中心静脉置管护理与拔管窘迫综合征课件

中心静脉置管护理与拔管窘迫综合征中心静脉置管护理与拔管窘迫综合征中心静脉置管护理与拔管窘迫综什么是中心静脉什么是中心静脉2021/11/142什么是中心静脉2021/11/142中心静脉置管的适中心静脉置管的适应症症严重重创伤、休休克克、急急性性循循环衰衰竭竭、急急性性肾功功能能衰衰竭竭等等危危重重病病人人，需需定定期期监测中心静脉中心静脉压者。者。需需长期静脉期静脉营养或养或经静脉抗生素治静脉抗生素治疗者。者。需需经静脉静脉输入高渗溶液或入高渗溶液或强酸酸强碱碱类药物者。物者。体外循体外循环下各种心下各种心脏手手术。估估计手手术中可能出中可能出现血流血流动力学力学变化的大手化的大手术。经静脉放置心静脉放置心脏起搏器者起搏器者。2021/11/143中心静脉置管的适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能禁忌症禁忌症下述情况请慎用1.1.收收缩缩血血压压200mmHg200mmHg2.2.凝血功能障碍凝血功能障碍3.3.上腔静脉梗阻或上腔静脉梗阻或损伤损伤4.4.严严重呼吸困重呼吸困难难、肺气、肺气肿肿或肺尖有肺大泡或肺尖有肺大泡5.5.有气胸、血胸或有气胸、血胸或颈颈部已有血部已有血肿肿6.6.颈颈部手部手术术7.7.穿刺部位有感染穿刺部位有感染8.8.病人躁病人躁动动不配合或无法保持有效体位不配合或无法保持有效体位9.9.极度消瘦或肥胖极度消瘦或肥胖2021/11/144禁忌症下述情况请慎用2021/11/144中心静脉置管分中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为4 4类无无隧隧道道式式nontunnelednontunneled指指导管管直直接接由由锁骨骨下下静静脉脉、颈静静脉脉插插入入上上腔腔静静脉脉并并原原位位固固定定。如如锁骨骨下下静静脉脉置置管。管。2021/11/145中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为中心静脉置管分中心静脉置管分类 隧道式tunneled指导管前端在上腔静脉，后半局部在胸壁皮下潜行。如Hickman导管2021/11/146中心静脉置管分类 隧道式tunneled指导管前端中心静脉置管分中心静脉置管分类 输液港port-cath根本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。2021/11/147中心静脉置管分类 输液港port-cath根本操作中心静脉置管分中心静脉置管分类 经外周静脉置入中心静脉导管PICC多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1-2年，适用于长期中心静脉输液2021/11/148中心静脉置管分类 经外周静脉置入中心静脉导管PICC常用穿刺置管的位置及解剖常用穿刺置管的位置及解剖颈内静脉内静脉锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉2021/11/149常用穿刺置管的位置及解剖颈内静脉锁骨下静脉股静脉2021/1以下以下图展示无隧道式的静脉展示无隧道式的静脉导管管单腔管单腔管单腔管单腔管 双腔管双腔管双腔管双腔管 2021/11/1410以下图展示无隧道式的静脉导管单腔管 双腔静脉双腔静脉导管示意管示意图主主支支侧支支2021/11/1411双腔静脉导管示意图主支侧支2021/11/1411中心静脉置管中心静脉置管护理理2021/11/1412中心静脉置管护理2021/11/1412穿刺期间的护理2021/11/1413穿刺期间的护理2021/11/1413置管步置管步骤2021/11/1414置管步骤2021/11/1414最正确置管深度最正确置管深度经颈内内静静脉脉和和锁骨骨下下静静脉脉中中心心静静脉脉置置管管的的正正确确位位置置可可按按身高身高进展展预测：身高身高100cm 100cm 100cm 置管深度置管深度cmcm=身高身高cmcm/10-2/10-2 2021/11/1415最正确置管深度经颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉置管的正确位置可固定和固定和标示示固固定定完完成成后后要要在在导管管上上标示置管示置管时间和深度和深度每每次次更更换敷敷贴后后注注明明更更换的日期和深度。