孔下端的三角形裂孔为为骶管裂孔。骶管裂孔。l l 骶中骶中嵴嵴外外侧侧有一系列由关有一系列由关节节突融合而成的骶关突融合而成的骶关节节嵴嵴，下端，下端为为骶角，骶角位于骶管裂孔的两骶角，骶角位于骶管裂孔的两侧侧。骶。骶关关节嵴节嵴外外侧侧有有4 4对对骶后孔，有骶神骶后孔，有骶神经经后支和血管通后支和血管通过过。骶后孔的外。骶后孔的外侧侧有横突融合而成的骶外有横突融合而成的骶外侧嵴侧嵴。15a16a17a（二）腰椎骨（二）腰椎骨间间的的连结连结特点特点uu 连接结构：椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。1.腰椎间盘解剖特点 腰椎间盘有5个，即L、L、L、L、LS。18a2、腰椎间盘组成 纤维环、髓核、软骨终板。髓核在腰部位于椎间盘中心的稍后方，呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过Sharpey纤维附于椎体骺环。19a 3.腰椎关节突关节解剖特点 关节突关节又称椎间关节或小关节，是由相邻位椎骨的上、下关节突构成的关节，属滑膜关节，可做一定范围的活动。腰部椎间关节破坏，可引起腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生肥大，可使椎间孔相对变小而压迫脊神经，引起腰痛及下肢放射痛。20a4、腰部脊柱韧带 腰部脊柱韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带及脊柱和骨盆间的韧带。前纵韧带和后纵韧带在腰部最为发达，在腰部伸屈运动中起到很大作用。21a22a23a24a（三）椎管、脊髓及（三）椎管、脊髓及马马尾神尾神经经特点特点 椎管是由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管与其间的连接共同围成的纤维性管道。腰段椎管的形态各异，腰1、腰2多呈卵圆形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三叶形。25a 脊髓下部由第12胸椎以下逐渐变尖，称为脊髓圆锥。脊髓下端的变动在第12胸椎至第3腰椎之间，成人以第1腰椎平面最常见。其下延续为终丝、脊髓有两个膨大，即颈膨大与腰膨大，其中腰膨大区（T12S2）为腰骶丛的发出区，支配下肢的运动、感觉及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神经根纵行向下，围绕终丝成为马尾神经，位于第二腰椎以下的椎管内。26a椎管、脊髓及椎管、脊髓及马马尾神尾神经经27a（四）腰段脊柱筋膜和肌肉特点（四）腰段脊柱筋膜和肌肉特点 1.筋膜 胸腰筋膜是覆盖于躯干背侧肌肉上的一层致密结缔组织，在骨盆和12肋间分为前、中、后三层。胸腰筋膜对腰、骨盆的功能起重要作用，背阔肌、腰大肌、腹横肌和内斜肌可收紧胸腰筋膜，稳定腰区的脊柱和骨盆。28a2.2.肌肉肌肉 竖竖脊肌（骶棘肌）脊肌（骶棘肌）为为一一纵纵行肌群，位于脊柱棘行肌群，位于脊柱棘突和肋角之突和肋角之间间的沟内，起点由筋膜和肌性两部分的沟内，起点由筋膜和肌性两部分组组成，有成，有维维持脊柱直立作用。持脊柱直立作用。腰大肌位于腰椎椎体和横突之腰大肌位于腰椎椎体和横突之间间，起自第，起自第1212胸胸椎和第椎和第1 14 4腰椎椎体的腰椎椎体的侧侧面、椎面、椎间盘间盘、横突根和、横突根和拱拱过过腰腰动动脉的腱弓，止于股骨小脉的腱弓，止于股骨小转转子。子。腰方肌位于腰大肌的外腰方肌位于腰大肌的外侧侧，呈方形，起于，呈方形，起于髂髂腰腰韧带韧带及毗及毗连连的的髂嵴髂嵴与下与下2 23 3个腰椎横突尖，向上个腰椎横突尖，向上内止于第内止于第1212肋骨下肋骨下缘缘。29a（五）腰脊柱曲度（五）腰脊柱曲度 脊柱从侧面观有4个弯曲，分别是颈曲、胸曲、腰曲和骶曲，即脊柱的生理弯曲。这些弯曲是由于发育和生理需要而形成的。正常的脊柱曲度是脊柱稳定性和运动性平衡的反映。曲度过小，脊柱强直；曲度过大，是不稳定和超量运动的结果。30a腰腰脊脊柱柱曲曲度度31a二、腰骶部的生物力学基二、腰骶部的生物力学基础础 腰骶椎是脊柱的重要腰骶椎是脊柱的重要组组成部分，其主要功能成部分，其主要功能是将是将颈颈腰部的腰部的载载荷荷传递传递到骨盆；提供腰椎在三到骨盆；提供腰椎在三维维空空间间中的活中的活动动范范围围。腰椎及其。腰椎及其韧带韧带、椎、椎间盘间盘、肌、肌肉肉组织组织共同共同协调维协调维持腰椎的持腰椎的稳稳定，保定，保护护脊髓。腰脊髓。腰骶部神骶部神经经和肌肉的和肌肉的协协同作用同作用产产生腰椎的运生腰椎的运动动。腰。腰椎的运椎的运动动范范围较围较大，但大，但组组成脊柱的各个成脊柱的各个节节段的运段的运动动范范围较围较小，小，节节段段间间的运的运动动是三是三维维的，椎骨的三的，椎骨的三维维运运动动有六个自由度即前屈后伸、左右有六个自由度即前屈后伸、左右侧侧弯弯和左右旋和左右旋转转运运动动，以及上下、前后和左，以及上下、前后和左右方向的位移。右方向的位移。32a腰骶部生物力学腰骶部生物力学1.腰椎骨的力学性能2.腰椎间盘的力学性能3.小关节的力学性能4.腰椎韧带的力学性能5.腰部肌肉的力学性能33a（一）腰椎骨的力学特点（一）腰椎骨的力学特点 腰椎体主要承受压缩载荷，腰椎骨截面上的载荷比颈、胸椎要大。椎体骨密质较薄，主要由骨松质构成，骨松质的骨小梁是按纵横主应力迹线方向分布，可承受椎骨压力的45%75%。椎体载荷的18由关节突关节承担。腰椎体的强度随年龄的增长而减弱。34a（二）腰椎（二）腰椎间盘间盘的力学特点的力学特点 腰椎腰椎间盘间盘承受的承受的载载荷荷远远大于其上面的体重。在大于其上面的体重。