三阶梯止痛课件

WHO三阶梯止痛治疗1.WHO三阶梯止痛治疗1.疼痛定疼痛定义WHO(WHO(世界世界卫生生组织):疼痛是一种令人不快的感疼痛是一种令人不快的感觉和情和情绪上的上的感受，伴有感受，伴有实质上或潜在的上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主疼痛是一种主观的感受，不的感受，不仅是一种是一种简单的生理的生理应答，同答，同时也是一种主也是一种主观的心的心理理经验，随着个人，随着个人经验的不同，疼痛的的不同，疼痛的意意义各异。各异。2.疼痛定义WHO(世界卫生组织):2.疼痛定义国国际疼痛研究会（疼痛研究会（IASP:Internation IASP:Internation Association for the Study of Pain)Association for the Study of Pain)疼痛是一种不舒服的感疼痛是一种不舒服的感觉，情，情绪和心情和心情的体的体验，伴随着，伴随着带有有实际上或潜在的上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主，疼痛是一种主观的感受的感受3.疼痛定义国际疼痛研究会（IASP:Internation A疼痛分疼痛分类急性疼痛急性疼痛：有可知的原因，明确的开始有可知的原因，明确的开始时间，持持续时间短；有明短；有明显的外的外显性行性行为，动作反作反应类型可型可测。与自主神。与自主神经系系统刺激有关。刺激有关。慢性疼痛慢性疼痛：可无明确的开始可无明确的开始时间，无明，无明显的外的外显性行性行为，表，表现为自主神自主神经系系统的适的适应性反性反应，是一种更加主是一种更加主观的感受，可出的感受，可出现其他慢性疾病其他慢性疾病的行的行为，如抑郁、焦，如抑郁、焦虑等等。4.疼痛分类急性疼痛：有可知的原因，明确的开始时间，持续时间短；疼痛分类癌痛癌痛慢性疼痛慢性疼痛 无意无意义，不可逆；，不可逆；持持续大于大于3月；月；产生自主神生自主神经适适应和植物神和植物神经表表现；阿片受体增加。阿片受体增加。5.疼痛分类癌痛慢性疼痛5.不同患者对疼痛的体验不同并非所有的疼痛都具有共同特点并非所有患者都有相同的疼痛敏感性并非所有患者采用阿片类治疗均能获得同样的镇痛效果并非所有患者产生相同的阿片副作用并非所有阿片具有相同作用6.不同患者对疼痛的体验不同6.癌痛产生的原因躯体的原因躯体的原因癌癌症症本本身身引引起起的的疼疼痛痛：肿瘤压迫或侵犯神经组织，肿瘤侵犯骨骼、空腔脏器或实体器管道的梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵，占70%80%。与与肿瘤瘤相相关关的的疼疼痛痛：副瘤综合征，活动障碍引起的疼痛，如褥疮、便秘、幻肢痛等。7.癌痛产生的原因躯体的原因7.癌痛产生的原因由由诊断断及及治治疗引引起起的的疼疼痛痛：各种穿刺，手术后疼痛，放化疗后各种组织损伤。与与肿瘤瘤无无关关的的疼疼痛痛：关节炎、痛风、风湿等。8.癌痛产生的原因由诊断及治疗引起的疼痛：各种穿刺，手术后疼痛，癌痛产生的原因社社会会心心理理的的因因素素：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独等。9.癌痛产生的原因9.癌痛评估重要性重要性：评估正确与否直接影响治估正确与否直接影响治疗原原则：相信病人的主相信病人的主诉；全面、全面、详细的疼痛病史；的疼痛病史；注意患者的精神状注意患者的精神状态；分析有关的心理社会因素；分析有关的心理社会因素；仔仔细的体格的体格检查。10.癌痛评估重要性：评估正确与否直接影响治疗10.癌痛评估原则-ABCDE法A（ask）：定期定期询问病人疼痛情况病人疼痛情况A（assess）：系系统地地评估疼痛情况估疼痛情况B（believe）：相信病人和家属相信病人和家属对疼痛及疼痛及 缓解疼痛的方法的描述解疼痛的方法的描述C（choose）：根据病人极其家庭、生活根据病人极其家庭、生活 背景背景选择合适的合适的镇痛方法痛方法11.