的日期和深度。2021/11/1416固定和标示固定完成后要在导管上标示置管时间和深度2021/1置管置管时的并的并发症症导管位置异常管位置异常心心脏并并发症症空气栓塞空气栓塞局部出血、血局部出血、血肿。误穿穿动脉脉血栓性静脉炎血栓性静脉炎气胸、液胸、液气胸气胸、液胸、液气胸神神经损伤2021/11/1417置管时的并发症导管位置异常2021/11/1417中心静脉置管的使用及护理中心静脉置管的使用及护理2021/11/1418中心静脉置管的使用及护理2021/11/1418中心静脉置管的留置中心静脉置管的留置时间 原那么上中心静脉导管保存72小时，如需延长使用时间需严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。护理得当时颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.51个月。双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为358 d。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72 h为宜。2021/11/1419中心静脉置管的留置时间 原那么上中心静脉导管保存72小时，如使用注意要点使用注意要点输输液的管理：液的管理：1 1 妥善固定，保持通妥善固定，保持通畅畅，预预防空气栓塞。防空气栓塞。2 2 每每次次使使用用均均应应严严格格遵遵守守无无菌菌原原那那么么，使使用用前前需需回回抽抽保保证导证导管通管通畅畅，合理安排，合理安排输输液液顺顺序。序。3 3 局部刺激性局部刺激性强强的的药药物由中心静脉物由中心静脉输输入入 4 4 尽量防止由中心静脉尽量防止由中心静脉输输入血液制品入血液制品 5 5 血血管管活活性性药药物物应应单单独独通通道道泵泵入入，保保持持通通道道上上其其他他液液体速度根本匀速，防止速度平凡体速度根本匀速，防止速度平凡变动变动等。等。6 6 每日使用每日使用10mg/ml10mg/ml肝素溶液冲洗管道。肝素溶液冲洗管道。2021/11/1420使用注意要点输液的管理：2021/11/1420留置期留置期间的的观察和察和护理理监测监测中心静脉中心静脉压压及及护护理。理。2021/11/1421留置期间的观察和护理监测中心静脉压及护理。2021/11/1留置期留置期间的的观察和察和护理理做好局部皮肤做好局部皮肤护理理 保保持持局局部部的的清清洁枯枯燥燥,穿穿刺刺点点敷敷料料定定期期更更换，并定期消毒。并定期消毒。并并发症症监测脉冲式正脉冲式正压封管，封管液量封管，封管液量约10ml10ml 2021/11/1422留置期间的观察和护理做好局部皮肤护理 2021/11/14导管的固定管的固定2021/11/1423导管的固定2021/11/1423中心静脉置管的撤除中心静脉置管的撤除2021/11/1424中心静脉置管的撤除2021/11/1424拔管指征拔管指征中中心心静静脉脉置置管管原原那那么么上上保保存存7272小小时时，如如需需延延长长使使用用时时间间需需严严密密观观察，保察，保证导证导管通管通畅畅、固定及无菌。、固定及无菌。拔拔管管指指征征的的评评估估每每日日由由主主管管医医师师进进展展，如如无无继继续续留留置置深深静静脉脉导导管的指征，管的指征，应应立即拔除立即拔除导导管管导导管穿刺点出管穿刺点出现现硬硬结结、红肿红肿、脓脓性分泌物且伴有性分泌物且伴有发热发热患者出患者出现现高高热热或寒或寒战战高高热热表表现现出出现现并并发发症症时时导导管阻塞管阻塞时时2021/11/1425拔管指征中心静脉置管原那么上保存72小时，如需延长使用时间需拔管流程拔管流程必必须在在有有监护及及备齐抢救救药械械情情况况下下拔拔出出中中心心静静脉脉导管。管。拔出拔出导管管应遵守手遵守手卫生及无菌操作原那么。生及无菌操作原那么。拔管体位：患者取拔管体位：患者取10301030头低脚高位。低脚高位。