在坐位坐位时时，腰椎，腰椎间盘间盘上的上的载载荷荷约约是躯干重量的是躯干重量的3 3倍。倍。而活而活动时动时，椎，椎间盘载间盘载荷达静荷达静态态位置位置时时的的2 2倍。倍。虽虽然椎然椎间盘间盘抗抗压压能力很能力很强强，但，但对张压对张压力特力特别别是是扭扭转压转压力的耐受能力相力的耐受能力相对较对较弱。弱。椎椎间盘间盘的承的承载载方式很复方式很复杂杂，通常是，通常是压应压应力、力、张张应应力和扭力和扭转应转应力的力的组组合，合，这这些些应应力同力同时时作用于腰作用于腰椎椎间盘间盘上，可上，可对对腰椎腰椎间盘间盘形成很大的形成很大的负负荷，甚至荷，甚至造成造成损伤损伤。35a（三）小关（三）小关节节的力学特点的力学特点 腰椎小关节由上一腰椎的下关节突与下一腰椎的上关节突组成。小关节囊主要位于关节突的后外侧，而前外侧的关节囊大部分由黄韧带所代替，关节囊的最内层为滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱裂。36a（四）腰椎（四）腰椎韧带韧带的力学特点的力学特点 棘上棘上韧带韧带和棘和棘间韧带间韧带既起到既起到稳稳定脊柱活定脊柱活动动的作的作用，又能加用，又能加强强脊柱的外在脊柱的外在稳稳定。定。黄黄韧带韧带呈呈节节段性段性,有丰富的有丰富的弹弹性性纤维纤维。腰椎前屈。腰椎前屈时时，黄，黄韧带韧带受到拉伸，受到拉伸，弹弹力力纤维纤维被拉被拉长长，处处于于贮贮能状能状态态，同，同时时黄黄韧带韧带中少量胶原中少量胶原纤维纤维的抗拉性能的抗拉性能又可防止又可防止弹弹力力纤维纤维受到受到过过度的度的牵牵拉。拉。前前纵韧带纵韧带和后和后纵韧带纵韧带强强度很好，在腰部伸屈运度很好，在腰部伸屈运动动中能制中能制约约腰椎腰椎间盘间盘的膨隆和椎体的位移。的膨隆和椎体的位移。37a（五）腰部肌肉的力学特点（五）腰部肌肉的力学特点 腹肌和腰肌可使腰椎的屈伸活动，随着屈曲即力矩的增加，骶棘肌活动加强，以控制这种活动。腰椎侧屈时骶棘肌及腹肌都产生动力，并由对侧肌肉加以调节。腰椎旋转动作由两侧的背肌和腹肌协同产生，旋转时臀中肌和阔筋膜张肌也有强烈的活动。38a 一般情况下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，一般情况下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。度。背伸肌群随年背伸肌群随年龄龄的增的增长长肌力逐肌力逐渐渐下降，下降，导导致伸致伸屈肌群之屈肌群之间间比例失衡，腰段脊柱的肌源性比例失衡，腰段脊柱的肌源性稳稳定性定性下降。下降。中年以后，腰椎生理性前凸弧度中年以后，腰椎生理性前凸弧度变变小、小、变变平，平，此此时时椎体前方椎体前方负负荷增加，椎体前荷增加，椎体前缘缘容易容易发发生骨生骨质质增生，而后方关增生，而后方关节节突关突关节张节张力增加，黄力增加，黄韧带韧带肥厚，肥厚，腰椎腰椎间盘间盘受力不均，退受力不均，退变变加速。加速。39a三、腰椎三、腰椎间盘间盘突出症的突出症的临临床特点床特点定定义义：腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)主要是指因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激或压迫脊髓或神经根所引起的一系列症状和体征的一种综合征，尤其是L45、L5S1、L34的椎间盘纤维环破裂、髓核突出最为常见，是腰腿痛最常见的原因之一。40a分型分型:影像学分型：中央型、影像学分型：中央型、侧侧后型、外后型、外侧侧型型和极外和极外侧侧型型 病理分型：病理分型：退退变变型型 膨出型膨出型 未破裂型未破裂型 突出型突出型 脱出后脱出后纵韧带纵韧带下型下型 脱出后脱出后纵韧带纵韧带后型后型 破裂型破裂型 游离型游离型41a病因病理：病因病理：椎间盘的生理退变从20岁即开始，退变最早始于软骨终板，表现为软骨终板变薄且不完整。纤维环失去附着点而变薄，促进了纤维环和髓核的变性和退变，以致纤维环和髓核含水量逐渐减少，髓核张力和弹性下降。纤维环由内向外发生环状和放射状裂隙，纤维环松弛，弹性降低，当椎体受外力冲击时，变性的纤维环可部分地呈环形或放射形断裂，髓核内容物可由裂缝突出。43a 积累损伤 有长期弯腰、腰扭转工作史的人群是腰椎间盘突出症的易患人群，如职业司机、搬运工人等。急性损伤 重要诱因 根据临床研究报道，其中L45、L5S1椎间盘突出占90%以上，年龄以20-50岁为多发，男性多于女性。44a 突出程度：膨出型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表层光滑；突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状；脱出型：又称游离型，破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。临床上以未破裂型占多数，大多数患者无须做手术治疗，通过保守治疗即可获得满意疗效。45a 工作工作过过程程一、康复一、康复评评定定 根据患者发病史、症状、体征、特殊检查及影像学检查结果，结合患者功能评定结果，综合评定患者患病性质、功能障碍范围与程度，初步分析其预后转归。46a（一）症状（一）症状 常常见见于青壮年，男性多于女性，多有弯腰于青壮年，男性多于女性，多有弯腰劳动劳动或或长长期期坐位工作史，首次坐位工作史，首次发发病常在半弯腰持重或突然作扭腰病常在半弯腰持重或突然作扭腰动动作作过过程中程中发发作。作。1.1.腰痛腰痛 是最早出是最早出现现的症状，多的症状，多为为深部深部胀胀痛，由脊柱中痛，由脊柱中线线向两向两侧侧延伸，同延伸，同时时伴有伴有单侧单侧下肢放射痛，也可下肢放射痛，也可见见双双侧侧。