癌痛评估原则-ABCDE法A（ask）：定期询问病人疼痛情况疼痛评估原则ABCDE法D（deliver）：采取及采取及时、科学、合理、科学、合理、协调的疼痛干的疼痛干预措施措施E（empower）：赋予病人及家属予病人及家属权力力E（enable）：促使病人尽最大可能控制促使病人尽最大可能控制 自己的病情自己的病情12.疼痛评估原则ABCDE法D（deliver）：采取及时、科癌痛程度评估主诉分级法（VRS）0级：无痛无痛；I级（轻度度疼疼痛痛）：虽有有疼疼痛痛感感，可可以以忍忍受受，睡眠不受干睡眠不受干扰；II级（中中度度疼疼痛痛）：疼疼痛痛明明显，不不能能忍忍受受，影响睡眠，要求服用止痛影响睡眠，要求服用止痛药；III级（重度疼痛）：疼痛（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，烈不能忍受，需服用需服用镇痛痛药，可伴有植物神，可伴有植物神经功能紊功能紊乱或被乱或被动体位。体位。13.癌痛程度评估主诉分级法（VRS）0级：无痛；13.癌痛程度评估数字分级法（NRS）用用010个数字代表不同程度的疼痛，个数字代表不同程度的疼痛，0 为无痛，无痛，10为病人能想象的最大疼痛。病人能想象的最大疼痛。14.癌痛程度评估数字分级法（NRS）14.癌痛程度评估-目测模拟法（VAS）划划一一条条直直线，一一端端代代表表无无痛痛，一一端端代代表表最最痛痛，由由病病人人自自己己在在线上上划划出出最最能能代代表表自己疼痛的部位。自己疼痛的部位。15.癌痛程度评估-目测模拟法（VAS）15.癌痛程度评估-综合临床上常将上述三法结合使用：012345678910（无痛）（无痛）（最痛）（最痛）（I级：13分；分；II级：46分；分；III级：710分）分）16.癌痛程度评估-综合临床上常将上述三法结合使用：16.癌痛治疗癌痛治癌痛治疗目的：目的：缓解疼痛，控制疼痛解疼痛，控制疼痛1.1.最初以疼痛不影响睡眠最初以疼痛不影响睡眠为目目标2.2.其次以在白天安静其次以在白天安静时无痛无痛为目目标3.3.最后以站立，活最后以站立，活动时无痛无痛为目目标17.癌痛治疗癌痛治疗目的：缓解疼痛，控制疼痛17.癌痛治疗对癌症本身的治癌症本身的治疗 化化疗：缩小小肿瘤及减少致痛物瘤及减少致痛物质的的释放放 手手术：原原发灶灶或或转移移灶灶的的切切除除，可可解解除除局部局部压迫，减迫，减轻或消除疼痛。或消除疼痛。放放疗：特：特别对于骨于骨转移的病人，放移的病人，放疗是是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素内照射。射性核素内照射。18.癌痛治疗对癌症本身的治疗18.癌痛治疗心理治心理治疗理理疗，如微波，如微波热疗等等神神经外科治外科治疗消消除除肿瘤瘤相相关关性性疼疼痛痛及及减减少少治治疗疼疼痛痛，如如抗抗感感染、减少不必要的染、减少不必要的检查等等止痛止痛药物治物治疗，遵循，遵循WHO三三阶梯治梯治疗原原则其他，如双其他，如双膦酸酸盐类对骨骨转移疼痛有良好移疼痛有良好疗效效19.癌痛治疗心理治疗19.药物治疗WHO三阶梯 止痛治疗原原则方便途径方便途径给药按按时给药按按阶梯梯给药个体化个体化给药注意具体注意具体细节 20.药物治疗WHO三阶梯 药物治疗给药途径口服口服经皮吸收皮吸收直直肠给药静脉注射肌肉注射皮下注射(自控镇痛，PCA）脑室、蛛网膜下腔或硬脊膜下给药21.药物治疗给药途径口服21.WHO三阶梯止痛治疗第三阶梯：重度疼痛 强阿片类止痛 药+辅助药物 第二阶梯：中度疼痛 弱阿片类止痛 药+辅助药物 第一阶梯：轻度疼痛 非阿片类止痛 药+辅助药物 22.WHO三阶梯止痛治疗第三阶梯：重度疼痛 强阿片类止痛 第一阶梯非甾体类抗炎药代表代表药物：物：阿斯匹林常用常用药物：物：阿斯匹林 扑热息痛 消炎 痛 布洛分 23.第一阶梯非甾体类抗炎药23.第一阶梯非甾体类抗炎药作作用用原原理理：通通过抑抑制制环氧氧化化酶来来阻阻断断花花生生四四烯酸酸转化化为前前列列腺腺素素和和白白三三烯，从从而而减减少少这些些炎炎性性物物质引引起起疼疼痛痛刺刺激激向向神神经传导，达到止痛效果。，达到止痛效果。24.