指指导患患者者屏屏气气，在在屏屏气气时轻柔柔拔拔出出中中心心静静脉脉置置管管，拔拔出出遇遇阻阻力力时切切不不可可强行行拔拔出出中中心心静静脉脉置置管管，应立立即即进展影像学展影像学检查，并，并寻求求专科支援。科支援。中中心心静静脉脉拔拔出出后后应并并立立即即按按压穿穿刺刺点点，并并检查导管管完完整整性性，如如有有缺缺失失应立立即即行行影影像像学学检查，并并需需求求专科科支支援。援。2021/11/1426拔管流程必须在有监护及备齐抢救药械情况下拔出中心静脉导管。2拔管流程拔管流程拔拔出出导导管管后后用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖穿穿刺刺点点并并按按压压5min5min以以上上 凝凝血血功功能正常能正常，如有凝血功能障碍，如有凝血功能障碍，应应延延长长按按压时间压时间。拔出拔出导导管后管后应应平卧至少平卧至少30min30min。如如发发生生拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征时时，应应首首先先保保证证患患者者呼呼吸吸循循环环稳稳定定，可可进进展展吸吸氧氧、气气管管插插管管呼呼吸吸机机支支持持等等治治疗疗，然然后后寻寻找找病病因因 血血栓栓、气气栓栓、神神经经反反射射等等，并并针针对对病病因因进进展展抢抢救救 溶溶栓栓、体位排气、治体位排气、治疗疗迷走反射等迷走反射等。拔出后不拔出后不应应立即立即进进展展剧剧烈活烈活动动、深大呼吸、深大呼吸、剧剧烈咳嗽烈咳嗽2021/11/1427拔管流程拔出导管后用无菌纱布覆盖穿刺点并按压5min以上凝中心静脉中心静脉导管拔管窘迫管拔管窘迫综合征合征2021/11/1428中心静脉导管拔管窘迫综合征2021/11/1428拔管窘迫拔管窘迫综合征合征定定义：中中心心静静脉脉拔拔管管后后发生生高高血血压、心心动过速速等等并并发症症的的临床床过程程称称为中中心心静静脉脉导管管拔拔管管窘窘迫迫综合合征征 CVC CVC removal removal distress distress syndromesyndrome，亦亦称称中中心心静静脉脉导管管拔管意外拔管意外综合征合征2021/11/1429拔管窘迫综合征定义：中心静脉拔管后发生高血压、心动过速等并拔管窘迫拔管窘迫综综合征的常合征的常见临见临床表床表现现 CVC拔管窘迫综合征常见的临床表现有：高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红，局部患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫，有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克病症，甚至导致死亡。2021/11/1430拔管窘迫综合征的常见临床表现 CVC拔管窘迫综合征常CVCCVC拔管窘迫拔管窘迫综综合征的原因分析合征的原因分析CVC拔管窘迫综拔管窘迫综合征的原因合征的原因空气栓塞或血栓空气栓塞或血栓神经刺激神经刺激其他其他2021/11/1431CVC拔管窘迫综合征的原因分析CVC拔管窘迫综空气栓塞或血栓 CVC拔管窘迫综合征多为突发，且发生时患者情况较为危急，临床上以抢救患者生命为先，在暂时平稳生命体征后进展CT、MRI等影像学检查。根据实验室及影像学检查结果，空气栓塞是引起CVC拔管窘迫综合征最常见的原因。2021/11/1432 CVC拔管窘迫综合征多为突发，且发生时患者情况较为 拔拔管管时机机械械刺刺激激导致致迷迷走走张力力增增加加，出出现血血压下降心率减慢甚至休克下降心率减慢甚至休克压迫止血用力迫止血用力过大大压迫迫颈动脉脉窦2021/11/1433 拔管时机械刺激导致迷走张力增加，出现血压下降心率减慢 也有研究者指出心搏骤停多发生于心脏构造异常者，冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常等可导致快速心律失常及自主神经系统不稳定。