在。在咳嗽、深呼吸等腹咳嗽、深呼吸等腹压压增加的情况下疼痛加重。增加的情况下疼痛加重。2.2.步步态态和姿和姿势势 轻轻者无明者无明显变显变化，化，较较重者步重者步态态拘拘谨谨、步行、步行缓缓慢，常伴有慢，常伴有间间歇性跛行，同歇性跛行，同时时可有脊柱可有脊柱侧侧弯畸形。弯畸形。3.3.坐骨神坐骨神经经痛痛 绝绝大多数下腰段椎大多数下腰段椎间盘间盘突出都伴有坐骨神突出都伴有坐骨神经经痛，典型坐骨神痛，典型坐骨神经经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外腿外侧侧直到足部的放射痛。直到足部的放射痛。4.4.马马尾神尾神经经受受压压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织间盘组织可可压压迫迫马马尾神尾神经经，出，出现现大、小便障碍，鞍区感大、小便障碍，鞍区感觉觉异常。异常。5.5.其它其它 少数患者出少数患者出现现肢体麻木、肢体麻木、肿胀肿胀等症状。等症状。47a（二）体征（二）体征 1.1.脊柱生理曲度脊柱生理曲度变变化和化和侧侧弯弯 是患者是患者为缓为缓解疼痛所采取的解疼痛所采取的被被动动体位而形成的姿体位而形成的姿势势性代性代偿偿畸形。畸形。较较常常见见的是腰椎生理的是腰椎生理屈度屈度变变直和腰椎直和腰椎侧侧弯。当突出物在神弯。当突出物在神经经根外根外侧侧，腰椎，腰椎侧侧弯弯多凸向患多凸向患侧侧；而当突出物在神；而当突出物在神经经根内根内侧时侧时，腰椎，腰椎侧侧弯凸向弯凸向健健侧侧。2.2.间间歇性跛行歇性跛行 又称疼痛性跛行，其步又称疼痛性跛行，其步态态特点特点为为患肢患肢迈迈步步较较小，常以足尖着地，着地后迅速更小，常以足尖着地，着地后迅速更换换到健到健侧侧足（支撑相足（支撑相短，短，摆动摆动相相长长），从而），从而导导致步致步态态急促不急促不稳稳。3.3.腰部活腰部活动动受限受限 腰部活腰部活动动会会牵张牵张受受压压神神经经根从而引起疼根从而引起疼痛，其中以前屈位最明痛，其中以前屈位最明显显。4.4.腰部腰部压压痛及骶棘肌痛及骶棘肌痉挛痉挛 病病变变椎椎间间隙棘突隙棘突间间隙、棘上和隙、棘上和棘棘间韧带间韧带、棘旁等区域多有、棘旁等区域多有压压痛，同痛，同时时在受累神在受累神经经干或分干或分支上也可有支上也可有压压痛，如臀部、痛，如臀部、腘窝腘窝、小腿后、小腿后侧侧等。同等。同时时，有，有1/31/3患者伴有骶棘肌患者伴有骶棘肌痉挛痉挛，而使得患者腰部固定于，而使得患者腰部固定于强强迫体迫体位。位。48a 5.5.感感觉觉异常异常 当有神当有神经经根受累根受累时时，患者多出，患者多出现现感感觉觉异常，异常，感感觉觉异常的区域与受累神异常的区域与受累神经经根相根相对应对应。6.6.肌力下降肌力下降 70 70以上患者出以上患者出现现肌力下降。肌力下降。L1L1、L2L2、L3L3神神经经根受累，根受累，髂髂腰肌肌力下降（腰肌肌力下降（髋髋关关节节屈曲受影响）；屈曲受影响）；闭闭孔神孔神经经（L2L24 4）受累，短收肌、）受累，短收肌、长长收肌、大收肌肌力收肌、大收肌肌力下降（下降（髋髋关关节节内收受影响）；内收受影响）；股神股神经经（L2L24 4）受累，）受累，股四股四头头肌肌力下降（膝关肌肌力下降（膝关节节伸展受影响）；伸展受影响）；坐骨神坐骨神经经（L4L45 5）受累，）受累，胫胫前肌、伸趾前肌、伸趾长长肌、伸拇肌、伸拇长长肌肌力下降肌肌力下降（足内翻、背伸受影响）；（足内翻、背伸受影响）；臀上神臀上神经经（L4L45 5、S1S1）受）受累，臀中肌、臀小肌肌力下降（累，臀中肌、臀小肌肌力下降（髋髋关关节节外展受影响）。外展受影响）。7.7.反射异常反射异常 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失说说明明L4L4神神经经根有不同程根有不同程度的度的损伤损伤；踝反射减弱或消失表示踝反射减弱或消失表示S1S1神神经经根受根受压压；当当马马尾神尾神经经受受压时压时，则则出出现现肛肛门门反射减弱或消失。反射减弱或消失。49a（三）特殊（三）特殊检查检查 1.直腿抬高试验 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症很有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%97%。2.直腿抬高加强试验 此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。50a 3.梨状肌试验 注意事项：注意固定好骨盆及膝关节，防止出现移位。4.股神经牵拉试验 注意事项：注意固定好骨盆。5.屈颈试验 即Brudzinski征51a（四）影像学（四）影像学检查检查 腰椎间盘突出症的X片征象有：脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、旋转、小关节对合不良，侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小；椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹；椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。52a 腰椎间盘突出的CT征象：突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移；压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失；伴发征象，黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。