第一阶梯非甾体类抗炎药作用原理：通过抑制环氧化酶来阻断花生第一阶梯非甾体类抗炎药药物物特特点点：对轻度度疼疼痛痛疗效效确确切切，与与阿阿片片类合合用用可可增增加加疗效效，不不产生生耐耐药性性及及生生理理或或心心理理依依赖。但但有有剂量量极极限限性性，即即所所谓天天花花板板效效应，增增加加剂量也不会增加量也不会增加疗效。效。不良反不良反应：抑制血小板功能，刺激胃粘膜，抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使合成受抑制，可使肾血管收血管收缩，肾滤过率下降，率下降，对敏感个体甚至出敏感个体甚至出现急性急性肾衰。另衰。另长期大量使期大量使用可致肝用可致肝脏中毒性改中毒性改变。25.第一阶梯非甾体类抗炎药药物特点：对轻度疼痛疗效确切，与阿片第二阶梯弱阿片类代表代表药物：物：可待因可待因常用常用药物物：双双氢可待因可待因 强痛定痛定 曲曲马多多 26.第二阶梯弱阿片类26.第二阶梯弱阿片类作用原理作用原理：激激动脑内阿片受体，抑制延内阿片受体，抑制延 脑咳嗽中枢。咳嗽中枢。药物特点物特点：镇痛作用弱于痛作用弱于吗啡，啡，镇咳作咳作 用用强于于吗啡啡。不良反不良反应：轻度便秘度便秘27.第二阶梯弱阿片类27.第二阶梯弱阿片类可可待待因因剂量量增增加加到到一一定定剂量量时其其镇痛痛效效果果相相对较弱弱，同同时恶心心、便便秘秘作作用用增增加加，每日每日剂量不宜超量不宜超过65mg。近年二近年二阶梯梯药物的使用有弱化物的使用有弱化趋势。28.第二阶梯弱阿片类可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对第三阶梯强阿片类代表代表药物：物：吗啡啡。作用原理作用原理：阿片受体完全激阿片受体完全激动剂。药物物特特点点：对所所有有疼疼痛痛均均有有良良好好疗效效，特特别对持持续钝痛痛疗效效最最好好，另另外外，它它还有有镇静静镇咳咳等等作作用用。无无天天花花板板效效应，可可随随病病情情无无限限制制增增加加剂量，以达到止痛目的。量，以达到止痛目的。不良反不良反应：便秘、呕吐、眩便秘、呕吐、眩晕，剂量量过高可抑高可抑制呼吸，制呼吸，长期使用可期使用可产生耐受性。生耐受性。29.第三阶梯强阿片类29.辅助用药使用原使用原则治治疗特殊特殊类型的疼痛；型的疼痛；改善癌症病人通常改善癌症病人通常发生的其它症状；生的其它症状；增加主要增加主要药物物镇痛效果或减痛效果或减轻副作用；副作用；不不能能常常规给予予，而而应根根据据病病人人的的需需要要而而定。定。30.辅助用药使用原则30.辅助用药分分类皮皮质类固固醇醇类：有有抗抗炎炎、止止吐吐、减减轻神神经组织水水肿的作用。的作用。抗惊厥抗惊厥药：对神神经损伤致撕裂痛及致撕裂痛及烧灼痛有效灼痛有效。抗抗抑抑郁郁药：增增加加镇痛痛药效效果果或或直直接接镇痛痛，改改善善心情。心情。抗抗焦焦虑药：镇静静，改改善善睡睡眠眠，增增加加止止痛痛药的的疗效。效。31.辅助用药分类31.阿片类药物-心理依赖定定义 “成成瘾”表表现为对药物物的的渴渴求求，有有强迫迫性性用用药行行为及及复复用用倾向向，其其用用药目目的的是是为了了体体验药物物的的精精神神效效应，用用药品品种种属属违禁禁毒毒品品，其其结果果是是人人格格丧失失，道道德德败坏坏，行行为违法法，生生活活质量量下下降降。即即心心理理依依赖行行为。32.阿片类药物-心理依赖定义32.阿片类药物-心理依赖疼痛本身是疼痛本身是对阿片阿片类药物最物最强的拮抗的拮抗剂癌症患者癌症患者长期使用阿片期使用阿片类药物出物出现心理心理依依赖的比例极低的比例极低33.阿片类药物-心理依赖疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂33.阿片类药物-戒断综合症因治因治疗的目的使用的目的使用吗啡，病情啡，病情发展或突然停展或突然停药或使用或使用吗啡拮抗啡拮抗剂而造成的戒断而造成的戒断综合症，属正合症，属正常的常的药理反理反应，亦称，亦称生理依生理依赖。