2021/11/1434 也有研究者指出心搏骤停多发生于心脏构造异常者，冠心空气栓塞和血栓形成的高危因素分析空气栓塞和血栓形成的高危因素分析空气栓塞和血栓形空气栓塞和血栓形成的高危因素分析成的高危因素分析空气栓塞的诱因血栓形成的诱因（糖尿病、高血压）胸腔负压增大体位的影响纤维蛋白鞘形成开放性隧道非密闭性敷料的使用空气栓塞和血栓形空气栓塞和血栓形成的高危因素分析成的高危因素分析空气栓塞的诱因空气栓塞的诱因血栓形成的诱因血栓形成的诱因（糖尿病、高血压）（糖尿病、高血压）胸腔负压增大胸腔负压增大体位的影响体位的影响纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成开放性隧道开放性隧道非密闭性敷料非密闭性敷料的使用的使用2021/11/1435空气栓塞和血栓形成的高危因素分析空气栓 当当胸胸腔腔内内压压力力变变得得比比大大气气压压力力低低时时可可引引起起空空气气通通过过一一个个开开放放口口进进入入全全身身静静脉脉循循环环，从从而而导导致静脉栓塞。致静脉栓塞。2021/11/1436 当胸腔内压力变得比大气压力低时可引起空气通过一个开放 当当患患者者吸吸气气或或者者取取站站立立体体位位时时，中中心心静静脉脉压压降降低低 ，更更容容易易使使空空气气进进入入血血液液系系统统，发发生生空空气气栓栓塞塞。研研究究者者报报告告，在在颈颈内内静静脉脉导导管管拔拔管管后后致致脑脑空空气气栓栓塞塞患患者者中中，拔拔管管时时在在头头部部稍稍高高、压压迫迫部部位位较较低低或或患患者者直直立立体体位位的的情情况况下下，气气体体可可逆逆行行上上升升进进入入脑脑部部，引引起起脑脑部部的空气栓塞，出的空气栓塞，出现脑现脑梗死。梗死。2021/11/1437 当患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低，血栓血栓血栓血栓纤维蛋白套纤维蛋白套纤维蛋白套纤维蛋白套2021/11/1438血栓纤维蛋白套2021/11/1438 使使用用非非密密闭闭性性敷敷料料时时，去去除除导导管管后后几几小小时时内内就就发发生生了了空空气气栓栓塞塞，分分析析可可能能与与患患者者拔拔管管后后深深呼呼吸吸有有关关。非非密密闭闭性性敷敷料料是是否否确确实实会会导导致致空空气气由由开开放放的的静静脉脉窦窦道道进进入入血血液液系系统统，使使用用密密闭闭式式敷敷料料是是否否能能减减少少拔拔管管窘窘迫迫综综合征的合征的发发生生值值得得进进一步探一步探讨讨。2021/11/1439 使用非密闭性敷料时，去除导管后几小时内就发生了空气5 5 血栓形成血栓形成CVCCVC中的血栓可能是因中的血栓可能是因为血液在血液在导管内停留管内停留时间过长封管技封管技术不不严格格存在存在发生血栓的高危疾病生血栓的高危疾病拔管拔管时血栓容易脱落血栓容易脱落导致栓塞致栓塞2021/11/14405 血栓形成CVC中的血栓可能是因为血液在导管内停留时间过长 治治疗疗措施措施 当患者发生CVC拔管窘迫综合征时，应以抢救生命为先。根本的3步：平卧、吸氧、监测生命体征。然后应注意保证患者呼吸道通畅，给予患者呼吸支持，包括开放气道、简易呼吸机、气管插管等。如果是血栓引起的拔管窘迫综合征，给予溶栓治疗；假设是空气栓塞，那么应立即以密闭敷料堵塞空气进入点，让患者屏住呼吸，防止空气进一步进入。2021/11/1441 治疗措施 当患者发生CVC拔管窘迫综合征时，应CVCCVC拔管窘迫拔管窘迫综综合征的合征的预预防建防建议议拔管拔管时时患者采取仰卧位或患者采取仰卧位或头头低脚高位低脚高位指指导导患者屏气患者屏气拔管拔管时动时动作作轻轻柔、匀速柔、匀速按按压压方法正确方法正确采用无菌密采用无菌密闭闭式敷料覆盖式敷料覆盖24h24h拔拔管管后后患患者者应应卧卧床床休休息息30min30min，以以保保持持稳稳定定的的中中心心静静脉脉压压和胸腔和胸腔压压力力对对患者患者进进展相关知展相关知识识宣教宣教2021/11/1442CVC拔管窘迫综合征的预防建议拔管时患者采取仰卧位或头低脚 CVC拔管窘迫综合征很早就有报道，最近几年其发生率有所增加，但仅是对个别案例进展了报告和分析，对CVC拔管窘迫综合征的病因、病理生理、危险因素等尚缺乏深入研究。因此，对于CVC拔管操作，需要在大量研究和实践的根底上，制订切实可行的操作指南，预防CVC拔管窘迫综合征的发生，保障患者平安。小小 结结2021/11/1443 CVC拔管窘迫综合征很早就有报道，最近几年其发生率谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语