53a图图12-1-3 12-1-3 腰椎腰椎间盘间盘突出突出CTCT像像1 154a图图12-1-4 12-1-4 腰椎腰椎间盘间盘突出突出CTCT像像2 255a 腰椎间盘突出的MRI征象：腰椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像；突出物超过椎体后缘多者呈游离状；突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清；突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方，如有钙化，其信号强度明显减低。56a图图1 12 2-1 1-5 5 腰腰椎椎间间盘盘突突出出M MR RI I像像57a（五）与相关疾病（五）与相关疾病鉴别鉴别 本病应与急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎骨质增生、腰椎管狭窄症等疾病相鉴别。58a心理心理评评定定下背痛生存下背痛生存质质量量评评定定肌力和耐肌力和耐力力评评定定腰椎活腰椎活动动度度评评定定疼痛程度疼痛程度的的评评定定QuebecQuebec下背下背痛分痛分类评类评定定JOAJOA腰腰背痛背痛评评定定康复康复评评定定（六）常用康复功能（六）常用康复功能评评定方法定方法59a JOA腰背痛评定 日本矫形外科学会（Japanese Orthepaedic Association,JOA）于1984年制订了腰椎疾患疗效判断标准，该标准主要包括自觉症状、临床检查和日常生活活动三个部分，最高总评分为29分。此外，对于有膀胱功能障碍者还专设膀胱功能一项评分，并设自我满意程度和精神状态两项内容作为参考。60a Quebec下背痛分类评定 Quebec分类法简单易行，是下背痛患者进行分类的常用方法。该方法是按照患者症状的部位、放射痛症状、神经检查的阳性体征、神经根受压、椎管狭窄、手术等情况将下背痛分为11个级别，已经被证实有良好的信度和效度。61a 疼痛程度的评定 对疼痛的评定常采用：视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS评分法）；数字疼痛评分法；口述分级评分法；麦吉尔（McGill）疼痛调查表。62a 腰椎活腰椎活动动度度评评定定 腰椎的运腰椎的运动动范范围较围较大，运大，运动动形式多形式多样样，表表现为现为屈曲、伸展、屈曲、伸展、侧侧弯、旋弯、旋转转等多方向的运等多方向的运动动形式，其形式，其中尤以腰椎前屈活中尤以腰椎前屈活动动度的度的测测量最量最为为重要。重要。（1 1）屈伸、）屈伸、侧侧屈屈测测量：患者取站立位，以第量：患者取站立位，以第5 5腰椎棘突腰椎棘突为为轴轴心，与地面垂直心，与地面垂直线为线为固定臂，第固定臂，第7 7颈颈椎与第椎与第5 5 腰椎棘突腰椎棘突的的连线为连线为移移动动臂，用量角器臂，用量角器测测量腰椎屈曲、伸展、左右量腰椎屈曲、伸展、左右侧侧屈四个方向的关屈四个方向的关节节活活动动度。腰椎屈曲正常活度。腰椎屈曲正常活动动范范围为围为009090，伸展，伸展为为003030，左右，左右侧侧屈各屈各为为0030 30。（2 2）腰椎旋）腰椎旋转测转测量：患者取站立位，以非旋量：患者取站立位，以非旋转侧转侧的肩峰的肩峰为轴为轴心，起始位双肩峰心，起始位双肩峰连线为连线为固定臂，固定臂，终终点位双肩峰点位双肩峰连线连线为为移移动动臂，用量角器臂，用量角器测测量腰椎左右旋量腰椎左右旋转转两个方向的关两个方向的关节节活活动动度。左右旋度。左右旋转转的正常活的正常活动动范范围围各各为为003030。63a 肌力和耐力肌力和耐力评评定定 下背痛症状下背痛症状严严重者常伴有局部重者常伴有局部肌肉力量和耐力的减弱，因此有必要肌肉力量和耐力的减弱，因此有必要对对患者患者进进行行肌力和耐力肌力和耐力评评定。定。（1 1）躯干肌肉肌力）躯干肌肉肌力评评定：定：躯干屈肌肌力躯干屈肌肌力评评定，定，患者仰卧，屈患者仰卧，屈髋髋屈膝位，双手抱屈膝位，双手抱头头能坐起能坐起为为5 5级级肌肌力；双手平伸于体力；双手平伸于体侧侧，能坐起，能坐起为为4 4级级肌力；肌力；仅仅能抬能抬起起头头和肩胛和肩胛为为3 3级级肌力；肌力；仅仅能抬起能抬起头头部部为为2 2级级肌力；肌力；仅仅能能扪扪及腹部肌肉收及腹部肌肉收缩为缩为1 1级级肌力。肌力。躯干伸肌肌躯干伸肌肌力力评评定：患者俯卧位，胸以上在床定：患者俯卧位，胸以上在床缘缘以外，固定以外，固定下肢，能下肢，能对对抗抗较较大的阻力抬起上身大的阻力抬起上身为为5 5级级肌力；肌力；对对抗中等阻力抬起上身抗中等阻力抬起上身为为4 4级级肌力；肌力；仅仅能抬起上身不能抬起上身不能能对对抗阻力抗阻力为为3 3级级肌力；肌力；仅仅能抬起能抬起头为头为2 2级级肌力；肌力；仅仅能能扪扪及腰背部肌肉收及腰背部肌肉收缩为缩为1 1级级肌力。肌力。64a（2）躯干肌肉耐力评定：躯干屈肌耐力评定，患者仰卧位，双下肢伸直，并拢抬高45，测量能维持该体位的时间，正常值为60秒。躯干伸肌耐力评定，患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60秒。65a二、康复治二、康复治疗疗（一）卧床休息（一）卧床休息 （二）腰（二）腰围围制制动动 （三）（三）药药物治物治疗疗 （四）腰椎（四）腰椎牵牵引治引治疗疗（五）物理治（五）物理治疗疗 （六）（六）手法治手法治疗疗（七）中医（七）中医传统传统治治疗疗（八）运（八）运动疗动疗法法（九）注射（九）注射疗疗法法 （十）椎（十）椎间盘间盘微微创创手手术术66a（一）卧床休息（一）卧床休息 急性腰痛患者疼痛急性腰痛患者疼痛较剧较剧烈烈时时，可指，可指导导患者短患者短时间时间卧床休息，一般以卧床休息，一般以2 23 3天天为为宜。