临床表床表现：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、流泪、散瞳、汗毛流泪、散瞳、汗毛竖起、震起、震颤、食欲下降、食欲下降、恶心呕吐、腹泻、心呕吐、腹泻、发热、自、自觉腰背腰背剧烈疼痛、烈疼痛、转辗反反侧。34.阿片类药物-戒断综合症34.阿片类药物耐受性反复用反复用药后，作用下降，作用后，作用下降，作用时间缩短，短，需增加需增加剂量或量或缩短短给药时间才能才能维持其持其治治疗效果。效果。癌症病人使用癌症病人使用吗啡必然会啡必然会产生生理依生生理依赖和耐受，和耐受，这是一种正常的是一种正常的药理理现象，不象，不能同成能同成瘾混淆。混淆。35.阿片类药物耐受性35.阿片类药物-急性中毒表表现：呼呼吸吸抑抑制制，神神志志不不清清，瞳瞳孔孔缩小小呈呈针尖尖样瞳孔。瞳孔。36.阿片类药物-急性中毒36.阿片类药物-急性中毒处理理给予疼痛刺激予疼痛刺激纳络酮0.42mg，静静脉脉推推注注至至呼呼吸吸恢恢复复正正常常，如如5分分钟不不能能恢恢复复呼呼吸吸，再再加加50%70%的的起起始始量量，总剂量量达达10mg仍仍无无效效，则应怀疑疑诊断断的的正确性。正确性。吸氧。吸氧。注意：注意：纳络酮应慎用于已有或慎用于已有或怀疑疑对吗啡有啡有生理依生理依赖的患者。的患者。37.阿片类药物-急性中毒处理37.关于度冷丁癌症患者出癌症患者出现持持续重度疼痛不宜使用度冷丁！重度疼痛不宜使用度冷丁！止痛止痛强度弱，作用度弱，作用仅为吗啡的啡的1/81/8作用作用时间短，需不断反复用短，需不断反复用药，使用不方便；，使用不方便；代代谢产物去甲度冷丁的半衰期物去甲度冷丁的半衰期长达达1216小小时，长期用期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生生中枢神中枢神经系系统的毒性，出的毒性，出现兴奋、震、震颤、幻、幻觉、惊厥、惊厥、癫痫样发作等副作用。作等副作用。38.关于度冷丁38.开始三阶梯治疗的时间疼痛的治疼痛的治疗应伴随在癌症治伴随在癌症治疗的各个的各个阶段，段，对有疼痛的病人有疼痛的病人应果断的采用各种果断的采用各种止痛手段，而不止痛手段，而不应受受传统观念的影响，念的影响，等待所等待所谓的的终末期，末期，让病人忍受不必要病人忍受不必要的痛苦。的痛苦。39.开始三阶梯治疗的时间39.理想的阿片理想的阿片类镇痛痛药物物v高高选择性，性，强效效镇痛作用痛作用v给药方式无方式无创,方便方便v起效起效时间短短v用用药间隔隔时间长，峰谷比低，峰谷比低v代代谢完全，代完全，代谢产物无毒副作用物无毒副作用v不良反不良反应少，程度少，程度轻40.理想的阿片类镇痛药物高选择性，强效镇痛作用40.常用阿片类制剂吗啡啡 吗啡注射液啡注射液 10mg/支支 皮下注皮下注射射 盐酸酸吗啡控啡控释片片 10mg/片片 30mg/片片 （美施康定（美施康定/美菲康）美菲康）口服口服/直直肠给药41.常用阿片类制剂吗啡41.常用阿片类制剂芬太尼芬太尼 芬太尼注射液芬太尼注射液 芬太尼透皮帖芬太尼透皮帖剂（多瑞吉）：（多瑞吉）：5mg/帖（帖（50ug/h），），2.5 mg（25ug/h）贴于前胸等于前胸等处皮肤皮肤42.常用阿片类制剂芬太尼42.阿片类常见副作用恶心、呕吐心、呕吐短期耐受短期耐受发生机制生机制：药物刺激延髓化学感受器物刺激延髓化学感受器 药物直接作用于胃物直接作用于胃肠道道处理理办法法：胃复安、恩丹西：胃复安、恩丹西酮等止吐等止吐药43.阿片类常见副作用恶心、呕吐短期耐受43.阿片类药物副作用便秘便秘终身不耐受身不耐受发生机制生机制：直接直接兴奋胃胃肠平滑肌的阿片受体平滑肌的阿片受体 作用于作用于脑干相关部位的阿片受体干相关部位的阿片受体 通通过植物神植物神经调节产生作用生作用处理理办法法：足足够饮水和水和纤维素素饮食食 使用番泻叶、脾使用番泻叶、脾约麻仁丸等麻仁丸等缓泻泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化化镁等等强效泻效泻药44.阿片类药物副作用便秘终身不耐受44.