不主宜。不主张长张长期期卧床，卧床，绝对绝对卧床不超卧床不超过过1 1周。周。严严格的卧床休息不格的卧床休息不仅仅对对腰痛的恢复无腰痛的恢复无积积极治极治疗疗作用，而且会使患者作用，而且会使患者产产生生过过多的心理多的心理负负担等担等问题问题而延而延误误功能恢复，造成功能恢复，造成慢性下背痛。慢性下背痛。卧床休息一个卧床休息一个阶阶段后，段后，应应尽可能下床做尽可能下床做简单简单的的日常生活活日常生活活动动。避免再度扭。避免再度扭伤伤。下地。下地时时用手臂支用手臂支撑帮助起身，尽量避免弯腰，并戴腰撑帮助起身，尽量避免弯腰，并戴腰围围保保护护，日，日常活常活动动的量要循序的量要循序渐进渐进，在不加重腰腿痛症状的，在不加重腰腿痛症状的情况下，直至逐情况下，直至逐渐渐恢复正常活恢复正常活动动。67a（二）腰（二）腰围围制制动动 腰围多用帆布或皮革陈以钢片制成，上起肋弓，下达腹股沟，起支撑作用，可在医疗器械商店或药店购买。腰围不应该长期使用，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低，从而引起肌肉废用性萎缩，对腰围产生依赖性。一般不超过1个月，在佩带期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。68a（三）（三）药药物治物治疗疗 1.1.止痛止痛药药物物 仅仅短期短期应应用于中度以上疼痛患者，用用于中度以上疼痛患者，用药药不宜超不宜超过过2 2周。常用：非甾体周。常用：非甾体类类消炎止痛消炎止痛药药，也可酌情，也可酌情选择选择肌肉肌肉松弛松弛剂剂、麻醉性、麻醉性镇镇痛痛药药、各种复方、各种复方药药物。物。2.2.扩张扩张血管血管药药物物 如烟酸、地巴如烟酸、地巴唑唑等，可以等，可以扩张痉挛扩张痉挛血管，血管，改善局部血液循改善局部血液循环环，加速疼痛物，加速疼痛物质质清楚，清楚，缓缓解症状。解症状。3.3.营营养神养神经经的的药药物物 常用的有谷常用的有谷维维素、素、维维生素生素B1B1、维维生素生素B12B12、弥可保等。有助于神、弥可保等。有助于神经变经变性的恢复。性的恢复。4.4.中中药药治治疗疗 中医根据辨中医根据辨证证施治，多采用散施治，多采用散风风祛湿、活血化祛湿、活血化瘀、舒筋止痛等法，常用的成瘀、舒筋止痛等法，常用的成药药有腰痛宁胶囊、活血止痛有腰痛宁胶囊、活血止痛胶囊、丹参注射液、仙灵骨葆等，常用的方胶囊、丹参注射液、仙灵骨葆等，常用的方剂剂有四物止痛有四物止痛汤汤、独活寄生、独活寄生汤汤、桃、桃红红四物四物汤汤、骨刺、骨刺汤汤、伸筋活血、伸筋活血汤汤等。等。5.5.外用外用药药物物 关关节节止痛膏、麝香壮骨膏、辣椒痛可止痛膏、麝香壮骨膏、辣椒痛可贴贴、正、正红红花油、冬青油花油、冬青油软软膏、正骨水、骨友灵等。膏、正骨水、骨友灵等。69a（四）腰椎（四）腰椎牵牵引治引治疗疗 临临床上除用于治床上除用于治疗轻疗轻中度的腰椎中度的腰椎间盘间盘突出症外，突出症外，还还可治可治疗疗腰椎小关腰椎小关节节功能紊乱、急性腰扭功能紊乱、急性腰扭伤伤、腰、腰背肌背肌痉挛痉挛、早期、早期强强直性脊柱炎、退行性骨关直性脊柱炎、退行性骨关节节病病等。等。重度腰椎重度腰椎间盘间盘突出、腰脊柱突出、腰脊柱结结核和核和肿肿瘤、骶瘤、骶髂髂关关节结节结核、核、马马尾尾肿肿瘤、急性化瘤、急性化脓脓性脊柱炎、重度骨性脊柱炎、重度骨质质疏松症、孕疏松症、孕妇妇、腰脊柱畸形、腰脊柱畸形、较严较严重的高血重的高血压压、心心脏脏病及有出血病及有出血倾倾向的患者向的患者应该应该禁用禁用 对对于后于后纵韧带纵韧带骨化和突出椎骨化和突出椎间盘间盘的骨化以及髓核的骨化以及髓核摘除摘除术术后的患者都后的患者都应应慎用。慎用。70a1.慢速牵引 即小重量持续牵引，是沿用很久的方法，疗效肯定。持续牵引对缓解腰背部肌肉痉挛有明显效果，痉挛缓解后腰背痛会有所减轻。慢速牵引包括很多方法，如自体牵引(重力牵引)、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。骨盆牵引是国内应用最多的一类牵引方法，牵引重量多为体重的70%110%，牵引时间多设定为2030分钟。71a2.快速牵引 常用的是三维多功能牵引，由中医的“拉压复位法”和“旋转复位法”发展而来，对腰腿痛有很好的疗效。该牵引器由计算机程序控制，在治疗时可完成三个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。牵引时可设定牵引距离，不设定牵引重量，牵引作用时间短（0.52s），多在牵引的同时加中医的正骨手法，一般只需一次牵引，牵引后卧硬板床，腰部腰围制动，卧床5天，口服一些镇痛药物，牵引后3天可加推拿、理疗、针灸等治疗，若需再次牵引者可于牵引后1周再进行。72a（五）物理因子治（五）物理因子治疗疗 物理因子治疗可促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿和充血，缓解疼痛，解除粘连，促进组织再生，兴奋神经肌肉等作用。多应用于腰痛的保守治疗中。临床常根据患者的症状、体征、病程等特点选用高频电疗、低中频电疗、直流电药物离子导入、光疗、蜡疗等治疗。73a（六）手法治（六）手法治疗疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下背痛的常用方法，手法的主要作用为缓解疼痛，改善脊柱的活动度。各种手法治疗都各成体系，有独特的操作方法。其中以Maitland的脊柱关节松动术和Mckenzie脊柱力学治疗法最为常用。74a1.Maitland手法 常用的治疗技术有：双侧腰痛者用脊柱中央后前按压；有椎间关节僵直者用脊柱中央后前按压并左、右侧屈；椎体前移和椎间盘突出者用脊柱中央前后按压；有深部肌肉痉挛者用单侧脊柱外侧后前按压；单侧腰部疼痛的患者用横向推棘突，从不痛侧推向痛侧；腰痛伴有一侧下肢痛用旋转手法或纵向运动；屈曲运动对肌肉痉挛有一定作用。75a2.McKenzie诊断治疗技术 其核心是“向心化现象”,根据该现象采取的治疗技术强调改善症状的活动，避免诱发疼痛症状出现的运动。脊柱伸展运动时向心化现象较屈曲运动时更易出现，这一现象可作为区分椎间盘源性疼痛和纤维环是否破裂的判断指标。如果在治疗中出现向心化现象，预示患者恢复较好。将腰痛分为姿势综合征、功能不良综合征和间盘移位综合征三类，并以此诊断，进行针对性治疗。基本治疗方法强调先俯卧伸展或牵伸，再站立位伸展或旋转松动，最后坐位屈曲，对于有脊柱侧凸者用屈曲侧方滑动自我矫正法。76a（七）中医（七）中医传统传统治治疗疗1.1.推拿治推拿治疗疗 常用的治常用的治疗疗手法有：肌松手法有：肌松类类、牵牵伸伸类类、被被动动整复整复类类。急性期疼痛。急性期疼痛较剧较剧者，施以肌松者，施以肌松类类手手法，可先下肢后腰骶，先健法，可先下肢后腰骶，先健侧侧后患后患侧侧，先周，先周围围后后患患处处、痛点，循序、痛点，循序渐进渐进，且，且轻轻柔柔缓缓和。而初次和。而初次发发病但症状病但症状较轻较轻和恢复期疼痛和恢复期疼痛缓缓解者，解者，继继肌松肌松类类手手法后可施以法后可施以牵牵引、整复引、整复类类手法。而病程迁延日久手法。而病程迁延日久者，可适当增加整复者，可适当增加整复类类手法。手法。2.2.针针灸治灸治疗疗 针针灸常用穴灸常用穴为肾俞为肾俞、环环跳、承扶、殷跳、承扶、殷门门、委中、阳陵泉等。、委中、阳陵泉等。备备用穴用穴为为腰腰夹夹脊、承山、脊、承山、昆昆仑仑、悬钟悬钟、阿是穴等。每次、阿是穴等。每次选选用用3 35 5穴，每日穴，每日或隔日或隔日1 1次。以疏次。以疏导经导经气、通气、通经经活活络为络为治治疗疗原原则则。77a（八）运（八）运动疗动疗法法 运运动疗动疗法法对缩对缩短病程，减少慢性下背痛的短病程，减少慢性下背痛的发发病率，改善功能有重要作用。一般来病率，改善功能有重要作用。一般来说说，下背痛，下背痛的急性期疼痛的急性期疼痛较较重重时时，患者不，患者不进进行特异性的腰背行特异性的腰背活活动动，只是尽可能保持日常活，只是尽可能保持日常活动动，尽可能，尽可能坚坚持工持工作，疼痛减作，疼痛减轻轻后以及慢性下背痛的患者除了后以及慢性下背痛的患者除了进进行行有氧运有氧运动动以外，以外，还应该还应该着重于腰腹肌与腰背肌的着重于腰腹肌与腰背肌的训练训练和腰及下肢的柔和腰及下肢的柔韧韧性性训练训练。可。可进进行仰卧背行仰卧背桥桥式运式运动动、单侧单侧抱膝运抱膝运动动、双、双侧侧抱膝运抱膝运动动、单侧单侧直直腿抬高运腿抬高运动动、先坐后仰运、先坐后仰运动动、坐位前屈运、坐位前屈运动动、双、双膝下蹲运膝下蹲运动动、腰部、腰部飞飞燕运燕运动动等。等。78a（九）注射（九）注射疗疗法法1.局部痛点封闭 在压痛点部位行局部注射缓解疼痛症状。常用药有醋酸强的松龙、醋酸可的松、利多卡因等。2.经皮阻滞疗法 常用骶裂孔注射阻滞疗法，该疗法是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用。所用药液包括VitB1、VitB12、利多卡因、地塞米松和生理盐水，3050ml。79a（十）腰椎（十）腰椎间盘间盘微微创创手手术术 微创介入治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、不影响脊柱稳定性和操作简便等优点，但也有一定的局限性，如椎间盘脱出和椎管狭窄者视为禁忌，在临床治疗中要根据病情合理应用。常用的微创手术有：髓核化学溶解疗法、经皮腰椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术和射频消融术。80a病例点病例点评评 1.1.诊诊断断 根据病史及根据病史及临临床症状，床症状，该该病例有可能是腰病例有可能是腰椎椎间盘间盘突出症，但根据突出症，但根据现现有有资资料料还还不能明确。不能明确。2.2.康复康复评评定定 需要需要对该对该患者患者进进行直腿抬高行直腿抬高试验试验、屈、屈颈试验颈试验、膝踝反射、膝踝反射检查检查等以等以进进一步明确病情，有一步明确病情，有必要必要时进时进行行CTCT或磁共振或磁共振检查检查。可行疼痛。可行疼痛评评定、腰定、腰部关部关节节活活动动度度评评定、定、胫胫前肌等肌力前肌等肌力评评定。定。3.3.康复治康复治疗疗 一般腰椎一般腰椎间盘间盘突出症突出症应应先考先考虑虑非手非手术术疗疗法，通法，通过过两种或两种以上治两种或两种以上治疗疗方法方法进进行行综综合治合治疗疗，往往比，往往比单单一方法更有效果。一方法更有效果。81a 急性期可以考急性期可以考虑虑卧硬板床、腰卧硬板床、腰围围制制动动，选择牵选择牵引、理引、理疗疗或推拿或或推拿或MaitlandMaitland手法治手法治疗疗，疼痛，疼痛剧剧烈烈者加服止痛者加服止痛药药物物3 35 5天。天。2 24 4周后会有很大程度改善，后期需要周后会有很大程度改善，后期需要进进行腰行腰腹肌及腰背肌功能腹肌及腰背肌功能锻炼锻炼以增以增强强肌力及脊柱的肌力及脊柱的稳稳定定性。性。少数患者病情少数患者病情顽顽固或症状固或症状严严重需要重需要2 24 4月月综综合合治治疗疗后才有明后才有明显显改善，改善，对对保守治保守治疗疗确确实实不能改善不能改善者，者，应请应请骨科医骨科医师师会会诊拟诊拟定手定手术术方案。方案。82a（四）下背痛治（四）下背痛治疗疗原原则则 1.