芬太尼透皮贴剂的使用有同等有同等剂量下，芬太尼的量下，芬太尼的镇痛痛强度是度是吗啡的啡的75100倍倍芬太尼与芬太尼与吗啡均啡均为作用于作用于 受体的受体的强阿片阿片类药物物代代谢产物无活性、无蓄物无活性、无蓄积独有的透皮控独有的透皮控释系系统使多瑞吉的使多瑞吉的镇痛效痛效果持果持续三天三天45.芬太尼透皮贴剂的使用有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗啡的7芬太尼帖剂的使用指指导导患者和陪患者和陪护人人员多瑞吉多瑞吉贴剂使用方法的使用方法的“3P3P”原原则 多瑞吉多瑞吉贴剂应用部位的皮肤用部位的皮肤应该清清洁、干燥、干燥、完好无完好无损以以清水清清水清洁皮肤，不皮肤，不应使用肥皂、清使用肥皂、清洁油或清油或清洗液洗液剪剪去毛去毛发；不；不应使用剃刀使用剃刀贴贴至相至相应位置后位置后应用力按用力按压30秒秒可能可能需要使用急救需要使用急救绷带帮助固定帮助固定46.芬太尼帖剂的使用指导患者和陪护人员多瑞吉贴剂使用方法的“3P芬太尼帖剂的使用3P3P原原则：Prepare：将将贴剂贴在干在干净(用清水擦拭及抹干用清水擦拭及抹干,不可用酒精不可用酒精,肥皂等有机溶肥皂等有机溶剂)、干燥、干燥、无破无破损及少毛及少毛发的皮肤上的皮肤上.建建议部位部位为 前胸前胸,后背或上肢、大腿内后背或上肢、大腿内侧。PeelPeel：撕开保撕开保护膜膜Press：用手掌按用手掌按压至少至少3030秒秒,确确认粘粘贴完好特完好特 别是是边缘部分部分47.芬太尼帖剂的使用3P原则：47.阿片类药物剂量调整剂量增加幅度量增加幅度疼痛程度疼痛程度7，剂量增加量增加50%-100%；疼痛疼痛强度度5-6，剂量增加量增加25%-50%；疼痛疼痛强度度44，剂量增加量增加25%。长期用期用药恒定，突然恒定，突然变化，重新化，重新评估；高危估；高危病人初始病人初始剂量低，滴定增幅小。量低，滴定增幅小。镇痛无极限痛无极限48.阿片类药物剂量调整剂量增加幅度48.总结肿瘤病人的疼痛瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆慢性疼痛，伴有爆发痛；痛；疼痛是一种主疼痛是一种主观体体验，疼痛，疼痛评估的估的标准准是相信病人主是相信病人主诉；准确准确评估疼痛程度是控制疼痛的基估疼痛程度是控制疼痛的基础49.总结肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆发痛；49.总结癌痛的癌痛的药物治物治疗以以WHO三三阶梯治梯治疗原原则为指南；指南；癌痛的治癌痛的治疗还应配合其他如抗配合其他如抗肿瘤治瘤治疗、社会、心理治社会、心理治疗等；等；50.总结癌痛的药物治疗以WHO三阶梯治疗原则为指南；50.总结癌痛的癌痛的评估在癌痛的治估在癌痛的治疗过程中是一个程中是一个连续的的过程；程；睡眠睡眠质量是衡量止痛效果的量是衡量止痛效果的标准；准；癌痛治癌痛治疗过程中注意爆程中注意爆发痛的痛的处理；理；51.总结癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个连续的过程；51.总结癌痛治癌痛治疗中注意中注意处理止痛理止痛药副作用，提副作用，提高高顺应性是癌痛治性是癌痛治疗成功的一个关成功的一个关键；由于由于缓释制制剂的使用及癌痛本身的拮抗，的使用及癌痛本身的拮抗，阿片阿片类产生成生成瘾性可能极小，不要因性可能极小，不要因为使用使用“毒麻毒麻药”产生内疚感；生内疚感；癌痛治癌痛治疗“谢绝”度冷丁。度冷丁。52.总结癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提高顺应性是癌痛治疗成功癌痛综合治疗53.癌痛综合治疗53.谢 谢！54.谢 谢！54.55.55.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析56.后面内容直接删除就行56.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into 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