软组织损伤类疾病的治疗原则 针对病因，急性期以卧床休息、口服消炎镇痛药为主，可给予局部痛点注射治疗。一般不主张手法及运动疗法，但应坚持适量的日常活动；恢复期及慢性疼痛患者应配合推拿按摩、物理治疗、手法治疗、运动疗法等综合治疗。83a2.2.腰椎腰椎间盘间盘突出症的治突出症的治疗疗原原则则 （1 1）急性急性发发作期，神作期，神经经根水根水肿肿和无菌性炎症明和无菌性炎症明显显，所以治所以治疗疗原原则则是：是：理理疗时疗时禁用温禁用温热疗热疗法；法；牵牵引重量不要太大；引重量不要太大；手法治手法治疗疗以肌松以肌松类类手法手法为为主。主。恢复期可用温恢复期可用温热热治治疗疗，手法治，手法治疗疗以松以松动动手法手法为为主，主，如推拿的旋扳手法。如推拿的旋扳手法。突出物的大小和位置直接影响治突出物的大小和位置直接影响治疗疗效果，未效果，未破裂型突出以非手破裂型突出以非手术术治治疗为疗为主。破裂型特主。破裂型特别别是后是后纵韧带纵韧带后型和游离型突出，由于突出物后型和游离型突出，由于突出物较较大，多大，多伴有相伴有相应应椎管狭窄，如果非手椎管狭窄，如果非手术术治治疗疗效果欠佳，效果欠佳，可以考可以考虑虑手手术术治治疗疗。卧床休息以小于。卧床休息以小于1 1周周为为宜。腰宜。腰围围固定固定时间时间不要太不要太长长，一般，一般20203030天。恢复期腰天。恢复期腰背肌肉功能背肌肉功能锻炼锻炼有一定的治有一定的治疗疗效果。效果。（2 2）治）治疗疗方法方法 根据不同根据不同时时期，可期，可选择选择理理疗疗、腰椎、腰椎牵牵引（包括快引（包括快牵牵和慢和慢牵牵）、手法治）、手法治疗疗、推拿、关、推拿、关节节松松动动、自我、自我锻炼锻炼、经经皮神皮神经经阻滞等治阻滞等治疗疗方法。方法。84a3.腰椎退行性骨关节病、退行性腰椎失稳症及腰椎管狭窄症治疗原则 三者均为腰椎的退行性改变引起，治疗原则相同。一般以保守治疗为宜。可选择卧床休息、腰围制动、理疗、注射治疗、针灸、腰背肌功能锻炼等多种治疗方法。有神经根受压症状、保守治疗无效者，考虑手术治疗。4.脊柱骨质疏松症治疗原则 本病应当针对骨质疏松的不同病因采取相应治疗。在一般临床治疗的基础上，病因治疗主要为补充钙、维生素D及加强运动锻炼，老年女性可补充雌激素。85a（五）下背痛的健康教育与（五）下背痛的健康教育与预预防防 在下背痛的急性在下背痛的急性发发作期就作期就应应开始开始对对患者患者进进行行健康教育，告知患者下背痛不是一种健康教育，告知患者下背痛不是一种严严重疾病，重疾病，多数下背痛患者多数下背痛患者预预后良好。后良好。应应指指导导患者保持活患者保持活动动，逐逐渐渐增加运增加运动动量，尽早恢复工作。在早期指量，尽早恢复工作。在早期指导导患患者克服恐惧心理及病者克服恐惧心理及病态态行行为为，能，能够够减少慢性下背减少慢性下背痛的痛的发发病率。病率。减少下背痛的减少下背痛的发发生，生，应预应预防重于治防重于治疗疗。包括。包括良好的姿良好的姿势势、减少背、减少背负负重物，不重物，不让让腰椎及附近承腰椎及附近承受受过过多重力多重力压压迫，可迫，可预预防肌肉、防肌肉、韧带韧带、肌腱等、肌腱等软软组织组织受受伤伤。熟悉腰椎。熟悉腰椎结结构及椎构及椎间盘间盘突出突出过过程很重程很重要，（要，（见图见图12-1-112-1-1图图12-1-612-1-6）。）。86a（二）（二）腰椎骨关腰椎骨关节节病病的康复的康复87a 学学习习目目标标 知识目标1.熟悉腰椎骨关节病的功能评定知识。2.熟悉腰椎骨关节病的治疗原则。技能目标1.能对腰椎骨关节病进行康复评定。2.能对腰椎骨关节病实施康复治疗。88a 工作任工作任务务 患者，周某某，男性，54岁，木工，站立弯腰工作居多。因腰部经常发生酸胀疼痛，已持续2月，时好时坏，阴雨天症状加重，贴过不少镇痛膏、狗皮膏等不见明显好转，只能稍微减轻症状。来院诊治，经X线检查诊断：腰椎退行性改变，腰椎多节骨质增生。要求：对该患者拟定康复治疗方案。89a 背景知背景知识识 腰椎退行性骨关腰椎退行性骨关节节病亦称退行性脊柱炎、肥大病亦称退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关性脊柱炎、脊柱退行性关节节炎炎.由于关由于关节软节软骨骨变变性和关性和关节节遭受慢性遭受慢性损伤损伤，以致，以致关关节软节软骨退化、增生，形成骨骨退化、增生，形成骨赘赘，腰椎，腰椎间盘间盘退退变变狭窄，椎体狭窄，椎体边缘边缘退退变变增生而形成骨关增生而形成骨关节节病病变变。以椎体以椎体边缘边缘骨骨质质增生和小关增生和小关节节肥大肥大变变性性为为其主其主要特征。要特征。临临床上出床上出现现以腰背痛以腰背痛为为主的症状。主的症状。本病多本病多见见于于5050岁岁以上的重体力以上的重体力劳动劳动者，像木工、者，像木工、泥水工、搬运工及泥水工、搬运工及长长期站立操作者等工人易期站立操作者等工人易发发生生本病，男性多于女性。本病，男性多于女性。90a 工作工作过过程程一、康复一、康复评评定定（一）症状（一）症状1.腰背痛 间歇性腰背部酸痛，疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多可致症状加重，休息后症状减轻。发作的间歇期可完全没有症状。2.腰部酸胀沉重 多数患者伴有腰部僵硬发沉、不灵活感，久立久行后症状加重。91a（二）体征（二）体征1.压痛、叩击痛 临床检查腰椎周围局部有压痛。退变严重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。2.腰椎关节活动受限 前屈、后伸、左侧弯、右侧弯活动受限。可进行关节活动度评定。3.神经受压检查 有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。92a（三）影像学（三）影像学检查检查 X线平片 椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。93a二、康复治二、康复治疗疗 一般以非手术治疗为宜 选择卧床休息、腰围制动、物理因子治疗、推拿疗法、运动疗法等进行治疗。必要时可加用中西药物以达到镇痛和改善血液循环等作用。可通过加强腰背肌和腰腹肌锻炼及调整工作姿势来预防本病的发生及促进病后的功能恢复。94a 病例点病例点评评 1.诊断 该病例为退行性脊柱炎（腰椎骨质增生）。2.康复评定 根据症状和体征及影像检查进行功能评定。3.康复治疗 可建议最近一段时间休息，带腰托制动，先采用推拿和理疗方法治疗12周，再根据疗效拟定下阶段方案。并加强腰背肌与腹肌的功能锻炼。95a（三）（三）腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症的康复的康复96a 学学习习目目标标 知识目标1.熟悉腰椎管狭窄症的功能评定。2.掌握腰椎管狭窄症的治疗原则。技能目标1.能对腰椎管狭窄症进行康复评定。2.能根据评定结果制定科学的康复治疗方案，并能实施康复治疗。97a 工作任工作任务务 患者，李某某，男性，患者，李某某，男性，4040岁岁，因右，因右侧侧腰痛、腰痛、行走困行走困难难1 1天来院天来院诊诊治，治，1 1天前患者忙于搬家，具天前患者忙于搬家，具体何体何时发时发生腰痛已生腰痛已记记不清，什么原因引起自己也不清，什么原因引起自己也搞不清楚。患者痛苦状，行搞不清楚。患者痛苦状，行动动不灵活，躯干不灵活，躯干侧侧弯，弯，弯腰困弯腰困难难，多坐腰部不适感增，多坐腰部不适感增强强，当天晚上，当天晚上贴过贴过麝香麝香镇镇痛膏但第二天未痛膏但第二天未见见效。效。要求：1.1.对该对该患者患者进进行康复行康复评评估。估。2.2.提出康复治提出康复治疗疗方案。方案。98a 背景知背景知识识 腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全、以致椎管本身或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体征者。99a 椎管狭窄又可分为中央椎管狭窄和腰椎侧隐窝狭窄。临床上腰椎管狭窄症的发生往往是先天性和继发性因素相互作用的结果，中年以上男性发生较多见。100a 工作工作过过程程一、康复一、康复评评定定（一）症状（一）症状1.腰痛 长期下腰及骶部疼痛，伴随腿痛，站立行走时较重，坐位或侧卧屈髋时较轻。2.步行异常 常表现为间歇性跛行，行走时出现下肢疼痛麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻或消失。101a（二）体征（二）体征 检查时多数病例阳性体征较少，重者可见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、运动障碍，腱反射减弱或消失。102a（三）影像学（三）影像学检查检查 X线平片可见腰椎骨退行性改变，椎体后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小，中矢径缩小。CT测量椎管矢状径小于9mm，即可明确诊断。103a二、康复治二、康复治疗疗 本病以非手术治疗为宜，可选择卧床休息、腰围制动、物理因子疗法、推拿疗法、运动疗法、注射疗法等进行治疗。通过推拿或关节松动术等手法，改变神经受压位置，对减轻症状有一定的疗效。必要时可加用中西药物以达到镇痛和改善血液循环等作用。104a 病例点病例点评评 1.诊断 本病例为腰椎管狭窄症。2.康复评定 腰痛与间歇性跛行为主要表 现，结合影像检查结果。3.康复治疗 采取卧床休息、腰围制动、推拿或关节松动术等手法，有较好的效果。对保守治疗不理想，神经受压较重者，可建议手术治疗。105a(四四)软组织损伤类软组织损伤类疾病疾病（一）急性腰扭（一）急性腰扭伤伤（二）腰背肌筋膜炎（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎横突（三）第三腰椎横突综综合征合征（四）腰椎小关（四）腰椎小关节节滑膜嵌滑膜嵌顿顿（五）骶（五）骶髂髂关关节节功能紊乱功能紊乱（六）棘上、棘（六）棘上、棘间韧带损伤间韧带损伤（七）坐骨神（七）坐骨神经经盆腔出口狭窄及梨状肌盆腔出口狭窄及梨状肌综综合征合征106a（一）急性腰扭（一）急性腰扭伤伤急性腰扭急性腰扭伤伤是指因是指因劳动劳动或运或运动时动时，腰，腰部肌肉、筋膜和部肌肉、筋膜和韧带韧带承受超承受超负负荷活荷活动动引起不同程度的引起不同程度的纤维纤维断裂，出断裂，出现现一系一系列列临临床症状。床症状。107a临临床上男性多床上男性多见见，有的伴有腰部断裂感或，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出撕裂声，重者即可出现现腰背疼痛而不能活腰背疼痛而不能活动动，也有当，也有当时时症状不明症状不明显显，但次晨因疼痛，但次晨因疼痛加加剧剧而不能起床或活而不能起床或活动动。腰部可有腰部可有压压痛点，肌肉痛点，肌肉痉挛痉挛，脊柱可出，脊柱可出现现肌肌痉挛痉挛性性侧侧凸，双下肢无神凸，双下肢无神经经阳性体征。阳性体征。X X线线可可发现发现脊柱脊柱变变直或保直或保护护性性侧侧凸。凸。108a（二）腰肌筋膜炎（二）腰肌筋膜炎腰肌筋膜炎，又称肌腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织纤维组织炎，炎，纤维纤维肌肌痛痛综综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损劳损而使腰背部肌筋膜及肌而使